4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

нов больших размеров. Следует уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при хирургическом лечении больных генитальным эндометриозом.

Таким образом, представленные данные убеждают, что в настоящее время мини-лапаротомия представляет серьезную альтернативу оперативной лапароскопии, в сравнении с которой имеет как свои преимущества, так и определенные недостатки. Вместе с тем, разумный подход к выбору метода хирургического вмешательства обеспечивает максимально благоприятное течение послеоперационного периода.

319

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ций (как известно, в профилактике указанных осложнений физиотерапии принадлежит ведущее значение); в-третьих, своевременное, патогенетически обосно-

ванное физиолечение пациенток с генитальным эндометриозом в комплексе с другими методами реабилитации предупреждает развитие рецидивов заболевания.

В связи с этим, следует согласиться с мнением Б. И.

Железнова и А.Н. Стрижаковсг, что основным принципом восстановительного лечения больных эндометрио-зом является последовательное проведение корригирующих, патогенетически обоснованных воздействий, объединенных в определенную систему, которая предусматривает использование современных физических факторов, отличающихся многообразным и полисистемным влиянием на организм.

В восстановительном лечении больных генитальным эндометриозом выделяют три этапа . Первый этап подготовительный или дооперационный осуществляется в амбулаторных условиях. Цель первого этапа заключается в профилактике локальных послеоперационных осложнений. Второй этап - основной. При проведении второго этапа лечение начинают в стационаре на 7-10 сутки после операции и продолжают в условиях поликлиники или санатория-профилактория. Цель второго этапа - уменьшение сопутствующих эндометриозу структурных изменений в малом тазу, а также вторичной невралгии тазовых нервов и других источников боли. Третий этап - заключительный, задача его состоит в устранении эндокринных расстройств. Для решения этой задачи физическое лечение дифференцируют в соответствии с локализацией эндометриоза, которая в значительной мере детерминирована характером нарушений в

321

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка . Представленная выше система послеоперационной

реабилитации больных генитальным эндометриозом основана на применении электрофореза иода и цинка, ультразвука в импульсном режиме (дефиброзирующее действие), гальванизации шейно-лицевой области, эндоназальной гальванизации и электростимуляции шейки матки. На первом этапе тип физического воздействия определяется выраженностью спаечного процесса в малом тазу: при незначительных изменениях проводят сочетанный электрофорез иода и цинка, при обширном спаечном процессе в прямокишечно-маточном углублении и области придатков матки с вовлечением соседних органов рекомендуется применение ультразвука в импульсном режиме в комплексе с сочетанным электрофорезом иода и цинка (потенцирование фибролитического эффекта, профилактика стимуляции эстрогенной активности яичников). И в том и в другом случае электрофорез проводят импульсными токами - синусоидальными модулированными или флюктуирующим в монополярном режиме. Второй этап также включает применение сочетанного электрофореза иода и цинка в виде трех курсов; при необходимости (отсутствие адекватного положительного эффекта) третий курс указанных процедур дополняют ультразвуком в импульсном режиме излучения. И, наконец, заключительный этап осуществляют дифференцированно: при локализации эндометриоза в ретроцервикальной области показана гальванизация, первоначально шейно-лицевой области, а через 2- 3 мес - эндоназальная. Для послеоперационной реабилитации больных эндометриозом яичников рекомендуется эндоназальная гальванизация с последующей электростимуляцией шейки матки монополярными импульсами прямоугольной формы (три курса), а при локали-

322

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Таблица9.1

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОМ ЭТАПЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ9

зации гетеротопий в теле матки - гальванизация шейнолицевой области + электростимуляция шейки матки7'8'9

(табл. 9.1).

Анализ данных литературы последних лет, а также опыт собственных наблюдений диктует необходимость пересмотра ряда позиций в послеоперационной реабилитации больных генитальным эндометриозом и, в связи с этим, определенной коррекции системы физиоте-

323

А.Н. Стрижаков иAM. Давыдов

рапевтических мероприятий. Суть которой сводится к следующему:

1)второй этап восстановительного лечения пациенток, оперированных по поводу эндометриоза, следует начинать в первые 6-12 часов после хирургического вмешательства, так как по нашим данным, основанным на результатах динамической лапароскопии и сведениям литературы , именно в эти сроки начинают формироваться фиброзно-спаечные изменения в малом тазу;

2)комплекс лечебных мероприятий целесообразно дополнить высокоэффективными методиками, предусматривающими возможность внугривлагалищного воздействия; к последним необходимо отнести низкоинтенсивное лазерное излучение, импульсное электростатическое поле низкой частоты, токи надтональной частоты, переменное магнитное поле.

Низкоинтенсивное лазерное излучение

Биологический эффект низкоинтенсивного лазерного излучения (гелий-неоновый и инфракрасный свет) обеспечивает широкий спектр фотохимических и фотофизических изменений, обуславливающих интенсификацию структурно-метаболических процессов, не связанных с нарушением целостности зон облучения3. Воздействие когерентного излучения с длиной волны 0.63 мкм на биоткань вызывает различные реакции организма, а именно:

1)увеличение концентрации щелочной фосфатазы в сыворотке крови;

2)повышение содержания иммуноглобулинов G, Т- лимфоцитов, а также фагоцитарной активности лей-

324

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

коцитов;

3)снижение фактора, ингибирующего миграцию макрофагов;

4)усиление микроциркуляции и фибринолитической активности крови;

5)увеличение митотического индекса и потенциала действия нерва;

6)нормализация повышенной сосудистой сопротивляемости.

Основными моментами в сложном механизме действия лазерного излучения на биологические структуры являются восприятие световых лучей фоторецепторами, трансформация их молекулярной композиции и изменение их физико-химического состояния. В дальнейшем происходит активизация биохимических реакций с инициацией в ферментах активных и аллостерических центров и ростом их количества. Подтверждением этому служит большое число публикаций о росте ферментативной активности после лазерной терапии4.

Действие когерентного света на биоткань осуществляется посредством специфических энзимов - фоторецепторов. Схематически первичный ответ биологических систем на лазерное воздействие выглядит следующим образом: возбужденная светом хромофорная группа фоторецепторов передает энергию электронного возбуждения связанному с ней белку, а если последний закреплен на мембране, то и мембране в целом. В результате указанных процессов тепло, возникающее при безизлучательных переходах может вызвать локальный нагрев фоторецепторов, способствующий его переориентации. При этом фоторецептор проходит ряд промежуточных релаксационных состояний, обеспечивающих как динамические, так и статические конформационные преобразования белка и, соответственно, мембраны, с кото-

325

А.Н. Стрижаков и AM. Давыдов

,Противовоспалительноедействие

Реактивация И СОД и каталазы

Болеутоляющеедействие

Рис. 9.1. Биологическое действие когенерентного излучения

(Рд - простагландины, СОД - супероксидцисмутаза, ПОЛ - перекисное окисление липидов, ИМ - иммунный)

326

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

рой фоторецептор связан, что, в свою очередь, приводит к изменению мембранного потенциала и чувствительности мембраны к действию биологически активных веществ .

Широкий спектр биохимических и физиологических реакций, наблюдаемых в организме в ответ на воздействие низкоинтенсивного лазера (рис. 9.1) свидетельствует о перспективности его использования в различных областях медицины. Анализ результатов собственных наблюдений показал, что применение инфракрасного когерентного света в раннем послеоперационном периоде у больных генитальным эндометриозом (эндометриоз яичников и тела матки [миометрэктомия], ретроцервикальный эндометриоз) способствует уменьшению болевого синдрома, улучшает кровообращение в артериях, питающих матку и яичники (по данным трансвагинальной ультразвуковой допплерометрии) и, самое главное, предотвращает формирование спаечного процесса в малом тазу. При повторной лапароскопии, проведенной с целью уточнения клинической ситуации у части больных эндометриозом яичников, которым во время предшествующей операции был произведен сальпингоовариолизис, а в послеоперационном периоде в качестве реабилитационного лечения внутривлагалищное низкоинтенсивное лазерное воздействие, во всех наблюдениях не обнаружено каких-либо признаков спаечного процесса.

***

Мы придерживаемся точки зрения, согласно которой низкоинтенсивный лазер является методом выбора при проведении реабилитационных мероприятий на втором (основном) этапе физического лечения больных

327

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

генитальным эндометриозом. Вместе с тем, не следует принижать достоинства и других высокоэффективных методик - импульсного электростатического поля низкой частоты, токов надтональной частоты (ультратонотерапия), переменного и постоянного магнитного поля.

Исследованиями В.М. Стругацкого и соавт.10 установлено, что применение импульсного электростатичес-

кого поля низкой частоты у гинекологических больных приводит к уменьшению локальной болезненности в малом тазу по ходу сосудов и нервных стволов, а также коррекции гормонально-зависимых нарушений. Несмотря на то, что основные клинические эффекты импульсного электростатического поля - дефиброзирующий и анальгезирующий - выражены несколько слабее, чем при лечении традиционными физическими факторами с аналогичным по направленности действием, данный метод обладает существенным преимуществом, а именно - способностью регулировать эстроген-прогестероно- вое соотношение. Благодаря этой способности, импульсное электростатическое поле низкой частоты может быть использовано для терапии больных с гиперэстрогенией и/или сопутствующими гормонально-зависимы- ми образованиями внутренних половых органов, т.е., когда применение тегоюобразующих или теплопередающих факторов исключено или ограничено.

Ультратонотерапия - метод электротерапии, при котором на тело пациента воздействуют переменным током надтональной частоты (22 кГц) высокого напряжения (3-5 кВ). Токи ультратональной частоты оказывают на биоткань мягкое действие, не вызывая неприятных ощущений. Под влиянием ультратонотерапии наблюдается улучшение локального крово- и лимфообращения, активизация обменных процессов, купирование болевого синдрома. Данный метод представляет один из

328