Пособие дежуранта. 2-е издание(1)

Обработайте кожу антисептиком и ограничьте место пункции стерильными салфетками;

Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку над передним краем грудиноключичнососцевидной мышцы на

уровне щитовидного хряща 5 мл 1%

раствором лидокаина;

Поисковая пункция выполняется внутримышечной иглой с целью локализовать расположение вены с минимальным риском получить значительное кровотечение при непреднамеренной пункции артерии.

Также «поисковой иглой» стоит воспользоваться, если есть коагулопатия, или игла для пункции из набора неудобна для вас, или необходимо ввести катетер большого диаметра. При наличии хороших мануальных навыков, вы, естественно, от использования «поисковой пункции» может отказаться; Левой рукой определите ход сонной артерии. Иглу введите чуть латеральнее (приблизительно 1 см) артерии под углом 45° к коже по направлению к правому соску у мужчины или правой верхней передней подвздошной ости у женщин. Продвигайте иглу медленно,

поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена расположена поверхностно, поэтому не следует вводить иглу глубже 3-4 сантиметров.

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце (т. к. игла могла случайно проколоть обе стенки вены). Если получить кровь не удалось, повторите попытку, взяв на этот раз направление немного медиальнее;

Убедившись, что Вы нашли вену, можно удалить поисковую иглу запомнив направление пункции, либо оставить ее на месте, удалив ее после попадания иглы из набора в вену. Пункция вены иглой из набора выполняется в направлении, определенном при поисковой пункции.

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воз-

душной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное;

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиальноключичное сочленения;

Обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками;

Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключи-

цей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть

повернут в сторону сердца – это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Пункция правой бедренной вены

Положение пациента на спине, с подложенным под ягодицы валиком. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Определите пульсацию бедренной артерии ниже паховой связки: бедренная вена располагается медиальнее; Обработайте кожу антисептиком и

ограничьте место пункции стерильными салфетками;

Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку 5 мл 1 % раствором лидокаина;

Надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием;

На 2 см ниже паховой связки определите ход бедренной артерии двумя пальцами левой руки. Иглу вводят на 1 см медиальнее бедренной артерии под углом 30° к коже и направляют ее по ходу вены, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Вена обычно расположена на глубине 2-4 см от поверхности кожи. В качестве иглы удобно использовать периферический венозный катетер G14-16, предварительно убедившись, что он пропускает проводник;

Если вы не обнаружили вену, медленно извлеките иглу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, направляя иглу немного правее или левее от первоначального места пункции.

Введение катетера по Сельдингеру

Сразу после пункции вены убедитесь, что кровь легко поступает в шприц;

Отсоедините шприц, удерживая иглу на месте. Старайтесь опираться кистью на тело больного, чтобы минимизировать риск миграции иглы из просвета вены. Закройте павильон иглы пальцем во избежание попадания воздуха; Введите в иглу гибкий конец проводника. Если возникает какое-либо сопротивление продвижению проводника, осторожно поверните его, и попробуйте продвинуть. Если это не помогло – металлический проводник удалите. Снова оцените аспирацию крови из вены. Измените угол наклона иглы или поверни-

те ее, проверьте поступление крови в шприц. Повторите попытку.

Внимание! Если не удалось провести проводник из пластика, во избежание срезания, он должен удаляться обязательно вместе с иглой.

После заведения проводника в вену на половину его длины удалите иглу;

Перед введением дилататора надсеките кожу скальпелем с небольшим лезвием;

Введите по проводнику дилататор. Старайтесь брать дилататор пальцами ближе к коже, чтобы избежать перегиба проводника и дополнительной травмы тканей, а то и вены. Нет необходимо-

сти вводить дилататор на всю дли-

ну, достаточно создать туннель в коже и подкожной клетчатке без проникновения в просвет вены; Извлеките дилататор и введите кате-

тер. Удалите проводник. Проведите аспирационную пробу. Свободный ток крови свидетельствует о том, что катетер находится в просвете вены.

Контроль правильного положения дистального конца яремного или подключичного катетера

Конец катетера должен находиться в полой вене.

При высоком расположении катетера в верхней части полой вены, конец его может упираться в противоположную стенку вены, что затрудняет проведение инфузий и способствует формированию пристеночного тромба.

Нахождение катетера в полостях сердца вызывает нарушения ритма, увеличивает риск перфорации сердца.

Установка катетера под ЭКГ контролем

Установка катетера под ЭКГ контро-

лем позволяет оптимизировать его положение и уменьшить вероятность осложнений.

1.Катетер промывают физиологическим раствором. В катетер вводят металлический проводник, так, чтобы он не выходил за пределы катетера (на некоторых проводниках есть специальная метка). Или через заглушку катетера вводится металлическая в/м игла и катетер заполняют 7,5% раствором натрия хлорида. На иглу надевают заглушку;

2.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к игле или проводнику с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве. Или к дистальному электроду подсоединить провод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоско-

пе или кардиографе;

3. Если конец катетера находится в правом желудочке, на экране монитора видим высокоампли-

тудный (в 5-10 раз больше обычного) комплекс QRS (Рис.а). Медленно подтягивая катетер, видим снижение амплиту-

ды комплекса QRS, но при этом зубец P остается очень высоким, что указывает на нахождение катетера в предсердии (Рис.б).

Дальнейшее подтягивание катетера приводит к нормализации амплитуды зубца P (Рис. в). Еще приблизительно на 1 см подтягиваем катетер - это и есть оптимальное положение катетера в верхней полой вене.

4. Зафиксируйте катетер к коже швом или лейкопластырем. Наложите стерильную повязку.

Рентгенологический контроль положения центрального катетера

Внимание! После катетеризации внутренней яремной или подключичной вены необходимо произвести рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения правильного расположения катетера и исключения пневмоторакса.

Если больному проводится ИВЛ – рентгенография проводится сразу после катетеризации;

При самостоятельном дыхании больного – через 3-4 часа;

При признаках гемоторакса, пневмоторакса – рентгенография проводится немедленно.

Определение правильного положения дистального конца катетера на ретгенограмме

На рентгенограмме грудной клетки в передней проекции у взрослых конец катетера должен располагаться не бо-

лее чем на 2 см ниже линии, соединяющей нижние концы ключицы. Эта линия разделяет верхнюю полую вену на два участка, расположенных ниже верхней границы перикарда и выше нее;

Если катетер вводят в нижнюю полую вену, его конец должен располагаться ниже уровня диафрагмы.

Возможные осложнения

Пункция артерии

При случайной пункции артерии прижимайте место пункции в течение 5-10 мин, затем повторите венепункцию.

Пневмоторакс/гидроторакс

У пациента, находящегося на ИВЛ, возможно развитие напряженного пневмоторакса. В этом случае даже при небольшом пневмотораксе необходимо дренирование плевральной полости.

Если больной находится на самостоятельном дыхании, при небольшом пневмотораксе осуществляют динамическое наблюдение. При большом, признаках дыхательной недостаточности – дренирование плевральной полости.

Гидроторакс чаще связан с нахождением конца катетера в плевральной полости. Иногда через этот неправильно установленный катетер жидкость удается эвакуировать, опустив головной конец стола или кровати.

Смещение подключичного катетера во внутреннюю яремную вену

Положение катетера следует изменить, так как введение гипертонических растворов во внутреннюю яремную вену может вызвать венозный тромбоз.

Частые желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия

Развитие этих аритмий может указывать, что конец катетера находится прямо на

трехстворчатом клапане. Подтяните катетер на несколько сантиметров назад.

Инфицирование катетера

Чаще всего происходит инфицирование

Staphylococcus aureus и S. epidermidis, но у пациентов с иммунодефицитом возбудителями инфекции могут стать грамотрицательные палочки или грибки.

Явные признаки инфицирования кате-

тера: болезненность, покраснение кожи и гнойное отделяемое в месте стояния катетера.

Возможное инфицирование катетера:

при наличии лихорадки или других системных признаков сепсиса, но отсутствии признаков инфицирования в месте стояния катетера.

Во всех случаях катетер необходимо удалить, а его конец отправить на бактериологический посев, назначить антибиотики.

Литература

1. Rosen М et al. Handbook о/ Percutaneous Central Venous Catheterization. 2»1 edn. London. WB. Saunders, 1993.

Артерия пальпируется в предполагаемом месте пункции.

Для обезболивания места пункции и профилактики спазма артерии, выполняется местная анестезия (Рис. А): проводится внутрикожное и параартериальное введение 1-2 мл 1-2% раствора лидокаина.

Лучше всего использовать специализированные наборы для катетеризации артерий, но вполне можно обойтись стандартным периферическим внутривенным катетером.

Точка вкола – 2-3 см от линии сгиба лучезапястного сустава.

Катетерную иглу ориентируют срезом вверх, снимают заглушку с катетера [1].

Катетеризация лучевой артерии

Если больной – правша, желательно использовать левую руку, и наоборот.

Под лучезапястный сустав подкладывают валик, умеренно разгибают кисть, ладонь и предплечье фиксируют к подставке.

Кожу

в

месте пункции обрабатывают антисептиком и обкладывают стерильным бельем.

для заметок

Катетер 20G на игле вводится примерно под углом в 30 градусов (Рис. Б) и продвигается в направлении пульсации артерии отдельными толчками по 1 мм, что повышает вероятность попадания в просвет артерии после ее пункции [2].

После появления из павильона иглы пульсирующей алой крови, следует

уменьшить наклон иглы до 5-10 градусов и продвинуть ее еще на 1 мм – Рис. В. Убедитесь, что пульсирующее истечение крови из павильона иглы сохраняется.

Осторожно зафиксируйте в этом положении иглу, а другой рукой продвиньте катетер в просвет артерии на 1-2 см. Если по игле продолжается пульсирующее истечение крови, следовательно конец катетера находится в просвете артерии. Продвиньте катетер до упора, удалите иглу и подключите магистраль инвазивного мониторинга – Рис. Г.

Закрепите катетер лейкопластырем или специальной клейкой повязкой.

Если после продвижения катетера истечение крови прекратилось, можно попытаться исправить положение следующим образом:

Максимально уменьшите наклон катетера, прижимая павильон катетера к кисти больного;

Медленно, прерывистыми тракциями по 1 мм, подтягивайте катетер до тех пор, пока не появится истечение крови из павильона иглы;

Остановитесь;

Не меняя угол наклона, продвиньте катетер на 1-2 см вглубь.

Если повезет, кончик катетера попадет в просвет артерии, о чем будет свидетельствовать пульсирующий ток крови из павильона иглы.

Литература

1.Сайт кардиохирургической реанимации Ленинградской Областной Клинической Больницы http://thecardiacicu.com/for_experts/Illustrated_man_r us.html.

2.Clinical Anesthesiology, 4th Edition G. Edward Morgan, Jr., Maged S. Mikhail, Michael J. Murray http://bentollenaar.com/_MM_Book/Ch.6.htm

Внутрикостная инфузия

Внутрикостная инфузия (ВКИ) показана, когда есть угроза для жизни больного, а быстро осуществить венозный доступ трудно или невозможно. Метод чаще применяется в педиатрической практике.

У взрослых пациентов ВКИ используют при проведении сердечно-легочной

реанимации, анафилактическом шоке, транспортировках больных в неприспособленных условиях, обширных ожогах, отеках, при проведении неотложных анестезий, например, на фоне судорожного синдрома или выраженного психомоторного возбуждения у больного [1].

Противопоказания.

Если кость сломана, имеется остеомиелит пунктируемой кости или воспаление в месте пункции, естественно, эту конечность для ВКИ использовать нельзя.

Метод ВКИ не рекомендуется для проведения длительной инфузионной терапии. Во-первых, это неудобно, так как введение препаратов можно проводить, только создавая значительное давление в игле. Во-вторых, существует риск развития остеомиелита, лечение которого достаточно сложно.

Внимание. Перейдите на традиционный способ введения лекарственных средств, как только такая возможность появится. В любом случае ВКИ не должна продолжаться более суток.

Место пункции.

Для доступа чаще используют

1.Прокимальный эпифиз большеберцовой кости. У взрослых – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1 см в проксимальном направлении от бугристости большеберцовой кости (верхняя суставная поверхность большеберцовой кости); У детей – 1-2 см к внутренней поверхности ноги и 1-2 см в дистальном направлении от бугристости большеберцовой кости.

2.Передне-верхняя ость подвздошной кости;

3.Наружную поверхность пяточной кости - с наружной стороны пятки, отступая на два поперечных пальца книзу и кзади от наружной лодыжки;

Инструментарий

1.Антисептик для обработки кожи;

2.Шприц 5 мл, заполненный 1-2% раствором лидокаина;

3.Внутрикостная игла 14-16 G или шприц-пистолет для внутрикостных инъекций для взрослых;

4.Внутримышечная игла G20.

Техника внутрикостной инфузии

1.Кожу в месте вкола иглы тщательно обрабатывают раствором антисептика;

2.Кожу и подкожную клетчатку, надкостницу обезболивают введением 1-3 мл 1- 2% раствора лидокаина (игла вводится «до упора в кость». Больным, находящимся без сознания, анестезию не производят;

3.Внутрикостную иглу вводят в кость под углом 90 градусов вращательными движениями, стараясь, чтобы она не отклонялась при этом от оси, на глубину не менее 1,5-2 см.

Или используют шприц-пистолет для внутрикостных инъекций согласно прилагаемой к нему инструкции. Эффективность обоих методов введения внутрикостной иглы сопоставимы [2].

Внимание. Если внутрикостной иглы нет, для этих же целей вполне успешно можно использовать иглы для эпидуральной анестезии G16-18;

Признаки правильной установки иглы:

В момент, когда игла проникает в спонгиозное вещество кости, возникает ощущение «провала»;

Игла должна плотно держаться в костной ткани, не шататься при попытке ее осторожного покачивания;

После извлечения мандрена из просвета иглы может вытечь (не у всех больных) небольшое количество крови;

Ощущается небольшое сопротивление при введении растворов шприцем; Не наблюдается отека тканей в месте введения внутрикостной иглы.

Внимание. Если пункция не удалась, нельзя повторять попытку, пунктируя ту же самую кость. Смените место пункции.

4.Если больной в сознании, в иглу медленно вводят 2-3 мл 1-2% раствора лидокаина – для уменьшения болевых ощущений на введение препаратов, вызванных раздражением барорецепторов, расположенных в костной ткани;

5.Внутрикостное пространство является специализированной частью сосудистой системы, давление крови в ней в составляет 10-35 мм рт. ст.

Поэтому внутривенная система стандартной высоты непригодна для проведения инфузии жидкости внутрикостно.

Введение лекарственных средств проводят: шприцевыми болюсами, шприцевым дозаторами или используются растворы в пластиковых мешках с устройствами для нагнетания жидкостей под давлением (до 300 мм рт. ст.);

6.Внутрикостно можно вводить те же медикаменты, что и в периферические вены. Но все же гиперосмолярные солевые растворы, препараты для паренте-

рального питания, лучше не назначать. Действие лекарственных средств при внутрикостной инфузии развивается несколько медленней, по сравнению с внутривенным введением, но особого практического значения это не имеет.

7. Благодаря прочному закреплению иглы в костной ткани, дополнительно ее можно не фиксировать. После окончания инфузии в иглу вставляют мандрен и закрывают асептической повязкой.

Осложнения.

Остеомиелит, чаще всего ограниченный, возникает с частотой < 1%. Необходима консультация травматолога;

Болезненность во время инфузии, появляется, когда конец иглы расположен близко к кортикальному слою кости. Вводят анальгетики, уменьшают скорость инфузии. Менять положение иглы, в большинстве случаев, не следует;

Экстравазация вводимой жидкости и отек конечности. В очень редких случаях – с развитием компартментсиндрома. Говорит о недостаточном наблюдении за больным. Инфузию прекращают, иглу сразу удаляют.

Литература

1.Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи. Под редакцией профессора Е. И. Чазова.

— М.: Медицина, 1975.

2.Current advances in intraosseous infusion - a systematic review. Weiser G, Hoffmann Y, Galbraith R, Shavit I. Resuscitation. 2012 Jan;83(1):20-6.

Торакоцентез и торакостомия

Торакоцентез

Показания:

Установление этиологии плеврального выпота;

Удаление плеврального выпота с лечебной целью;

Для введения лекарственных средств; Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

Облитерация плевральной полости;

Коагулопатия – МНО > 2, тромбоцито-

пения < 50×109/л;

Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцентеза

Внимание. Перед проведением процедуры должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки.

При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во 2 межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).

Внимание. При пневмотораксе проводите плевральную пункцию только в самых неотложных случаях (например, напряженный пневмоторакс). В подавляющем большинстве случаев при пневмотораксе должна быть выполнена плевральная катетеризация.

При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по

задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир – нижний край лопатки).

Пункция выполняется в положении сидя – больной сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи.

Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1.Обработайте место пункции раствором антисептика;

2.Наберите в шприц 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции

Плевральный выпот в значительном объеме, который не удалось эвакуировать плевральной пункцией;

Гнойные плевриты;

Методика выполнения

Подготовка

1.Уточните локализацию пневмоторакса или плеврального выпота при помощи рентгенографии органов грудной клетки;

2.Пациент должен находиться в положе

нии лежа или полулежа, рука на стороне поражения закинута за голову. На рисунке выделен треугольник, где введение дренажа наиболее безопасно (6-4 межреберье по переднеподмышечной или среднеподмышечной линии) (см. Рис. 1);

3.Обеспечьте венозный доступ и проведение оксигенации через носовой катетер. Рассмотрите целесообразность проведения премедикации (бензодиазепины, наркотические анальгетики);

4.Наладьте стандартный мониторинг:

ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД;

5.Определите пятое межреберье по среднеподмышечной линии (находится на уровне соска у мужчин и основания молочной железы – у женщин). Маркером, или иным способом, отметьте данную точку;

6.Широко обработайте место пункции

антисептиком и ограничьте кожу стерильными салфетками; 7. Наберите в шприц 20 мл 1% раствора

лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной плев-

ры, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра;

8.Выполните скальпелем разрез длиной 1-1,5 см в межреберье сразу над верхним краем нижележащего ребра. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступив 2-3 см от него, делается 2-3 боковых отверстия. На 8-12 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Другой конец дренажа пережимают зажимом.

9.Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или открытым способом с помощью зажима. А если используются дренажи меньшего диа-

метра – по Сельдингеру:

Троакар со вставленным стилетом вращательными движениями вводится в

плевральную полость через разрез, ориентируясь на появление чувства провала. Затем стилет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Открытый способ: через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается, и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину. Затем зажим осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

Вокруг трубки накладывают П- образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами, обращая внимание на герметичность швов вокруг трубки