Пособие дежуранта. 2-е издание(1)
.pdf- 442 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Подготовка |
|
|
|
жащих навыках |
быстрое |
выполнение |
||||||||
1. Проверьте аппаратуру и убедитесь, |
процедуры. |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
что дефибриллятор и другое оборудова- |
Недостатки: требуется |
специальная |
||||||||||||
ние для проведения |
реанимационных |
|||||||||||||
рентгеновская аппаратура. |
|
|
||||||||||||
мероприятий находятся в готовности; |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
2. Уложите |
больного |
как |
|
при пункции |
1. |
Через |
венозный катетер продвиньте |
|||||||
центральных вен (см. стр. 450). Осуще- |
||||||||||||||
электрод |
в |
правое |
предсердие |
и |
||||||||||
ствите венозный доступ, установив кате- |
||||||||||||||
направьте его к верхушке правого желу- |
||||||||||||||
тер в периферическую вену. Расположи- |
||||||||||||||
дочка (см. Рис. 4) – последовательность |
||||||||||||||
те электроды для регистрации ЭКГ так, |
||||||||||||||
а→ с→ е. В этом случае электрод легко |
||||||||||||||
чтобы они не мешали манипуляциям с |
||||||||||||||
проходит через трехстворчатый клапан; |
|
|||||||||||||
катетером для кардиостимуляции. Под- |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ключите монитор (ЭКГ, неинвазивное АД, |
2. |
При |
возникновении |
затруднений |
||||||||||
SpO2); |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
сформируйте петлю электрода в правом |
||||||||||
3. Обработайте раствором |
антисептика |
|||||||||||||
предсердии – b. При небольшом поворо- |
||||||||||||||
кожу в месте пункции и изолируйте место |
||||||||||||||
те и продвижении электрода вперед пет- |
||||||||||||||
введения электрода стерильным мате- |
||||||||||||||
ля |
должна |
расправиться |
прямо через |
|||||||||||
риалом; |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
трехстворчатый клапан – d→e. |
|
|
||||||||
4. Проверьте, что электрод проходит че- |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
рез катетер или специальный трансдь- |
3. Продвигайте электрод таким образом, |
|||||||||||||
юсер, который вы будете устанавливать |
||||||||||||||
больному. Желательно, чтобы размеры |
чтобы его конец был направлен прямо к |
|||||||||||||
электрода для временной кардиостиму- |
верхушке правого желудочка, а он сам |
|||||||||||||
ляции и размеры трансдьюсера совпа- |
лежал свободно в виде буквы S между |
|||||||||||||
дали между собой. Обычно электроды |
правым предсердием и правым желудоч- |
|||||||||||||
для ЭКС у взрослых пациентов имеют 5 |
ком. |
|
|
|
|
|
|
|
||||||
или 6 размер по French; |
|
|
|
|
Оптимальное |
положение |
кончика |
|||||||
5. Выполните катетеризацию централь- |
электрода – |
ближе к верхушке правого |
||||||||||||
ной вены. |
Считается, |
что |
электродом |
желудочка на его диафрагмальной стен- |
||||||||||
обычно легче манипулировать при до- |
||||||||||||||
ке. |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ступе через |
правую внутреннюю ярем- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
Если |
закрепить кончик |
электрода |
в |
||||||||||
ную вену, но при доступе через правую |
|
|||||||||||||
диафрагмальной |
стенке |
правого желу- |
||||||||||||
подключичную вену меньше вероятность |
||||||||||||||
дочка не удается, можно установить его |
||||||||||||||
смещения |
электрода |
при |
движениях |
|||||||||||
в выносящем тракте правого желудочка. |
||||||||||||||
больного. Если имеется |
коагулопатия, |
|||||||||||||
Но в этом положении вероятность сме- |
||||||||||||||
для доступа безопаснее |
использовать |
|||||||||||||
щения электрода значительно |
повыша- |
|||||||||||||
внутреннюю |
яремную |
или бедренную |
||||||||||||
ется, требуется более высокая амплиту- |
||||||||||||||
вену. |
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
да импульса для стимуляции. |
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
Методики проведения электрода для кардиостимуляции через яремную или подключичную вену
Под визуальным контролем (рентгенокардиоскопия)
Преимущества: позволяет оптимально расположить электрод, при надле-
для заметок
- 446 -
пособие дежуранта (2014 г.)
2. Если навязать ритм не удается, необ- |
7. Фиксируйте электрод швом или лейко- |
||||||
ходимо найти лучшую позицию электро- |
пластырем к коже в месте введения и |
||||||
да. |
|
|
|
|
|
прикройте это место повязкой. Свобод- |
|
3. |
|
Постепенно уменьшайте |
амплитуду |
ный конец электрода необходимо свер- |
|||
импульсов до прекращения захвата сти- |
нуть в форме петли и зафиксировать на |
||||||
мула, когда частота сердечных сокраще- |
коже лейкопластырем. |
||||||
ний внезапно падает, и стимулы уже не |
8. Проведите рентгенологическое ис- |
||||||
вызывают |
последующих |
сокращений |
следование грудной клетки и убедитесь |
||||
сердца. Оптимальным считают порог |
в правильном положении электрода и |
||||||
стимуляции < 1 ма. Более высокий порог |
отсутствии пневмоторакса. При пра- |
||||||
стимуляции приемлем, если были за- |
вильном расположении конец электро- |
||||||
труднения при установке электрода или у |
да должен находиться вблизи верхушки |
||||||
пациента |
снижена |
чувствительность |
правого желудочка (см. Рис. 8). При по- |
||||
миокарда вследствие обширного ин- |
падании электрода в коронарный синус |
||||||
фаркта миокарда или каких-либо других |
его конец направлен к левому плече- |
||||||
заболеваний. |
|
|
|
вому суставу (см. Рис. 8). В прокси- |
|||
4. Задайте величину стимула в три раза |
мальной части коронарный синус при- |
||||||
больше порога стимуляции. Установи- |
легает к левому предсердию. Продви- |
||||||
те режим «demand» (по требованию). |
нув электрод дистальнее, в большую |
||||||
При собственном синусовом ритме паци- |
вену сердца, можно проводить желу- |
||||||
ента > 50/мин задайте поддерживающую |
дочковую стимуляцию. Порог стимуля- |
||||||
частоту кардиостимулятора 50/мин. При |
ции из коронарного синуса может быть |
||||||
наличии сердечной блокады или бради- |
достаточно высоким, зато смещение |
||||||
кардии установите |
поддерживающую |
электрода происходит реже. При попа- |
|||||
частоту 70-80/мин (при кардиогенном |
дании электрода в эпикардиальную ве- |
||||||
шоке – 90-100/мин). |
|
|
|
ну его положение кажется правильным, |
|||
5. Аккуратно удалите расширитель; |
но он виден более отчетливо и обычно |
||||||
6. |
|
Оцените стабильность |
положения |
огибает верхушку. При этом стимуля- |
|||
электрода. Попросите пациента энергич- |
ция неустойчивая, требуется коррекция |
||||||
но покашлять, чихнуть и глубоко поды- |
положения элекрода. |
||||||
шать. Убедитесь на мониторе, что потери |
9. Назначьте антибиотик широкого |
||||||
вызываемых сокращений не наблюдает- |
спектра, например: цефтриаксон по 1,0 |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
× 2 р/сут в/в. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Ежедневно проверяйте порог сти- |
|
|
|
|
|
|
|
муляции. В течение первых нескольких |
|
|
|
|
|
|
|
дней после установления электрода он |
|
|
|
|
|
|
|
обычно возрастает в 2-3 раза по срав- |
|
|
|
|
|
|
|
нению с первоначальной величиной. |
|
|
|
|
|
|
|
Что связано с местным отеком эндокар- |
|
|
|
|
|
|
|
да. |
Осложнения
Перфорация
Подозревайте перфорацию сердца при: появлении загрудинной боли; отсутствии навязанных сокращений; стимуляции диафрагмы при низкой амплитуде стимула (3 В или менее).
ся.
для заметок