6 курс / Анестезиология и реаниматология / Obschaya_anesteziologia_Schegolev
.pdf
|
|
|
|
|
Приложения |
301 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 1.10 |
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
Шкала оценки риска послеоперационных |
|
|||||
|
|
дыхательных осложнений |
|
|
|
||
|
|
|
(продолжение) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Послеоперационная дыхательная |
|
|
|
|
||
Степень |
недостаточность (необходимость |
Послеоперационная пневмония |
|
|
|||
продленной ИВЛ более 48 ч, |
|
|
|||||
риска |
|
|
|
|
|||
реинтубация) |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
риск в баллах |
|
вероятность, % |
риск в баллах |
вероятность, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
0–10 |
|
0,5 |
0–15 |
0,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
11–19 |
|
2,2 |
16–25 |
1,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
20–27 |
|
5,0 |
26–40 |
4,0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
28–40 |
|
11,6 |
40–50 |
9,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
V |
>40 |
|
30,5 |
>50 |
15,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
302 Общая анестезиология
К ГЛАВЕ 3
Приложение 3.1
Классификация местной анестезии
1.1.Терминальная
1.2.Инфильтрационная
1.3.Внутривенная
1.4.Регионарная
1.4.1.Проводниковая
1.4.2.Плексусная
1.4.3.Футлярная
1.4.4.Блокада поперечного пространства живота
1.4.5.Паравертебральная
1.4.6.Нейроаксиальная
1.4.6.1.Эпидуральная (в том числе каудальная)
1.4.6.2.Субарахноидальная (спинальная)
1.5.Блокада поперечного сечения
1.6.Внутрикостная
1.7.Интраартикулярная
1.8.Ретроплевральная
1.9.Внутриполостная
1.10.Комбинированная
Регионарная анестезия является разделом местной анестезии и достигается введением анестетиков в область крупных нервных стволов, сплетений или корешков спинного мозга, что позволяет добиться снижения болевой чувствительности в топографической области, соответствующей зоне иннервации блокируемого нервного ствола или сплетения.
Понятие нейроаксиальной анестезии (НАА) происходит от слов «нерв» и «ось». Анестетики вводятся в районе оси человека, то есть позвоночника. При НАА анестетики можно вводить перед твердой мозговой оболочкой (ТМО) и за нее: эпидуральная анестезия (ЭА) и спинальная анестезия (СА) соответственно, а также в область хвоста позвоночника (каудальная анестезия) через сакральное отверстие.
В клинической практике часто используется термин «блокада». Под этим термином подразумевается выключение проводимости в конкретном нерве или сплетении нервов. «Блокада» — более узкий термин, чем «анестезия», которая охватывает все компоненты, начиная с премедикации, в то время как блокада сама является лишь частью анестезии.
|
|
|
|
|
|
Приложение 3.2 |
|
|
|
|
Характеристика анестетического профиля местных анестетиков |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало |
|
Продолжительность |
Относительная токсич- |
|
|
|
Субстанция |
pKa |
Мощность |
действия, % связывания |
ность (амиды в отношении |
Примечания |
|
|
|
действия |
|
|
||||||
|
|
|
с белками |
к лидокаину) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Амино-эфиры |
|
|
|
|
Кокаин |
8,5 |
|
Средняя (++) |
Средняя |
Очень высокая |
Вазоконстрикция, высокая |
|
|
|
|
|
|
|
|
токсичность и опасность |
|
|
|
|
|
|
|
|
привыкания |
|
|
Прокаин |
8,9 |
Медленное |
Низкая (+) |
Короткая (6) |
Очень низкая |
|
|
|
Хлоропрокаин |
8,7 |
Быстрое |
Низкая (+) |
Короткая |
Очень низкая |
|
|
|
Тетракаин |
8,5 |
Медленное |
Высокая |
Длительная (76) |
Очень высокая |
|
|
|
|
|
|
(++++) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Амино-амиды |
|
|
|
|
Лидокаин |
7,8 |
Быстрое |
Средняя (++) |
Средняя (65) |
1 |
Все виды анестезии (не реко- |
|
|
|
|
|
|
|
|
мендован для СА) |
|
|
Прилокаин |
7,9 |
Быстрое |
Средняя (++) |
Средняя (55) |
0,5 |
Низкая токсичность. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Опасность метгемоглобинемии |
|
|
Мепивакаин |
7,6 |
Быстрое |
Средняя (++) |
Средняя (77) |
1 |
Все виды анестезии |
|
|
Этидокаин |
7,7 |
Быстрое |
Высокая |
Длительная (94) |
2 |
Более быстрое начало дей- |
|
|
|
|
|
(++++) |
|
|
ствия, чем бупивакаин |
|
|
Бупивакаин |
8,16 |
Медленное |
Высокая |
Длительная (95) |
4 |
Самая высокая токсичность |
|
|
|
|
|
(++++) |
|
|
|
|
|
Ропивакаин |
8,07 |
Медленное |
Высокая |
Длительная (92-94) |
3–4 |
Низкая кардиотоксичность |
|
Приложения |
|
|
|
(++++) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левобупива- |
8,09 |
Медленное |
Высокая |
Длительная (95-97) |
3-4 (< Бупивакаин) |
Низкая кардиотоксичность |
|
|
каин |
|
|
(++++) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
303
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3.3 |
||
|
Дозирование основных местных анестетиков при регионарной анестезии |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Лидокаин |
Ропивакаин |
Бупивакаин |
Левобупивакаин |
Артикаин |
|||||||||
Применение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
конц. |
доза, мг |
конц. |
|
доза, мг |
конц. |
|
доза, мг |
конц. |
|
доза, мг |
конц. |
|
доза, мг |
|
|
|
мг/мл |
мг/мл |
|
мг/мл |
|
мг/мл |
|
мг/мл |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инфильтрационная |
|
10–20 |
100–200 |
2 |
|
2–200 |
2,5 |
|
25–150 |
1,25–2,5 |
|
25–150 |
5 |
|
100–300 |
анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Проводниковая |
|
10 |
300–400 |
5–7,5 |
|
225 |
5–10 |
|
50–150 |
2,5–10 |
|
50–150 |
10–20 |
|
100–300 |
анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эпидуральная ане- |
|
10 |
250–300 |
7,5 |
|
150–200 |
5–7,5 |
|
50–150 |
2,5–10 |
|
50–150 |
10–20 |
|
100–300 |
стезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спинальная (суб- |
|
10–20 |
80* |
5 |
|
15–20 |
5 |
|
15–20 |
5–7,5 |
|
15 |
Не разрешен |
||
арахноидальная) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
анестезия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимальная разо- |
|
не более 5 мг/кг |
225 мг |
150 мг |
150 мг |
не более 5–6 мг/кг |
|||||||||
вая дозировка для |
|
при максимальной |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
при максимальной |
|||
взрослых и под- |
|
дозе 300 мг (400 мг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дозе 400 мг |
|
||
ростков в возрасте |
|
для проводниковой |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12–18 лет |
|
анестезии**) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Максимальная до- |
|
2000 |
|
|
800 |
|
400 |
400 |
|
– |
|
||||
зировка в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Смотри инструкцию к препарату: ряд производителей не разрешает введение препарата в субарахноидальное пространство.
**Смотри инструкцию к препарату ряд производителей ограничивает или увеличивает максимальную разрешенную дозировку.
анестезиология Общая 304
Приложения 305
Приложение 3.4
Рекомендованные дозы для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с высоким риском, которым предстоит
регионарная анестезия
Действующее вещество |
|
Максимальная профилактическая доза в день |
|
|
|
Нефракционированный гепарин |
Heparin 3 ×5000 IU ед. |
|
|
|
|
Цертопарин |
1 |
×3000 anti-Xa ед. подкожно |
|
|
|
Далтепарин |
1 |
×5000 anti-Xa ед. подкожно |
|
|
|
Эноксапарин |
1 |
×40 мг подкожно |
|
|
|
Надропарин |
2850 anti-Xa U ед. (0,3 мл) или с поправкой на мас- |
|
|
су, максимум 5700 anti-Xa ед. подкожно (0,6 мл) |
|
|
|
|
Ревипарин |
1 |
×1 750 anti-Xa ед. подкожно |
|
|
|
Тинзапарин |
1 |
×4500 anti-Xa ед. подкожно |
|
|
|
Фондапаринукс |
1 |
×2,5 мг подкожно |
|
|
|
Данапароид |
2 |
×750 ед. подкожно |
|
|
|
Дезирудин |
2 |
×15 мг подкожно |
|
|
|
Ривароксабан |
1 |
×10 мг внутрь |
|
|
|
Апиксабан |
2 |
×2,5 мг внутрь |
|
|
|
Дабигатран |
1 |
×220 мг (первая доза 110 мг) |
|
|
|
|
1 |
×150 мг внутрь у пожилых пациентов >75 лет |
|
(первая доза 75 мг) |
|
306 Общая анестезиология
Приложение 3.5
Рекомендуемые интервалы времени до и после нейроаксиальной пункции и катетеризации или удаления катетера
|
Время до пункции / |
Время после пункции / |
Лабораторный |
|
Препарат |
катетеризации или |
катетеризации или |
||
тест |
||||
|
удаления катетера |
удаления катетера |
||
|
|
|||
|
|
|
|
|
Нефракционирован- |
4–6 ч |
1 ч |
Тромбоциты |
|
ный гепарин (для |
|
|
при лечении бо- |
|
профилактики, |
|
|
лее чем 5 дней |
|
< 15 000 ЕД в день) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нефракционирован- |
Внутривенно 4–6 ч |
1 ч |
АЧТВ, АВС, |
|
ный гепарин |
|
|
тромбоциты |
|
Подкожно 8–12 ч |
1 ч |
|||
(для терапии) |
|
|||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Низкомолекулярный |
12 ч |
4 ч |
Тромбоциты |
|
гепарин (для про- |
|
|
при лечении бо- |
|
филактики) |
|
|
лее чем 5 дней |
|
|
|
|
|
|
Низкомолекуляр- |
24 ч |
4 ч |
Тромбоциты |
|
ный гепарин (для |
|
|
при лечении бо- |
|
терапии) |
|
|
лее чем 5 дней |
|
|
|
|
|
|
Фондапаринукс |
18 ч (по инструк- |
6–12 ч |
Аnti-Xa |
|
(для профилактики, |
ции), |
|
|
|
2,5 мг в день) |
по мнению экспер- |
|
|
|
|
тов: 36–42 ч |
|
|
|
Ривароксабан (для |
22–26 ч |
4–6 ч |
Протромбино- |
|
профилактики, 10 мг |
|
|
вое время |
|
в день) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Апиксабан (для про- |
26–30 ч |
4–6 ч |
|
|
филактики, 2,5 мг |
|
|
|
|
в день) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дабигатран (для |
Противопоказан по |
6 ч |
|
|
профилактики, |
заявлению произ- |
|
|
|
150–220 мг) |
водителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
Кумарины |
МНО < 1,4 |
После удаления |
МНО |
|
|
|
катетера |
|
|
|
|
|
|
|
Гирудин (лепирудин, |
8–10 ч |
2–4 ч |
АЧТВ, ЭВС |
|
дезирудин) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аргатробан |
4 ч |
2 ч |
АЧТВ, ЭВС, АВС |
|
|
|
|
|
|
Ацетилсалициловая |
Нисколько |
Нисколько |
|
|
кислота |
|
|
|
|
|
|
|
Приложения |
307 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание прил. 3.5 |
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Время до пункции / |
Время после пункции / |
Лабораторный |
|
|
|
|
Препарат |
катетеризации или |
катетеризации или |
|
|
|
||
|
тест |
|
|
|
|||
|
удаления катетера |
удаления катетера |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Клопидогрел |
7 дней |
После удаления |
|
|
|
|
|
|
|
катетера |
|
|
|
|
|
Тиклопидин |
10 дней |
После удаления |
|
|
|
|
|
|
|
катетера |
|
|
|
|
|
Празугрель |
7–10 дней |
6 ч после удаления |
|
|
|
|
|
|
|
катетера |
|
|
|
|
|
Тикагрелог |
5 дней |
6 ч после удаления |
|
|
|
|
|
|
|
катетера |
|
|
|
|
|
Цилостазол |
42 ч |
5 ч после удаления |
|
|
|
|
|
|
|
катетера |
|
|
|
|
|
Нестероидные |
Нисколько |
Нисколько |
|
|
|
|
|
противовоспалитель- |
|
|
|
|
|
|
|
ные препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечания: АВС — активированное время свертывания крови; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; МНО — международное нормализованное отношение, ЭВС — экариновое время свертывания.
308 Общая анестезиология
Приложение 3.6
Анатомо-топографические ориентиры сегментарной иннервации
Ориентир |
Уровень |
|
|
Остистый отросток VII шейного позвонка |
СVII |
Соединение тела и рукоятки грудины |
ТhII |
Сосок молочной железы |
ТhIV |
Линия, соединяющая нижние углы лопаток |
ТhVII–ТhVIII |
Мечевидный отросток |
ТhV–ТhVI |
Пупок |
ThХ |
|
|
Линия подвзошно-паховой связки |
ТhХII–LI |
|
|
Линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости |
LIV–LV |
Лонное сочленение |
LI |
|
|
Приложение 3.7
Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства
Уровень пункции |
Область оперативного вмешательства |
|
|
ТhII–ТhIV |
Грудная клетка (сердце, легкие) |
|
|
ТhV–ТhVIII |
Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, под- |
|
желудочная железа |
|
|
ТhVIII–ТhX |
Тощая и подвздошная кишка |
|
|
ТhIX–ТhX |
Слепая и восходящий отдел толстой кишки |
ТhX–ТhXII |
Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка |
|
|
ТhXI–LI |
Матка, почки, мочеточники |
LII–LV |
Прямая кишка, промежность |
|
|
LIII–LIV |
Предстательная железа, мочевой пузырь |
LII–LV |
Нижние конечности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложения |
309 |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3.8 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Критерии оценки |
|
|
Спинальная анестезия |
|
Эпидуральная анестезия |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Точка пункции |
|
|
Люмбально |
|
|
|
Цервикально, торакально, |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
каудально, люмбально |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Техника пункции |
|
Проще |
|
|
|
Сложнее |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Точка инъекции |
|
|
Субарахноидальное про- |
|
Эпидуральное пространство |
|
|
||||||||
|
|
|
|
странство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дозировка МА |
|
|
Низкая |
|
|
|
Высокая |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Начало действия |
|
Быстро |
|
|
|
Отсрочено |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Длительность действия |
|
Сравнительно меньше |
|
Долго |
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Распространение МА |
|
Легко управляемо (гипо-, |
|
Плохо управляемо |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
гипер- и изобарические |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
растворы МА) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артериальная гипотензия |
|
Чаще |
|
|
|
Реже |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Качество анестезии |
|
Высокое |
|
|
|
Возможна мозаичность |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Двигательная блокада |
|
Хорошая |
|
|
|
Менее выражена |
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Системная токсическая |
|
Нет |
|
|
|
Возможна |
|
|
|
|
|||||
реакция на МА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Головные боли после |
|
Возможны |
|
|
|
Отсутствуют |
|
|
|||||||
пункции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пролонгирование обез- |
|
Нет |
|
|
|
Возможно |
|
|
|
|
|||||
боливания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3.9 |
|
||||
Дозировки местных анестетиков для эпидуральной анестезии |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Местный |
|
Концентра- |
|
|
|
Общая |
|
|
Начало |
|
Продолжитель- |
|
|
||
|
|
Объем, мл |
|
|
действия, |
|
ность действия, |
|
|
||||||
анестетик |
|
ция, % |
|
|
|
доза, мг |
|
|
мин |
|
мин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левобупива- |
|
0,125–1 |
|
15–30 |
|
150 |
|
|
12–16 |
|
240±60 |
|
|
|
|
каин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бупивакаин |
|
0,25–0,75 |
|
15–30 |
|
150 |
|
|
18–30 |
|
200+80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ропивакаин |
|
0,2–1,0 |
|
15–25 |
|
250 |
|
|
10–20 |
|
180±120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лидокаин |
|
1–2 |
|
15–30 |
|
200–300 |
|
|
10–30 |
|
100±40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Артикаин |
|
1–2 |
|
15–30 |
|
150–300 |
|
|
5–15 |
|
120±50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение 3.10
Схема интенсивной терапии расстройств гемодинамики при НАА
Здоровые пациенты
Снижение АД ≤ 30% |
Снижение АД ≥ 30% |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС ≤ 70 уд/мин эфе- |
||
Болюс жидкости 500– |
дрин 5–10 мг в/в. При |
|||
1000 мл. Рассмотреть |
необходимости по- |
|||
вазопрессоры (эфед- |
вторить через 2–3 мин. |
|||
Болюс жидкости |
||||
рин, фенилэфрин), |
||||
500–1000 мл. Рас- |
||||
рассмотреть положение |
||||
смотреть положение |
||||
Тренделенбурга |
||||
Тренделенбурга |
||||
|
|
|||
Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, патологией ЦНС
Снижение АД ≤ 30% |
Снижение АД ≥ 30% |
||
|
|
Появление симптомов |
|
|
|
||
|
|
(тошнота, рвота, боль в |
|
|
|
груди и др.) |
|
ЧСС ≥ 80 уд/мин |
|||
|
|||
Фенилэфрин 50–100 мкг |
|
||
в/в. При необходимости |
|
||
повторить через 2–3 мин. |
|
||
Болюс жидкости 500– |
|
||
1000 мл. Рассмотреть по- |
|
||
ложение Тренделенбурга |
|
||
анестезиология Общая 310