4 курс / Акушерство и гинекология / Эндометриоз_Стрижаков_А_Н_,_Давыдов_А_И_-1

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

ника мелких эндометриоидных кист диаметром менее 3 см (наиболее часто они располагаются в корковом слое, под белочной оболочкой), эндоскопическая картина идентична описанной выше, однако капсула опухолевидного образования значительно тоньше. Нередко, капсула этих кист интимно спаяна с задней поверхностью матки, брюшиной маточно-прямокишечного углубления, серозным покровом прямой кишки, маточными трубами.

Спаечный процесс в малом тазу при эндометриозе, в отличии от такового, обусловленного салыгингоофоритом и/или пельвиоперитонитом, вьщеляется тем, что межтканевые сращения формируются, главным образом, между фиксированными органами и структурами в малом тазу - между задними листками широких связок матки и яичниками, неподвижным отделом сигмовидной кишки и задней стенкой влагалища (как указывалось выше, данный факт косвенным образом свидетельствует в пользу трансплантационной теории патогенеза эндометриоза) (рис. 5.4). Принимая во внимание особенности формирования спаек при эндометриозе, данный признак также следует отнести к «типичным» критериям заболевания.

К вероятным или «нетипичным» эндоскопическим признакам перитонеального эндометриоза мы причислили следующие:

а) белые непрозрачные бляшки, окруженные рубцовой тканью; б) красные, «пламеподобные» пятна;

в) петехиальная брюшина; г) гиперваскулярные зоны;

д) железистые новообразования на поверхности брю шины.

В ходе проведенных исследований нами не обнару-

151

А.Н.СтрижаковиА.И.Давыдов

Рис. 5.4. Спаечный процесс в малом тазу, «типичный» для эндометриоза

жена прогностическая ценность таких критериев как «участки белой непрозрачной брюшины» и «круговые дефекты брюшины», что послужило поводом исключить их из признаков эндоскопической картины эндометриоза

(табл. 5.4).

Несмотря на то, что по мнению /. Donnez et a/.38, непигментированные («нетипичные») гетеротопии эндометриоза более активны в сравнении с черными или синюшно-багровыми очагами и обладают большей прогностической ценностью, в собственных исследованиях, основанных на изучении клинической картины заболевания, состояния рецепторного аппарата и гистостроения имплантатов, особенностей секреции ими простагландинов группы F~a, а также сведений о периферическом кровообращении в артериях малого таза, мы не обнаружили доказательств, свидетельствующих в пользу данной гипотезы.

152

Эндометриоз. Клинические итеоретическиеаспекты

Таблица 5.4

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ НАРУЖНОГО ГЕНИТАЛЬНОГО ЭНДОМЕТРИОЗА, ЛОКАЛИЗОВАННОГО В МАЛОМ ТАЗУ (собственные наблюдения)

Таким образом, эндоскопическая картина наружного генитального эндометриоза, локализованного в малом тазу, отличается выраженным полиморфизмом, изучение которого позволяет с высокой степенью точности диагностировать даже минимальные проявления заболевания. В то же время, опыт личной работы и данные литературы ' убеждают, что не всегда в ходе лапароскопии удается идентифицировать поражения эндомет-

153

АН.СтриженовиА.И.Давыдов

риозом брюшины, яичников и маточных труб, так как в ряде наблюдений (=15-25%) гетеротопии располагаются подбрюшинно и/или выявляются лишь при микроскопическом исследовании. Поэтому при отсутствии внешних признаков эндометриоза у больных с выраженной клинической симптоматикой заболевания мы рекомендуем не ограничиваться лишь осмотром органов и структур малого таза, а производить биопсию яичников и/ или брюшины прямокишечно-маточного углубления, крестцово-маточных связок. Кроме этого, следует акцентировать внимание на наметившейся в последнее время тенденции к гипердиагностике наружного генитального эндометриоза, связанной с широким внедрением лапароскопии в клиническую практику; нередко диагноз «эндометриоза совершенно необоснованно устанавливается на основании только результатов пельвиоскопии и не подтверждается гистологическим исследованием макропрепарата. Подобное отношение к диагностике достаточно серьезного заболевания недопустимо и является грубейшей клинической ошибкой. Диагноз

«наружный генитальный эндометриоза, несмотря на достаточно высокую информативность пельвиоскопии в обнаружении патологических имплантатов, обязательно должен быть верифицирован морфологическим изучением биопсийного материала.

5.3. Допплерометрическое исследование периферической гемодинамики у больных наружным генитальным эндометриозом, локализованным в малом тазу

Нами изучены особенности периферической гемодинамики у 64 больных наружным генитальным эндометриозом, локализованным в малом тазу, по данным

154

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

трансвагинальной ультразвуковой допплерометрии. Учитывая, что ретроспективный анализ полученных результатов обнаружил достоверную вероятность различий показателей спектра допплеровских кривых кровотока в артериях малого таза у пациенток с различной клинической симптоматикой заболевания, мы сочли необходимым детально рассмотреть вопросы клинической характеристики обследованных больных.

Группу пациенток с «бессимптомным» течением заболевания составили 27 женщин в возрасте от 29 до 42 лет (средний возраст - 36.17+1.09 лет). У большинства из них (77.78%) менархе наступило в 11-14 лет, позднее наступление менархе отмечено лишь в 7.44% наблюдений. Продолжительность менструального цикла у 25 (92.59%) пациенток находилась в пределах 26-30 дней. Все обследованные имели две и более беременностей, только у одной больной отмечено вторичное бесплодие (как оказалось в последующем, трубно-перитонеального генеза). При первичном обращении ни одна из пациенток не предъявляла каких-либо жалоб, более того, четверо из них (14.81%) обратились в стационар для искусственного прерывания беременности (в ходе дополнительного обследования обнаружены эндометриоидные кисты яичников). У 24 (88.89%) пациенток диагностированы одноили двухсторонние эндометриоидные кисты яичников, у 3 (11.11%), поступивших в стационар для лапароскопической стерилизации - непигментированные очаги брюшины без признаков инфильтрации. Во всех случаях диагноз верифицирован морфологическим исследованием биопсийного материала (в тех наблюдениях, когда операция проводилась во вторую фазу менструального цикла, в одном из яичников, помимо эндометриоза, было обнаружено желтое тело). У всех больных с «бессимптомным» течением эндометриоза отсут-

155

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

ствовали признаки спаечного процесса в малом тазу. Средний возраст обследованных больных с «класси-

ческим течением заболевания» составил 25.31+: 1.14 лет. Длительность основного заболевания (время от первых клинических проявлений до момента первичного обращения) колебалась от одного месяца до 6 лет (в среднем - 2.66+0.82 лет). Большинство обследуемых с началом основного заболевания предъявляли жалобы на боли в нижних отделах живота и пояснице, усиливающиеся накануне и в первые 2-3 дня менструации, боли во время полового контакта, нарушения менструального

цикла по типу мено- и метроррагий.

При изучении особенностей менструальной функции у данного контингента больных установлено, что у 16 (43.24%) имело место позднее наступление менархе (15 лет и старше). Удлиненный менструальный цикл (свыше 30 дней) отмечен в 16.21%, укороченный (до 24 дней) - в 10.81% наблюдений. У 94.25% обследованных длительность менструального кровотечения находилась в пределах 4-7 дней.

При анализе репродуктивной функции отмечено, что одну и более беременностей имели лишь 21.62% пациенток (соответственно не было беременностей у 78.38% обследованных). При этом вторичное бесплодие выявлено только у 3 (8.11%) пациенток, удельная частота которого составила 10.34%.

У всех больных с «классическим» течением эндометриоза диагностированы «малые» формы гетеротопий, локализованных на тазовой брюшине, яичниках, крес- тцово-маточных связок, маточных труб (в 75.67% наблюдений - в сочетании с эндометриоидными кистами яичников), а также спаечный процесс в малом тазу. При этом в подавляющем большинстве формирование спаек носило «типичный» для эндометриоза характер: между

156

Эндометриоз. Клинические и теоретические аспекты

яичниками и брюшиной яичниковой ямки, между яичниками и листками широких связок матки, между петлями кишечника, яичниками с одной стороны и брюшиной прямокишечно-маточного углубления, с другой. Анализ результатов допплерометрического исследования кровотока, для объективной оценки проводившегося у всех женщин в определенные фазы менструального цикла (7-9 и 24-27 дни цикла) позволил установить следующие особенности периферического кровообращения при наружном генитальном эндометриозе (методика и принципы допплерометрического исследования подробно описаны в главе 4):

1)вариации кривых скоростей кровотока у больных наружным эндометриозом зарегистрированы только в яичниковой ветви маточной артерии, в других сосудах - яичниковой, маточной, внутренней и наружной подвздошной артериях допплеровский сигнал не отличался от нормативных показателей;

2)в группе больных эндометриозом с так называемым «бессимптомным» течением допплерометри-ческие показатели кривых скоростей кровотока в яичниковой

ветви маточной артерии в сравнении с нормативными параметрами характеризовались:

а) увеличением амплитуды волновых колебаний -т.е. увеличением абсолютных величин как максимальной систолической (А), так и конечной диастолической скорости кровотока (В); б) повышением сосудистой сопротивляемости (по дан

ным систоло-диастолического отношения - А/В и ин декса Pouercelot (IR)) в первую фазу менструального цикла (рис. 5.5); в) снижением показателей сосудистой сопротивляе

мости в одной из яичниковых ветвей маточной арте рии в лютеиновую фазу цикла за счет увеличения

157

А.Н. Стрижаков иА.И.Давыдов

конечной скорости диастолического кровотока - следует отметить, что подобные изменения в допплеровском спектре кривых скоростей кровотока в яичниковой ветви маточной артерии мы регистрировали при составлении нормативных показателей у здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста и интерпретировали их как физиологические изменения, обусловленные воздействием на периферическое кровообращение функционально активного желтого тела (как известно, в период формирования и расцвета желтого тела его васкуляризация повышается почти в два раза, главным образом, благодаря улучшению кровенаполнения центральных микрососудов).

Необходимо уточнить, что в сравнении с нормативными параметрами, изменения показателей сосудистой сопротивляемости в яичниковой ветви маточной артерии у больных эндометриозом «бессимптомной» группы (несмотря на достоверность различий численных значений) отличались незначительными вариациями; 3) при сравнительном анализе результатов доппле-

рометрии, полученных в ходе обследования различных групп больных перитонеальным эндометриозом, установлено, что у пациенток с «классическим» течением патологического процесса показатели сосудистой сопротивляемости были достоверно выше и характер их на протяжении менструального цикла не изменялся (рис. 5.6, табл. 5.5). Полученные нами сведения об особенностях периферического кровообращения в артериях, кровоснабжа-ющих яичники, при наружном генитальном эндометри-озе позволяют с патогенетических позиций обосновать подходы к тактике лечения больных с различным клиническим течением патологического процесса. Так, на-

158

Эндометриоз.Клиническиеитеоретическиеаспекты

Рис. 5.5. Допплерограмма кровотока в яичниковой ветви маточной артерии при «бессимптомном» течении эндометриоза(фолликулиноваяфазацикла)

Рис. 5.6. Допплерограмма кровотока в яичниковой ветви маточной артерии при «классическом»

течении эндометриоза

159

А.Н. Стриженов и А.И. Давыдов

Таблица 5.5

ПАРАМЕТРЫ СПЕКТРАЛЬНЫХ ХАРАКТЕРИСТИК КРИВЫХ СКОРОСТЕЙ КРОВОТОКА В ЯИЧНИКОВОЙ ВЕТВИ МАТОЧНОЙ АРТЕРИИ У БОЛЬНЫХ ЭНДОМЕТРИОЗОМ ЯИЧНИКОВ И БРЮШИНЫ (2-ая фаза менструального цикла)

1 - контрольная группа, 2 - больные эндометриозом с "бессимптомным" течением, 3 - пациентки с "классическим" течением эндометриоза

А - максимальная систолическая скорость кровотока, В - конечная диастолическая скорость кровотока, А/В - систоло-диастолическое соотношение, IR-индекс Pourcelot, РНТ - индекс Hatle, Time - длительность периода систолы, Асе - ускорение

160