Пособие дежуранта. 2-е издание(1)

Второй – когда больной остается на спонтанном дыхании, а явления психоза пытаются купировать назначением лекарственных средств.

Бензодиазепины

Бензодиазепины – основа терапии алкогольного делирия [2]. Они признаны наиболее эффективными и безопасными препаратами в лечении этого заболевания. Подбирают такую дозу, чтобы у больного были купированы основные проявления алкогольного психоза, но не было угнетения самостоятельного дыхания.

Этого не всегда удается достичь, в ряде случаев может потребоваться проведение вспомогательной или управляемой вентиляции легких. У больных с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающие усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид), бензодиазепины должны применяться с максимальной осторожностью.

В нашей стране чаще всего использу-

ют диазепам, реже – феназепам. Более эффективным, безопасным и наиболее применяемым в большинстве стран препаратом считается лоразепам, особенно для пациентов с заболеваниями печени.

От других бензодиазепинов он выгодно отличается короткой продолжительностью действия, низким риском кумуляции, отсутствием больших активных метаболитов. В каких-то случаях лоразепам (мерлит, лорафен) можно использовать в пероральной форме. Лоразепам вводят перорально или через желудочный зонд в дозе 0,1 мг/кг 2-3 раза в сутки.

В зависимости от возможностей отделения в организации наблюдения за пациентом, выберете одну из предложенных ниже схем:

Высокодозная схема введения бензо-

диазепинов – более эффективна в плане купирования проявлений и «обрыва» алкогольного делирия.

Введение достаточных начальных доз бензодиазепинов, снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенческих расстройств). Обычно, при ее применении не требуется дополнительного назначения нейролептиков и (или) барбитуратов. Однако ее реализация чаще осложняется угнетением дыхания, поэтому должен быть налажен хороший мониторинг (пульсоксиметрия – обязательна) и непрерывное наблюдение за больным. Непременное условие – грамотный медицинский персонал и возможность начать немедленные действия в случае возникновения осложнений.

Внимание. Прежде чем реализовать схему высокодозного введения бензодиазепинов, внимательно взвесьте, соответствует ли Ваше отделение перечисленным выше требованиям. Если нет – используйте другие схемы лечения больных.

Алкогольный гепатит и другие поражения печени, которые весьма часто встречаются у больных, злоупотребляющих акоголем, ограничивают применение бензодиазепинов.

Предлагается следующая схема введения препаратов:

Вводят в/в болюсом небольшую нагрузочную дозу диазепама (реланиума) – обычно 10 мг или 2 мг фе-

назепама;

Затем дозатором начинают непрерывное введенин диазепама со скоростью 0,5-1 мг/мин, или феназепама

– 0,15-0,3 мг/час;

Как только достигнут эффект успокоения больного (купирование основных проявлений делирия), введение сразу прекращают. Заметим, что дозы бензодиазепинов, необходимые для достижения эффективной седации, варьируют у разных больных в широких пределах;

го алкогольного делирия, он применял очень большие дозы алкоголя, кратность введения алкоголя можно увеличить до двух введений в сутки;

Бета-адреноблокаторы и клонидин

Внимание. Если нет возможности контролировать электролитный состав крови, используйте солевые растворы, и не назначайте большие объемы растворов глюкозы.

Экспериментальная схема лечения алкогольного делирия

Традиционные схемы лечения с использованием бензодиазепинов и нейролептиков не позволяют достаточно надежно контролировать многих больных с алкогольным делирием и очень слабо влияют на продолжительность психоза. Что особенно актуально у пациентов с крайне выраженной степенью возбуждения – 6-7 баллов шкалы RIKER (см. стр. 33). Пытаясь улучшить результаты лечения у этих больных, на протяжении нескольких лет в качестве дополнения к традиционно назначаемым бензодиазепинам и нейролептикам, мы изучали возможность применения кетамина. Такой подход, на первый взгляд, кажется весьма нелогичным. Даже в инструкции по применению кетамина указано, что данный препарат вообще не должен применяться у больных, злоупотребляющих алкоголем, так как способен усилить и провоцировать возникновение психоза. Постараемся обосновать свою точку зрения.

Как известно, алкогольный делирий является тяжелым проявлением симптомов отмены алкоголя. Прекращение поступления этанола приводит к снижению уровня нейромедиаторов ГАМК-системы. В свою очередь это приводит к потере или уменьшению тормозящего воздействия упомянутых структур на возбуждающие нейромедиаторы, такие как норадреналин, глутамат, допамин. В качестве заместительной терапии мы используем агонисты ГАМК рецепторного комплекса

– бензодиазепины, барбитураты, оксибутират натрия, пропофол. Именно этим объясняется их эффективность при алкогольном делирии.

Но этанол также действует как антагонист NMDA-рецепторов [6]. Прекращение поступления этанола приводит к увеличению активности этих возбуждающих нейрорецепторов. Клинические проявление отмены этанола: тремор, возбуждение, галлюцинации, судороги, тахикардия, гипертермия, и гипертония обязаны именно комбинированному воздей-

ствию дезорганизованных ГАМК и NMDA-

рецепторных систем. Так что введение блокаторов NMDA-рецепторных систем в схему лечения алкогольного делирия представляется вполне логичным шагом.

Из доступных и эффективных блокаторов NMDA-рецепторов в нашем распоряжении имеется только кетамин. Нет принятых схем использования кетамина для этих целей, не ясны оптимальные дозы. Не удалось также найти публикаций по применению кетамина при алкогольном делирии.

Схема введения кетамина при алкогольном делирии

Внимание. Ввиду риска усиления психоза и его вегетативного компонента, кетамин не должен применяться для лечения алкогольного делирия в виде монотерапии.

Как правило, до введения кетамина пациенты уже получали бензодиазепины. Если не получали, то их следует назначить перед введением кетамин.

Мы рекомендуем следующую схему введения кетамина:

Набирают в 10 граммовый шприц 300 мг кетамина. Вводят в/в болюс, обычно, 0,5-0,75 мг/кг кетамина, обеспечивающий уровень седации, позволяющий начать инфузию. Оставшийся в шприце кетамин вводят в/в со скоростью 3 мг/мин;

Не так-то легко у больного с алкогольным делирием и возбуждением 7 баллов по RIKER осуществить венозный доступ. У этих больных мы использовали альтернативную методику введения кетамина – в/м 3 мг/кг;

Кетамин по указанным методикам вводится 1 раз в сутки. Результат оценивают через несколько часов после прекращения введения. В случае недостаточного эффекта – введение кетамина по той же схеме повторяют на следующие сутки;

Выводы:

Практически во всех случаях мы наблюдали уменьшение степени возбуждения или прерывание делирия. Метод не требует проведения ИВЛ. Крайне редко, обычно после введения

болюса кетамина, возникала необходимость в проведении кратковременной вспомогательной вентиляции через маску;

Вполне очевидно, что пока кетамин действует, можно провести все необходимые лечебные и диагностические мероприятия;

В любом случае, применение кетамина позволяет значительно уменьшить дозы бензодиазепинов и галоперидола;

При сопоставимой, а возможно и лучшей, эффективности, безопасность этой методики неизмеримо выше, чем, скажем, высокодозной схемы введения бензодиазепинов. В случае применения кетамина больной немногим более часа нуждается в интенсивном наблюдении. При применении бензодиазепинов

– непрерывно на протяжении нескольких суток, так как период полувыведения их составляет несколько десятков часов.

PS. Сообщение носит предварительный характер. Остается не вполне понятным, почему кратковременное введение кетамина оказывает долгосрочное действие за пределами своей фармакологической активности. Представляется, что необходимо дальнейшее изучение этого метода в хорошо спланированном исследовании.

Литература

1.4. Jeffrey A. Gold, MD, Binaya Rimal et al. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens.

Crit Care Med. 2007 March; 35(3): 724–730. doi: 10.1097/01.CCM.0000256841.28351.80 PMCID: PMC3417045

2.Burns M., James B Price. Delirium Tremens. Last Updated: July 27, 2001. http://www.emedicine.com

3.Гофман А.Г. Лечение больных с алкогольными психозами. РМЖ, Том 10 № 12-13, 2002

4.Coomes TR, Smith SW: Successful use of propofol in refractory delirium tremens. Annals of Emergency Medicine 1997; 30: 825-828

5.Foster C, Mueller S, Vanderweide L, Kiser T, Fish D, MacLaren R. Addition of dexmedetomidine to the standard of care for severe alcohol withdrawal. Critic Care Med. Dec 2012;40(12):doi:

10.1097/01.ccm.0000424341.32883.e7.

6.Michael James Burns. Delirium Tremens (DTs)

09.2013 гemedicine.medscape.com/. -

Послеоперационный делирий

Делирий – это острое расстройство когнитивной функции пациента, ведущее к нарушению ориентировки, внимания, памяти и способностей к планированию и организации деятельности [1]. Делирий встречается у 15-50% больных палат интенсивной терапии.

Фактически любое тяжелое критическое состояние может привести к развитию делирия.

Мы рассмотрим только послеопера-

ционный делирий – вариант, когда до хирургического вмешательства больной

не злоупотреблял алкоголем, наркотическими препаратами и находился в ясном сознании.

Отметим, что развитие делирия увеличивает сроки пребывания больных в ОРИТ. У больных с делирием увеличивается частота гнойных осложнений, пролежней, и ранней послеоперационной смертности.

Делирий вызывается факторами, связанными с особенностями пациента, так же как и с фармакологическими и средовыми воздействиями. Если фоновая уязвимость невелика, то пациенты устойчивы к делирию, несмотря на воздействие серьезных разрешающих факторов, но, если исходная уязвимость велика, то делирий разовьется даже под воздействием незначительных разрешающих факторов.

Главными факторами риска являют-

ся: пожилой возраст, исходно тяжелое

предоперационное состояние больного, тяжесть хирургического вмеша-

тельства. Например, у больных старше 75 лет, риск развития делирия увеличивается в три раза.

Многие, из назначаемых для анестезии препаратов, способны провоцировать развитие делирия.

Особенно часто развитие делирия вызывают: бензодиазепины, опиоидные анальгетики и лекарства с холинолитической активностью. Замечу, что атропин, столь широко и, в большинстве случаев, необоснованно, применяющейся во время анестезиологического пособия, часто становится

важным пусковым фактором в развитии делирия.

Некоторые особенности лечения больных с делирием

В своей основе лечение должно быть направлено на заболевание, лежащее в основе госпитализации пациента в ОРИТ.

И сразу могут возникнуть трудности юридического плана. Поведение больного с делирием часто бывает неадекватным: он может оказываться от проводимого лечения, требовать его отпустить домой, отключить от аппарата ИВЛ. Тем более, что на ряд манипуляций больной должен дать информированное согласие.

Дабы не иметь потом неприятностей, не забываете подстраховаться: в спорных ситуациях решить вопрос о вменяемости больного может врач-психиатр. А при его отсутствии – возникает необходимость в проведении консилиума.

В каких-то случаях, например, у пациентов с делирием и печеночной недостаточностью, применяется флумазенил, антагонист бензодиазепинов, чтобы временно восстановить умственные способности. И таким образом, предоставить возможность больному принять участие в обсуждении его лечения.

Общие принципы ведения больных с делирием

Общайтесь к больному ясно и кратко. Давайте повторные напоминания о дне, времени, месте нахождения и об основных окружающих лицах, таких как члены лечебной бригады и родственники;

При необходимости, привлекайте семью и медработников к поддержке у пациента чувства безопасности и ориентировки;

Избегайте использования медицинского жаргона в присутствии пациента, так как это может способствовать бредовым построениям; Убедитесь, что освещенность доста-

точна. Обеспечьте ночной свет лампой 40-60 Вт, чтобы уменьшить обманы восприятия;

Устраните источники повышенного шума (такие как персонал (шутка), оборудование, посетители);

Обеспечьте пациентов очками, слуховыми аппаратами, зубными протезами; Поощряйте самообслуживание пациента и его участие в лечении (например, чтобы пациент жаловался, если испы-

тывает боль); Спланируйте лечебные процедуры так,

чтобы сделать максимальными периоды непрерываемого сна;

Отмените препараты, которые могут провоцировать развитие делирия (холинолитики, наркотические анальгетики).

Медикаментозное лечение

Галоперидол

Нейролептики ослабляют целый ряд симптомов, равно эффективны у пациентов гипо- и гиперактивного клинического типа, и обычно улучшают когнитивные функции [1].

Начало их действия быстрое, улучшение обычно проявляется в течение часов или дней, [2].

Хлорпромазин, дроперидол и галоперидол имеют сходную эффективность, но

галоперидол предпочтительней, пото-

му что он имеет меньше активных метаболитов, ограниченный холинолитический эффект, более слабое седативное и гипотензивное действие.

Методика применения Введите 1,25-5 мг галоперидола

(внутримышечно или внутривенно) в зависимости от выраженности беспокойства и вероятной толерантности (с учетом возраста, физического состояния и риска побочных эффектов);

Наблюдайте за пациентом 20-30 мин. Если пациент остается неуправляемым, повторите введение галоперидола в указанной дозе и продолжайте наблюдение;

Повторяйте эти циклы, пока не наступит приемлемый результат или не возникнут побочные эффекты (в первую

очередь – экстрапирамидные нарушения). Пациент должен стать управляемым, но не оглушенным;

Тщательно следите за дыхательной функцией;

Верхние пределы доз не могут быть точно установлены, но обычно является безопасной доза – до 60 мг внутривенно за 24 часа.

Другие препараты, применяющиеся в лечении послеоперационного делирия

Пропофол эффективен при резистентном к лечению галоперидолом делирии. Болюс в/в 0.5 мг/кг, затем инфузия со скоростью 5-50 мкг/кг/мин, ориентируясь на оптимальную степень седации. Преимущества его очевидны – высокая управляемость и быстрый метаболизм. Но часто применение пропофола требует проведения ИВЛ, что крайне нежелательно и, как только это станет возможным, должно быть прекращено [4];

Оланзапин (2.5-10 мг через 12-24 час.)

и рисперидон (0.25-2 мг через 12-24

час.) в меньшей степени, по сравнению с галоперидолом, оказывают седативное действие, и реже приводят к экстрапирамидным расстройствам [2]. Однако они доступны только в пероральных формах.

Дексмедетомидин, альфа-2-агонист адренорецепторов, если его приме-

нять в средних дозах (ориентировочно, 0,5 мг/кг/час) не угнетает дыхания и достаточно эффективен. Но цены на препарат превышают все разумные пределы.

Бензодиазепины, могут как защищать против делирия, так и быть фактором риска его развития. Но начинать лечение больных с послеоперационным делирием с назначения бензодиазепинов

– верный путь усугубить поведенческие нарушения у пациента.

Внимание. Не назначайте бензодиазепины в качестве стартовой терапии для лечения больных с послеоперационным делирием.

Бензодиазепины являются полезным дополнением к лечению у тех пациентов,

которые не переносят нейролептики.

Лоразепам имеет ряд преимуществ благодаря его седативным свойствам, быстрому началу и короткой продолжительности действия, низкому риску кумуляции. Введение достаточных начальных доз снижает риск парадоксального возбуждения (т. е., растормаживания с усилением поведенческих расстройств).

Необходимо применять низкие его дозы у пожилых пациентов, у лиц, с заболеваниями печени, а также у тех, кто получает препараты, вызывающий усиление окислительного метаболизма в печени (например, циметидин и изониазид).

Рекомендованные верхние пределы доз лоразепама – 2 мг каждые 4 часа.

Литература

1.American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1999.

2.Beuzen JN, Taylor N, Wesnes K, Wood A. A comparison of the effects of olanzapine, haloperidol and placebo on cognitive and psychomotor functions in healthy elderly volunteers. J Psychopharmacol 1999; 13: 152-159.

3.Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa

Y. Does plasma free-3-methoxy-4- hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12: 147-152.

4. Barr J, Fraser GL, Puntillo K et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit.

Crit Care Med . 2013 Jan;41(1):263-306. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182783b72. Review. PMID: 23269131

Часть VIII. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТОКСИКОЛОГИИ

Общие принципы диагностики и лечения отравлений

Где получить консультацию

Желательно, чтобы лечащие врачи обращались за квалифицированной консультацией в Информационноконсультативный токсикологический центр Минздрава РФ, г. Москва,

Телефон: +7 (495) 928 16 87

Факс: +7 (495) 921 68 (круглосуточные консультации).

И в свои региональные токсикологические центры.

Распознавание отравлений и передозировки лекарственных веществ, требует от врача большой настороженности и тщательной клинической оценки состояния пострадавшего [1,2].

Почти в 50 % случаев данные анамнеза при отравлениях неверны. Установить, какие лекарственные средства, и в каких дозах, принял пострадавший, помогает опрос членов его семьи и друзей, врачей скорой помощи.

Необходимо нацелить родственников пострадавшего на дополнительный осмотр места происшествия, квартиры пострадавшего, а так же попытку выяснить, в какое время пострадавшим был принят яд. И попросить их, если они найдут дополнительные материалы (например, флаконы из-под таблеток, растворов), доставить находку в отделение.

Внимание! Если вы не знаете, чем точно отравился больной, в историю болезни лучше записать: «Отравление неустановленным ядом». Дабы не усложнять себе жизнь при проведении дальнейших разбирательств.

Оценка состояния больного и первичные стабилизационные меры

Внимание! Ядовитое вещество может представлять опасность для окружающих.

Оцените риск для персонала отделения. Возможно, оказание помощи потребуется начинать с обеззараживающих процедур;

Помощь оказывается по обычным принципам.

Оценка состояния дыхательных путей

Если имеется обструкция дыхательных путей – устраните ее;

В случае, когда при дыхании воздухом у пострадавшего сохраняется значительная гипоксемия, а также при глубокой коме (ШГ<8 баллов) – проведите интубацию трахеи и начните ИВЛ;

В более легких случаях достаточно проведение оксигенотерапии через носовые катетеры.

Оценка кровообращения

Введите катетер в периферическую вену. В тяжелых случаях предпочтительнее установить два катетера диаметром 18-16 G;

Осуществите забор необходимого количества крови, достаточного для выполнения биохимических и токсикологических анализов;

При нестабильной гемодинамике вводите струйно: 500 мл 0,9% физиологического раствора, затем продолжить инфузию солевых растворов, ориентируясь на показатели гемодинамики (АД, ЧСС, ЦВД); Установите мониторное наблюдение за

сердечным ритмом, сатурацией крови (пульсоксиметрия);

Постарайтесь выявить ведущую причину нарушений гемодинамики у вашего больного:

–гиповолемия;

–вазодилатация;

–нарушения ритма;

–нарушение сократимости сердца. Дальнейшее лечение должно проводиться с учетом причины, вызвавшей нарушение гемодинамики.

При неэффективности инфузионной терапии, для поддержания приемлемых показателей гемодинамики, в большинстве случаев, применяют вазопрессоры (норэпинефрин, эпинефрин, фенилэфрин, допамин);

При передозировке фенотиазинов, обладающих свойствами альфаадреноблокаторов, и трициклических антидепрессантов, безопаснее использовать норэпинефрин или фенилэфрин;

Нарушения ритма сердца обусловлены непосредственным действием яда на миокард или вегетативными реакциями. Выбор лечения зависит от причины отравления и вида аритмии.

Оценка уровня сознания

У пострадавшего с подозрением на отравление, следует исключить другие причины угнетения сознания:

–гипогликемию;

–гипоксию;

–печеночную недостаточность;

–повреждение мозга;

–сепсис.

Внимание! Не берите всю ответственность за диагностику и лечение больного на себя. Вызывайте консультантов.

Наблюдение за пациентом с отравлением

Лица, принявшие потенциально токсическое вещество в дозе, незначительно превышающую терапевтическую,

должны находиться под наблюдением, по меньшей мере, 4 часа;

Пациент, сознательно принявший токсическое вещество, нуждается в консультации психиатра.

Выявление токсического синдрома

На основании клинической картины пробуем предположить, к какой группе относится отравление:

Синдром – антихолинергический:

Сухость во рту, сухость кожи, нечеткость зрения, расширение зрачков, тахикардия, генерализованная сыпь или гиперемия кожи, напоминающая солнечные ожоги, гипертермия, вздутие живота, острая задержка мочи, спутанность сознания, галлюцинации, бред, возбуждение, кома.

Возможные причины – атропин и другие алкалоиды красавки, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, фенотиазины;

Синдром – метаболический ацидоз с увеличенным анионным интервалом:

Проявления – разнообразные. Возможные причины – салицилаты, цианиды, метанол, этанол, этиленгликоль железо, изониазид;

Синдром – наркотический:

Угнетение ЦНС и дыхательного центра, сужение зрачков, артериальная гипотония.

Возможные причины – морфин, героин, кодеин, другие синтетические и полусинтетические опиоиды;

Синдром – приобретенные гемоглобинопатии:

Одышка, цианоз, спутанность сознания или сонливость, головная боль.

Возможные причины – угарный газ, метгемоглобинемия (нитриты), сульфогемоглобинемия;

Синдром – салицилизм:

Гипертермия, гипервентиляция, респираторный алкалоз или смешанные кислот- но-основные нарушения, гипокалиемия, шум в ушах.

Возможные причины – аспирин и другие салицилаты;

Синдром – симпатомиметический:

Возбуждение, артериальная гипертония, нарушения ритма сердца, судорожные припадки.

Возможные причины – амфетамин, кокаин, кофеин, аминофиллин, бетаадреноагонисты (ингаляционные или инъекционные);

Синдром – холинергический:

Слюнотечение, бронхорея, бронхоспазм, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, нервномышечные нарушения, слезотечение.

Возможные причины – ацетилхолин фосфорорганические инсектициды, ядовитые грибы (бледная поганка и мухоморы);

Синдром – цианидный:

Тошнота, рвота, коллапс, кома, брадикардия, отсутствие цианоза, уменьшение артерио-венозной разницы парциального давления кислорода, тяжелый метаболический ацидоз.

Возможные причины – цианиды, амигдалин;

Синдром – экстрапирамидный:

Дисфория и дисфагия, тризм, глазодвигательные нарушения (судорога взора), мышечная ригидность, кривошея, ларингоспазм.

Возможные причины – фенотиазин и другие нейролептики;

Токсикологическое исследование

Существенное значение имеет токсикологический скрининг крови, мочи и содержимого желудка, хотя в большинстве случаев, лечение необходимо начинать до того, как станут известны результаты этих исследований;

Безусловно, токсикологическое исследование – наиболее достоверный метод диагностики при отравлениях, служащий не только для уточнения диагноза, но и для определения природы яда, его количества в организме. Но многое зависит, как организована работа этой службы на местах.

Удаление ядов, попавших в пищеварительный тракт

На пероральный путь приема яда приходится порядка 90% всех отравлений.

Чтобы остановить всасывание препарата из желудочно-кишечного тракта, вызывают рвоту, и (или) промывают желудок, и дают активированный уголь; Дополнительный прием воды не показан, так как может ускорить эвакуацию

содержимого желудка в кишечник; Промывание желудка, в большинстве

случаев, эффективно лишь в течение первого часа после отравления. Но в случае тяжелых отравлений, когда больной находится в коме, удаление содержимого желудка с последующим промыванием, проводится и в более поздние сроки (несколько часов);

Не следует промывать желудок у больного в коме без предварительной интубации трахеи – слишком высока вероятность аспирации; Больные, находящиеся в ясном созна-

нии, могут отказаться от промывания желудка и другого лечения. Это – право больного. Промывание желудка следует отложить при выраженном психомоторном возбуждении или тяжелой гипотонии у больного, до момента, когда эту процедуру можно будет выполнить относительно безопасно;