4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

теплыми ваннами со слабым раствором перманганата калия, настоями лекарственных трав, назначением ЛС, принимаемых внутрь.

•В третью группу входят беременные, страдающие геморроем с выпадением внутренних узлов и частыми обострениями болезни, они подлежат госпитализации и аппаратному, иногда (при кровотечениях, неподдающихся консервативной терапии) — хирургическому лечению. Предпочтение следует отдавать малоинвазивным методам лечения (малые или бескровные операции).

Хирургическое лечение. Наружный геморрой не требует хирургического лечения. При внутреннем геморрое операция показана при длительных периодически умеренных кровотечениях или при возникающих временами обильных кровотечениях, анемизирующих больную, при пролабировании узлов и слизистой оболочки прямой кишки, наличии трещин (cracks) и свищей прямой кишки. Тактику оперативного лечения беременной выбирают строго индивидуально. Если геморрой проявляется кровотечениями с признаками выраженной анемии, выполняют склерозирующие инъекции. Оперативное вмешательство рекомендуют на ранних сроках беременности, применяя щадящие операции.

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of complications of pregnancy). Во время беременности на любом сроке используют консервативные методы лечения: теплые ванночки (warm baths), мази и свечи, содержащие прокаин и бензокаин, белладонну, трибенозид. Лечение указанными средствами дает аналгезирующий, противовоспалительный, десенсибилизирующий, венотонизирующий эффекты.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде (treatment of complications in childbirth and the postpartum period). При соответствующем лечении удается добиться улучшения состояния и провести роды без обострения геморроя. У родильниц геморрой лечат теми же средствами, что и у беременных.

Показания к госпитализации. Экстренную госпитализацию назначают при обильном геморроидальном кровотечении, ущемлении и некрозе выпавших геморроидальных узлов.

Оценка эффективности лечения. При лечении на ранних стадиях процесс может стабилизироваться и даже прекратиться. После хирургического лечения большинство больных выздоравливают. Через 1–1,5 мес после операции трудоспособность полностью восстанавливается.

22.7.4.11.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации

Prevention and prediction of pregnancy complications

Беременным с признаками геморроя, не предъявляющим жалоб, необходимо назначить регуляцию опорожнения кишечника (акт дефекации проводить ежедневно в одно и то же время), ликвидировать запор с помощью диеты, выполнять гимнастику для беременных. Диета должна быть богата растительными маслами и волокнами, овощами и фруктами при умеренном количестве мяса и углеводов. В зависимости от времени года ежедневно сле-

дует употреблять свеклу (beet), капусту (cabbage), тыкву (pumpkin), морковь (carrot), арбузы (water-melon), дыни (melon). Полезны нежирные молочнокислые продукты, черный хлеб и хлеб с отрубями (bread with bran).

Обязателен туалет области заднего прохода прохладной водой после каждого опорожнения кишечника.

22.7.4.12.Выбор срока и метода родоразрешения Timing and modе of delivery

Наличие геморроя не принимают во внимание при выборе метода родоразрешения.

Родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям или после оперативного лечения геморроя. Нередкое проявление варикозной болезни — варикозное расширение вен матки, которое может стать причиной кровотечений при кесаревом сечении, тромбоэмболии, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

22.7.4.13.Информация для пациентки Information for the patient

Для профилактики геморроя рекомендуют изменение образа жизни:

•увеличение двигательной активности, занятия спортом;

•увеличение в рационе пищевых волокон;

•нормализация водного баланса;

•ограничение спиртных напитков и острой пищи;

•коррекция невротических расстройств.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Геморрой обусловлен стазом крови в венозных сплетениях кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, хронический запор, воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза.

Беременность и роды — одни из основных факторов развития геморроя у женщин.

Геморрой возникает при патологических изменениях кавернозной ткани прямой кишки, связанных с дисфункцией артериовенозных анастомозов.

Родоразрешение проводят через естественные родовые пути.

Нередкое проявление варикозной болезни — варикозное расширение вен матки, которое может стать причиной кровотечений, тромбоэмболии, гнойносептических процессов.

Необходимо проводить профилактику кровотечений и гнойно-септических осложнений.

22.7.5. Заболевания печени Liver disease

Функции печени даже при физиологической беременности находятся

всостоянии высокого напряжения. Это связано с обезвреживанием продуктов жизнедеятельности не только матери, но и плода. Изменения, возникающие в желчевыделительных путях, обусловлены как механическими (повышение внутрибрюшного давления, уменьшение экскурсии диафрагмы), так и нейроэндокринными факторами. Для беременных характерны снижение тонуса и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, повышение проницаемости желчных протоков, снижение уровня желчных кислот, фосфолипидов, холестерина и повышение вязкости желчи. Это способствует развитию холестаза, который расценивают как физиологический,

вотличие от других заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Все заболевания печени при беременности можно разделить на две большие группы.

•К первой группе относят нарушения функции печени, связанные с беременностью. Такие состояния наблюдают при тяжелых формах ранних токсикозов (рвота беременных), ПЭ/эклампсии и HELLP-синдроме. Только при беременности встречается острый жировой гепатоз.

•Ко второй группе относят нарушения функции печени, не специфические для беременности. Они могли иметь место до беременности или возникнуть впервые. К ним относят вирусные гепатиты, острый и хронический холецистит, желчнокаменную болезнь, дискинезию желчных путей.

22.7.5.1.Дискинезия желчных путей Biliary dyskinesia

Дискинезия желчных путей — нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, обусловленное расстройством нейроэндокринной регуляции.

Классификация: гиперкинетическая и гипокинетическая формы. Клиническая картина. Гиперкинетическая форма дискинезии чаще наблю-

дается в первой, гипокинетическая — во второй половине беременности. Гиперкинетическая форма характеризуется кратковременными повторяющимися приступами болей в правом подреберье, которые иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо и нередко сочетаются с нейровегетативными симптомами (тахикардия, гипотония, потливость, слабость, головная боль, раздражительность и др.). При гипокинетической форме беременных беспокоят тупые, ноющие боли и ощущение тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, отрыжка желчью, запор, горечь во рту, вздутие живота, слабость, незначительная болезненность в области желчного пузыря.

Дискинезия желчных путей способствует развитию холецистита, холелитиаза, холестатического гепатоза, рвоты, слюнотечения, анемии беременных.

Диагностика. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, результатов УЗИ, общего клинического исследования, дуоденального зондирования (выполняют в первой половине беременности).

Лечение. Лечение беременных с дискинезией желчных путей можно проводить амбулаторно или в стационаре (в гастроэнтерологическом отделении.

Диспансеризацию беременных с дискинезией желчных путей может осуществлять терапевт женской консультации.

Профилактика состоит в выполнении гигиенических и диетических рекомендаций.

22.7.5.2.Острый холецистит Acute cholecystitis

Острый холецистит — острое воспаление стенки желчного пузыря. В некоторых случаях острое воспаление возникает на фоне желчекаменной болезни, и тогда принято говорить о калькулезном холецистите.

Этиология. Причина заболевания у беременных — гематогенное или лимфогенное проникновение инфекции в желчный пузырь.

Классификация:

•катаральный холецистит;

•флегмонозный холецистит (phlegmonous cholecystitis);

•гангренозный холецистит (gangrenous cholecystitis).

Клиническая картина:

•боли в правом подреберье;

•тошнота;

•рвота;

•гипертермия.

Течение беременности после острого холецистита отягощается невынашиванием, анемией, хориоамнионитом, ПЭ, хронической гипоксией плода.

Диагностика:

•клинический анализ крови;

•общий анализ мочи;

•биохимический анализ крови;

•УЗИ печени и желчного пузыря.

Лечение. Для лечения беременная подлежит госпитализации в хирургический стационар.

22.7.5.3.Вирусный гепатит Viral hepatitis

Эпидемиология. В настоящее время увеличивается число вирусных инфекций, в том числе и заболеваний, передаваемых половым путем (sexually transmitted diseases). Несмотря на то что вирусный гепатит встречается сравнительно редко, беременные заболевают им в 5 раз чаще, чем небеременные, что можно объяснить высокой восприимчивостью организма беременных к вирусу инфекционного гепатита вследствие изменения функций печени, ослаблением иммунных сил организма. У беременных вирусные гепатиты протекают тяжелее, чем у небеременных, и представляют серьезную опасность для матери и плода. Беременных с этим заболеванием относят к группе повышенного акушерского и перинатального риска.

Классификация. В настоящее время выделено несколько форм вирусных гепатитов — А, В, С, D, Е (бывший «ни А, ни В»).

Вирусный гепатит А Viral hepatitis A

Этиология и патогенез. Заболевание вызывает содержащий рибонуклеиновую кислоту вирус с фекально-оральным механизмом передачи. У 70–90% населения можно обнаружить антитела к вирусу гепатита A, большинство лиц переносят инфекцию в детстве.

Источник инфекции — больной человек. Механизм передачи — фекальнооральный. Основные факторы передачи — вода, пища, грязные руки, предметы обихода (househol ditems) и др. Особенно опасен с эпидемиологической точки зрения персонал пищеблока (catering department staff ). Инкубационный период — 9–40 дней. Наиболее массивное выделение вируса происходит в последние 7–10 дней инкубационного периода. Заболевание имеет сезонность — июль–август, октябрь–ноябрь. Особенность лечения заболевания у беременных — чаще развиваются латентная продрома, генерализованный кожный зуд, более резко выражен холестатический синдром.

Клиническое течение

Преджелтушный период (продромальный) — 2–10 дней, проявляется в нескольких формах: диспепсической, гриппоподобной, астеновегетативной, смешанной.

Желтушный период — фаза нарастания, разгара и угасания, каждаяфаза продолжается в среднем 7 дней.

Заключительный период (послежелтушный), или период реконвалесценции выздоровления.

У беременных отмечают удлинение преджелтушного периода до 2–3 нед, который протекает с преобладанием диспептических явлений: плохой аппетит, отвращение к пище, тяжесть в подложечной области, тошнота, рвота, а также кожный зуд.

NB! Важно помнить о дифференциальной диагностике с ПЭ, HELLP-cиндромом, острым жировым гепатозом.

Диагностика

•Клинический анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ.

•Биохимический анализ крови: гипербилирубинемия, диспротеинемия (снижение уровня альбуминов и повышение концентрации глобулинов), увеличение активности аминотрансфераз в 10 раз и более, повышение тимоловой пробы.

•Специфическую серологическую диагностику острого гепатита А проводят посредством определения антител IgM, которые поддаются выявлению уже через 14 дней после инфицирования, максимально — через 2–12 мес.

Лечение. Терапию гепатита А проводят по общетерапевтическим, симптоматическим критериям. Для профилактики гепатита А применяют иммуноглобулин для внутримышечного введения в дозе 0,02 мл/кг однократно, но не более 2 мл. При остром гепатите А у матери в момент родов следует в первую очередь стремиться к пассивной иммунопрофилактике ребенка.

Прерывание беременности не показано.

Вирусный гепатит В Viral hepatitis В

Этиология и патогенез. Гепатит В, несмотря на эффективность профилактики, является проблемой здравоохранения во всем мире. Это связано с непрерывно растущей заболеваемостью и частым развитием неблагоприятных исходов — хронического персистирующего и активного гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Более 1 млн людей ежегодно умирают от этих заболеваний. Гепатит В имеет огромное значение из-за потенциальной опасности вертикальной передачи инфекции. Дети обычно инфицируются от НBsAg-позитивных матерей во время родов вследствие контакта с кровью и инфицированными влагалищными выделениями и имеют высокий риск стать хроническими носителями гепатита В.

Источники инфекции — больные острым и хроническим гепатитом и вирусоносители. Вирус передается парентерально, при половых контактах, трансплацентарно, интранатально, через грудное молоко. Также возможно заражение при тесных бытовых контактах — использование общих зубных щеток (toothbrushes), расчесок (combs), носовых платков (handkerchiefs) и при использовании плохо обработанных медицинских инструментов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 6 нед до 6 мес, после чего может развиться острый вирусный гепатит, хотя чаще наблюдается бессимптомное течение инфекции. После острого вирусного гепатита (чаще при безжелтушном течении болезни) может развиться хроническое носительство вируса. Симптомы острого гепатита — лихорадка, слабость, анорексия, рвота, боль в правом подреберье и эпигастральной области. Гепатомегалия и желтуха — патогномоничные признаки болезни. Моча приобретает темный оттенок (цвет пива) вследствие билирубинурии, а кал становится светлым (ахоличным).

Течение острого гепатита В во время беременности может отличаться особой тяжестью с возникновением так называемых молниеносных форм заболевания.

Если мать является носителем HBsAg, риск заражения плода составляет 20–40%.

Диагностика. Серологическая диагностика основана на выявлении различных антигенов и антител к вирусу гепатита B.

Профилактика. Основные мероприятия профилактики вертикальной передачи вируса гепатита B следующие.

•Скрининг на вирус гепатита B во время беременности (при первой явке и в III триместре).

•При контакте серонегативной беременной с вирусом гепатита B осуществляют пассивную профилактику гепатектом (в РФ не зарегистрирован) в первые 7 сут после контакта и через 25–30 сут.

Профилактика постнатальной передачи — отказ от грудного вскармливания непривитых новорожденных.

NB! Основной метод профилактики неонатального вирусного гепатита — 3-кратное обследование беременных на наличие HBsAg. При риске инфицирования серонегативной женщине во время беременности показана 3-кратная вакцинация от вируса гепатита B рекомбинантной вакциной.

Лечение. При развитии острого гепатита В во время беременности терапия состоит из поддерживающего лечения (диета, коррекция водноэлектролитного баланса, постельный режим).

В РФ наличие гепатита В не является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения, так как оно также не исключает вероятности инфицирования (контакт с инфицированной кровью).

Прерывание беременности не показано.

Вирусный гепатит С Viral hepatitis С

Эпидемиология. Инфицированность населения вирусом гепатита С, выделенного в 1989 г., высока во всем мире, и в настоящее время отмечается дальнейший рост заболеваемости. Гепатит С характеризуется тенденцией к развитию хронического процесса, ограниченными клиническими симптомами и плохой реакцией на противовирусную терапию.

Этиология и патогенез. Возбудитель гепатита С — содержащий рибонуклеиновую кислоту вирус, его особенность — существование большого числа разных генотипов и субтипов (около 30).

Источники инфекции — больные хронической и острой формами гепатита С, а также латентные носители вируса. Пути передачи — парентеральный и вертикальный от матери к плоду. В связи с обязательным скринингом на вирус гепатита С доноров крови и обеззараживанием всех препаратов крови трансфузионный путь инфицирования практически не встречается. Контактно-бытовой и половой пути заражения редки. Половые партнеры инфицированных вирусом гепатита С лиц редко инфицируются даже при длительном контакте. Риск инфицирования при инъекциях зараженными иглами составляет не более 3–10%, поэтому основным путем инфицирования детей остается вертикальный путь.

Факторы риска инфицирования вирусом гепатита С беременных:

•применение внутривенных препаратов и наркотиков в анамнезе;

•переливание крови в анамнезе;

•наличие полового партнера, употреблявшего наркотики;

•инфекции, передаваемые половым путем, в анамнезе;

•татуировки и пирсинг;

•диализ;

•наличие антител к гепатиту В или С;

•наличие нескольких половых партнеров;

•выявление вируса гепатита С у матерей беременных.

Диагностика. Инкубационный период длится 2–27 нед, составляя в среднем 7–8 нед. Через 1 нед после инфицирования возможно выявление вируса гепатита С с помощью полимеразной цепной реакции.

Клиническая картина. В большинстве случаев острая фаза остается нераспознанной. Желтуха развивается у 20% больных женщин. Другие симптомы слабо выражены и характерны для всех вирусных гепатитов. Антитела появляются через несколько недель после инфицирования. Острый гепатит С, как латентный, так и клинически манифестный, 30–50% пациенток может закончиться выздоровлением с полной элиминацией вируса гепатита С. Однако в большинстве случаев он сменяется латентной фазой с многолетним персистированием вируса. В период латентной фазы инфицированные лица считают себя здоровыми и никаких жалоб не предъявляют.

Лечение. Вакцины от гепатита С пока не существует в связи с мутагенностью вируса и недостаточными знаниями о взаимодействии вируса гепатита С и иммунной системы.

Беременность не оказывает какого-либо отрицательного влияния на течение вирусного гепатита С.Всем женщинам проводят скрининговое исследование на вирус гепатита С трижды за беременность.

NB! Несмотря на риск вертикальной передачи вируса, гепатит С не является противопоказанием к беременности.

В России проводят скрининг на вирус гепатита С, во многих странах такие исследования считают нецелесообразными ввиду отсутствия мер профилактики у беременных.

Родоразрешение. Единого мнения об оптимальном способе родоразрешения беременных с вирусным гепатитом С нет. Некоторые специалисты считают, что кесарево сечение снижает риск инфицирования плода, тогда как другие отрицают это. Преждевременный разрыв плодного пузыря и длительный безводный промежуток увеличивают риск передачи инфекции.

Вирус гепатита С обнаруживают в грудном молоке, поэтому дискуссии о безопасности грудного вскармливания ведут до сих пор. Концентрация вируса в молоке зависит от уровня вирусной репликации в крови, поэтому грудное вскармливание может быть сохранено в случаях отсутствия вирусемии.

Профилактика заболевания состоит в общесанитарных мероприятиях, раннем выявлении и изоляции больных, дезинфекции в очагах, наблюдении за лицами, соприкасающимися с больными в течение последних 1–1,5 мес, в тщательном обследовании доноров, или использовании одноразовых инструментов, соблюдении личной гигиены.

При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Вирусные гепатиты встречаются сравнительно редко, однако беременные заболевают в 5 раз чаще, чем небеременные. Гепатиты протекают тяжелее и представляют серьезную опасность для материи плода.

При подозрении на вирусный гепатит предусмотрены следующие эпидемиологические мероприятия:

изоляция больной в отдельную палату;

выделение посуды и индивидуальных инструментов;

вызов врача-инфекциониста;

лабораторные анализы: клинический анализ крови; анализ мочи с определением желчных пигментов и уробилина; анализ крови на поверхностный (австралийский) антиген, билирубин, общий белок и белковые фракции, протромбиновое время и протромбиновый индекс, активность АЛТ, щелочной фосфатазы, холестерин.

При подтверждении диагноза больную переводят в специализированный стационар.

Несмотря на то что возможна вертикальная передача вируса плоду, гепатит С не является противопоказанием к беременности.

При риске инфицирования серонегативной женщины во время беременности показана 3-кратная вакцинация HBV-рекомбинантной вакциной.

22.8. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ THYROID DISEASES

Тиреоидные гормоны необходимы для физиологического течения беременности: они участвуют в формировании трофобласта, под их контролем осуществляются процессы эмбриогенеза, дифференцируются и созревают почти все органы и системы, закладываются и формируются основные функции мозга.

Секретируемые плацентой в организм матери белковые (ХГЧ, плацентарный лактоген) и стероидные (эстрогены, прогестерон) гормоны усиливают синтез тироксинсвязывающего глобулина печенью, что приводит к повышению в крови связанных с ним фракций Т3 и Т4.

Особенность ХГЧ — структурное сходство с гипофизарным ТТГ, что способствует увеличению размеров щитовидной железы. Другой фактор, способствующий увеличению щитовидной железы во время беременности, — относительный дефицит йода, возникающий в результате трансплацентарного перехода его части к плоду, а также в результате увеличения клубочковой фильтрации и почечного клиренса йода.

22.8.1. Диффузный токсический зоб Diffuse toxic goiter

Синонимы. Базедова болезнь, болезнь Грейвса (Graves’ disease). Диффузный токсический зоб — системное аутоиммунное заболевание,

развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением щитовидной железы с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидными заболеваниями (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, акропатия). Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы (гипертиреоз)

иее увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии (зоб).

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–Е01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

–Е01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью.

–Е01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный.

22.8.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Заболевание встречается преимущественно в возрасте 20–50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин. Токсический зоб у 90% больных — диффузный и у 10% — узловой.

Распространенность среди беременных составляет 0,05–4%.

22.8.1.2.Профилактика Prevention

Основной метод массовой профилактики йододефицитных заболеваний на территории РФ, соответствующий общепринятым международным стандартам, — употребление йодированной соли.

Единственное существенное противопоказание для назначения индивидуальной йодной профилактики во время беременности — патологический тиреотоксикоз.

22.8.1.3.Скрининг Screening

Интерпретация результатов лабораторных исследований во время беременности существенно отличается от традиционной. С высокой долей вероятности у пациентки могут быть выявлены изменения, которые либо относительно безобидны и чаще всего требуют простого наблюдения (антитела к тиреоидной пероксидазе при эутиреозе), либо просто нормальны для беременности (подавленный в I триместре ТТГ или высокий уровень общего Т4). При этом отсутствие специалиста, который может грамотно их интерпретировать, вовлечет женщину в цепь ненужных исследований, приведет к назначению ей небезопасных ЛС (тиреостатики), тяжело травмирует ее психологически.