4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

янном давлении в фазу систолы указывает на необратимость нарушений периферической гемодинамики, что позволяет внести существенные коррективы в тактику лечения больных внутренним эндометриозом II-III степени распространения или узловой формой аденомиоза.

4.5.Особенностиморфологическогостроения эндометрияияичниковубольныхвнутренним эндометриозомтеламатки

В настоящем разделе представлены результаты морфологического исследования эндометрия и яичников у больных внутренним эндометриозом тела матки, в том числе, в зависимости от степени распространения патологического процесса.

При гистологическом изучении эндометрия неизмененная слизистая диагностирована у 68.6% больных внутренним эндометриозом тела матки, в том числе неполноценная фаза секреции (7.8%) и атрофия эндометрия (5.9%). Патологические процессы в эндометриы выявлены лишь у 31.4% пациентки, среди которых преобладали железистая или железисто-кистозная гиперплазия в сочетании с полипами эндометрия (56.2%), а также железистые полипы эндометрия на фоне неизмененной слизистой тела матки (25.0%). Аденоматозная гиперплазия эндометрия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы обнаружены в 18.7% наблюдениях. Сведения о морфологическом состоянии эндометрия у больных внутренним эндометриозом тела матки представлены в таблице 4.7.

Результаты, представленные в таблице 4.7 свидетельствуют, что лишь в 31.37% случаев внутреннему эндометриозу тела матки сопутствуют патологические процессы в эндометрии. И, напротив, в ходе морфологичес-

111

_________ А.Н. СтрижаковиА.И. Давыдов _______________

Таблица 4.7

СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ

кого исследования яичников различные патологические изменения обнаружены у 72.7% больных данного контингента (табл. 4.8).

Согласно данным, приведенным в таблице 4.8, только у трети больных внутренним эндометриозом тела матки отсутствуют патологические изменения в яичниках. У основной части этих пациенток в яичниках наблюдаются различные патологические процессы, среди которых преобладают гиперпластические изменения по типу очаговой стромальной гиперплазии или гиперплазии и/или лютеинизации theca interna кистозно-атрези-

112

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.8

ОСОБЕННОСТИ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЯИЧНИКОВ У БОЛЬНЫХ ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ТЕЛА МАТКИ

рующихся фолликулов (37.8%).

В ходе макроскопического изучения яичников с очаговой стромальной гиперплазией обнаружено, что ткань их имеет неравномерную окраску в виде мелких фокусов с желтоватым оттенком. При микроскопическом исследовании этих яичников отмечено появление участков, богатых клеточными элементами с небольшим коли-

113

A.H. Стрижаков и А.И. Давыдов

чеством коллагеновых волокон, при этом очаги стромальной гиперплазии всегда располагались в корковом слое. Клеточные элементы в очагах стромальной гиперплазии преимущественно имели вытянутую или веретенообразную форму с узкими палочковидными или небольшими овоидными ядрами, которые занимали больпгую часть клетки, цитоплазма была слабо различимой. В гиперплазированной строме встречались небольшие группы или изолированно расположенные клетки эпителиоидного вида, содержащие липиды. В наших наблюдениях гиперпластические процессы в яичниках наиболее часто выявлялись у больных в возрасте 40-50 лет (56.0%), моложе 40 лет их было 28.0% и старше 50 - 16.0%. Следует отметить, что среди опухолеподобных состояний яичников, наряду с очаговой стромальной гиперплазией и лютеинизацией theca interna кистозноатрезирующихся фолликулов, нередко наблюдаются фолликулярные, инклюзионные и эндометриоидные кисты.

При ретроспективном анализе состояния эндометрия у больных внутренним эндометриозом тела матки с гиперпластическими процессами в яичниках обнаружено, что в большинстве наблюдений (72.0%) выявлялась неизмененная слизистая: у 36% обследуемых данного контингента диагностирована стадия пролиферации, у 24% - стадия секреции и у 12% - атрофический эндометрий. Лишь в 28% случаев гиперпластическим процессам в яичниках сопутствовали различные патологические состояния эндометрия: в 24% - железистая гиперплазия или железистые полипы на фоне секреторной слизистой, в 4% - очаговый аденоматоз на фоне железистокистозной гиперплазии.

Изучение состояния эндометрия в зависимости от степени распространения внутреннего эндометриоза не

114

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

Таблица 4.9

МОРФОСТРУКТУРА ЭНДОМЕТРИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТЕПЕНЯХ

РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛАМАТКИ

* III степень диффузного эндометриоза + узловой аденомиоз

выявило достоверной коррелятивной зависимости между частотой и тяжестью патологической трансформации слизистой тела матки с одной стороны и глубиной проникновения эндометриоидных гетеротопий в миометрий с другой (табл. 4.9). В то же время, аналогичный анализ результатов морфологического исследования яичников (табл. 4.10) обнаружил, что при I степени распространения внутреннего эндометриоза нормальное морфологическое строение яичников наблюдается поч-

115

А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов

Таблица 4.10

ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЯИЧНИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ЭНДОМЕТРИОЗА ТЕЛА МАТКИ

* III степень диффузного эндометриоза + узловой аденомиоз

116

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ти в 2 раза чаще, чем при II степени и в 3 раза чаще в сравнении с III степенью распространения патологического процесса. Соотношение частоты выявления гиперпластических процессов в яичниках у больных с III (50.00%) и I (17.64%) степенью распространения внутреннего эндометриоза тела матки, а также у пациенток с II (37.50%) и I степенью заболевания составило соответственно 3:1 и 2:1. Более того, при II и III степенях распространения внутреннего эндометриоза очаговая стромальная гиперплазия и гиперплазия и/или лютеинизация theca interna кистозно-атрезирующихся фолликулов (29.41%) яичников наблюдается в 5 раз чаще, чем при I степени (5.88% всех наблюдений) (рис. 4.20).

Рис. 4.20. Частота выявления гиперпластических процессов в яичниках в зависимости от степени распространениявнутреннего эндометриозателаматки

117

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

4.6. Система обследования больных при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки

Несомненно, внедрение в клиническую практику высокоинформативных инструментальных методов исследования позволило значительно улучшить дооперационную диагностику внутреннего эндометриоза тела матки. Вместе с тем, вопросы системы обследования (этапность и целесообразность применения того или иного инструментального метода в комплексной диагностике этого заболевания) до настоящего времени не потеряли актуальность и остаются поводом для дискуссий. В литературе указанная проблема обсуждалась достаточно широко, авторами были предложены различной степени сложности алгоритмы обследования больных внутренним эндометриозом тела матки, включающие целый комплекс диагностических мероприятий - ультразвуковое сканирование, гистероскопию, гистеросалышнгографию, интраоперационное радионуклидное исследование миометрия, компьютерную томографию, а также Я MP-спектроскопию '' . Нами на основе большого клинического материала (с учетом данных гистологического исследованием макропрепарата, удаленного в ходе операции) разработана собственная система обследования пациенток при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки.

Не вызывает сомнений, что первичным и обязательным этапом комплексного обследования этих больных является углубленное изучение анамнеза, клинической симптоматики и данных объективного осмотра. В то же время, именно результаты клинического исследования предопределяют дальнейшую систему обследования пациенток при подозрении на внутренний эндометриоз тела матки. С указанных позиций мы считаем целесооб-

119