4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

NB! Заболевание занимает 2–3-е место среди болезней органов пищеварения.

22.7.1.2. Классификация Classification

Различают:

•рефлюкс-эзофагит (с повреждением слизистой оболочки пищевода, видимым при эндоскопии);

•гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь без эзофагита.

Выделяют:

•острый эзофагит;

•подострый эзофагит;

•хронический эзофагит.

22.7.1.3. Этиология Etiology

Важные факторы развития данного заболевания:

•нарушение моторики пищевода и желудка;

•агрессивность компонентов желудочного содержимого.

NB! Самая частая причина — рефлюкс желудочного сока в пищевод вследствие недостаточности кардии. По сути, это асептический ожог пищевода кислотой желудочного сока.

22.7.1.4.Патогенез Pathogenesis

Во время беременности повышается внутрижелудочное давление, что, наряду с другими механизмами заброса желудочного содержимого (недостаточность кардии, аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), предрасполагает к желудочно-пищеводному рефлюксу. У беременных чаще развивается так называемый рефлюкс-эзофагит.

В патогенезе рефлюкс-эзофагита играют роль не только снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере и регургитация кислого содержимого, но и нарушение очищения и опорожнения пищевода от него.

Пищевод отделяется от желудка нижним пищеводным сфинктером — круговой мышцей, играющей роль привратника (gatekeeper, sphincter), замыкающего при сокращении отверстие между желудком и пищеводом.

Во время беременности в крови повышается уровень прогестерона, который расслабляет гладкомышечные органы, в том числе нижний пищеводный сфинктер (т.е. ликвидируется препятствие попаданию желудочного содержимого в пищевод). Кроме того, с ростом матки повышается внутрибрюшное давление, также способствующее забросу содержимого желудка в пищевод (рис. 22.15).

22.7.1.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

NB! Изжога не оказывает неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

22.7.1.6.Клиническая картина Clinical features

•Изжога (при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды).

•Срыгивание кислого содержимого.

Рис. 22.15. Предрасполагающие к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) факторы во время беременности

Изжога наблюдается чаше во II и III триместрах, обычно после употребления жирной, жареной и острой пищи, продолжается от нескольких минут до часов, по несколько раз в день, усиливаясь в горизонтальном положении; наклоны туловища провоцируют ее появление.

Ощущение изжоги сопровождается чувством тоски (sense of longing), подавленным настроением (dejection). На фоне длительной изжоги возможно появление болей за грудиной, отрыжки воздухом (belching, eructation).

Изжога — наиболее частый симптом, она возникает как минимум у 75% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

В клинической картине выделяют пищеводные проявления, которые включают изжогу, отрыжку, срыгивание, одинофагию, боли в грудной клетке и/или эпигастральной области, и внепищеводные.

Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

условно разделяют на следующие группы:

•легочные (хронический кашель, приступы удушья);

•отоларингофарингеальные (охриплость, постоянная дисфония, срывы голоса, боли в горле, избыточное слизеобразование в гортани, гиперсаливация и др.);

•стоматологические (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов);

•желудочные [распирание и переполнение желудка, быстрое насыщение, вздутие живота после еды (flatulence), неспецифическая боль].

22.7.1.7.Диагностика Diagnostics

Для постановки диагноза в преобладающем большинстве случаев достаточно клинических данных.

Анамнез. При сборе анамнеза у большинства беременных есть указания на заболевания ЖКТ, в некоторых случаях заболевание может возникнуть впервые на фоне беременности.

Физикальное исследование. Основные объективные методы исследования играют незначительную роль в диагностике заболеваний пищевода.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

Инструментальные исследования. Положительный щелочной тест (быстрое купирование изжоги в ответ на прием всасывающихся антацидов) косвенно свидетельствует о рефлюкс-эзофагите.

Для уточнения причин изжоги по показаниям у беременных проводят эзофагогастродуоденоскопию и рН-метрию, манометрию, билиметрию.

Поражение пищевода при рефлюкс-эзофагите с наибольшей полнотой оценивают с помощью эндоскопии.

Показания к консультации других специалистов. Показаны консультации терапевта и гастроэнтеролога.

Пример формулировки диагноза. Беременность 25 нед. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

22.7.1.8.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с наиболее частыми причинами изжоги: функциональной диспепсией, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс обнаружен у 80% больных бронхиальной астмой, причем у 25% таких пациентов хороший эффект в отношении ее течения удается получить при использовании антисекреторных ЛС.

22.7.1.9.Лечение осложнений гестации по триместрам Treatment of gestational complications in each trimester

Цели лечения:

•максимальное усиление факторов защиты от желудочно-пищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора;

•устранение сопутствующей дискинезии.

Медикаментозное лечение. При терапии рефлюкс-эзофагита во время беременности допустимо применение невсасывающихся антацидов, обволакивающих и вяжущих ЛС растительного происхождения (Алмагель♠, Фосфалюгель♠, отвары ольхи, ромашки, крахмал), прокинетиков, блокаторов

Н+-рецепторов гистамина. Хороший результат достигают при назначении вяжущих препаратов в комбинации с антацидами. Для ликвидации сопутствующих дискинезий, нормализации тонуса ЖКТ назначают метоклопрамид внутрь 10 мг 2–3 раза в сутки в течение 10–14 дней. Содержащие магний антациды могут оказывать послабляющее действие.

Применение натрия гидрокарбоната противопоказано, он вызывает отрыжку и феномен отдачи.

Необходимо избегать длительного применения в высоких дозах алюминийсодержащих антацидов.

Оценка эффективности лечения. Критериями эффективности терапии считают исчезновение симптоматики.

22.7.1.10.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

22.7.1.11.Профилактика Prevention

Необходимо соблюдать рекомендации по изменению образа жизни и питания.

•Избегать положений, способствующих возникновению изжоги: при отсутствии противопоказаний рекомендован сон с приподнятым головным концом кровати.

•Профилактика запора, так как любое натуживание приводит к повышению внутрибрюшного давления, забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги.

•Соблюдение строгой диеты, дробное питание малыми порциями, без переедания. Исключение из рациона жирных, жареных блюд, шоколада —эти продукты способствуют дополнительному расслаблению сфинктера пищевода. Не следует использовать черный, красный перец и другие острые приправы при приготовлении еды. Рекомендовано пить чай и кофе без кофеина. Не следует принимать газированные напитки — они могут усиливать изжогу.

•Необходимо надевать свободную одежду, которая не давит на область желудка.

•Впервые 2 ч после еды в желудке вырабатывается кислота, необходимая для переваривания пищи. Именно в это время наиболее высока вероятность появления изжоги, поэтому не рекомендовано ложиться сразу после приема пищи. Пешая прогулка после еды способствует ускоренному переходу пищи из желудка в кишечник, а также помогает избежать запора.

22.7.1.12.Прогноз Prognosis

Прогноз благоприятный.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов.

Изжога не оказывает неблагоприятного влияния на течение и исход беременности.

Клинические проявления:

изжога (при физическом напряжении, наклонах, в положении лежа, после еды);

срыгивание кислого содержимого.

Цели лечения:

максимальное усиление факторов защиты от желудочно-пищеводного рефлюкса и ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора;

устранение сопутствующей дискинезии.

Роды происходят в срок через естественные родовые пути.

22.7.2.Язвенная болезнь Peptic ulcer

Язвенная болезнь — хроническое, циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения.

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–К25 Язвенная болезнь желудка.

–К26 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

22.7.2.1.Эпидемиология Epidemiology

В России 8–10% населения страдают язвенной болезнью, 10% больных ежегодно оперируют. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, женщин в 3–10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдается рост заболеваемости язвенной болезнью женщин, это обусловлено прежде всего увеличением стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности, социальной активностью женщин.

NB! Язвенная болезнь встречается у 1 из 4000 беременных. Эти данные могут быть занижены, поскольку диагностика язвенной болезни во время беременности затруднена. Считают, что риск язвенной болезни во время беременности снижается.

22.7.2.2. Скрининг Screening

Скрининг не проводят.

22.7.2.3.Классификация Classification

По локализации:

•язвенная болезнь желудка;

•язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

По форме:

•острая;

•хроническая.

22.7.2.4.Этиология Etiology

Ведущую роль в развитии заболевания играет спиралевидный микроорганизм Helicobacter pylori, который и повреждает слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Несмотря на то что этот микроорганизм можно обнаружить более чем у 80% жителей России, болеют язвенной болезнью при этом далеко не все, язва не развивается без ряда дополнительных факторов:

•стрессы, тревоги, депрессии;

•плохая наследственность;

•неправильное питание: употребление грубой и острой пищи, злоупотребление алкоголем;

•курение;

•бесконтрольный прием некоторых ЛС — глюкокортикоиды, ацетилсалициловая кислота (Аспирин♠);

•«операторская» деятельность, когда люди работают в условиях необходимости принимать решение при дефиците времени.

NB! Одна из главных причин развития заболевания — Helicobacter pilori: бактерия, вызывающая деструктивные процессы в слизистой оболочке ЖКТ.

22.7.2.5.Патогенез Pathogenesis

Микроорганизм Helicobacter pylori передается от человека к человеку при тесном длительном контакте, например при поцелуях, через общую посуду и полотенца, а также при несоблюдении правил гигиены в туалетах. Оказавшись в желудке, Helicobacter pylori начинают активно размножаться, вырабатывая особые ферменты (уреазу, протеазы), которые повреждают защитный слой слизистой (внутренней) оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушают функции клеток, выработку слизи и обменные процессы и вызывают образование язв. В то же время постоянные стрессы могут изменять работу нервной системы, что приводит к спазму мышц и

кровеносных сосудов желудка. В результате развивается локальная гипоксия ткани и слизистая оболочка теряет свою неуязвимость: стенки начинают перевариваться едким желудочным соком.

NB! Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной болезни. Этому способствуют изменения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразования) и моторно-эвакуаторной (снижение двигательной активности) функций желудка, усиление кровоснабжения.

22.7.2.6.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Беременность оказывает благоприятное воздействие на течение болезни, хотя якобы чаще осложняется ранними токсикозами, железодефицитной анемией (достоверных данных нет) у тех женщин, которые курят, неправильно питаются. Обострение язвенной болезни наблюдают в весенне-осеннее время, в I триместре, за 2–3 нед до родов и в послеродовом периоде.

Рвота у беременных — одна из наиболее распространенных форм данного осложнения. Патологического влияния самой язвенной болезни на гестацию не выявлено.

22.7.2.7.Клиническая картина Clinical features

Главный признак язвенной болезни — боли в подложечной области, преимущественно средние и слабые по силе. Боли связаны с приемом пищи, важная их особенность — ритмичность, т.е. они у каждого конкретного больного возникают примерно в одно и то же время после еды. Для язвенной болезни характерны боли на «голодный» желудок. У больных язвенной болезнью могут быть изжога, отрыжка кислым, при очень сильных болях на их высоте бывает рвота, которая сразу приносит облегчение. Часто бывает запор.

Обострение заболевания чаще происходит в I, III триместре и раннем послеродовом периоде.

В некоторых случаях язва может протекать бессимптомно.

22.7.2.8.Осложнения гестации Gestational complications

У женщин с язвенной болезнью возможно развитие рвоты беременных, железодефицитной анемии и желудочно-кишечного кровотечения.

22.7.2.9.Осложнения язвенной болезни во время беременности Complications of peptic ulcer disease during pregnancy

Желудочно-кишечное кровотечение Gastrointestinal bleeding

При желудочно-кишечном кровотечении резко повышается риск гибели плода и развития акушерских осложнений у матери. Массивное кровоте-

чение во время беременности — показание к экстренному хирургическому вмешательству.

Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности, иногда это первое проявление так называемых «немых», т.е. бессимптомных, язв. При обильном кровотечении появляются рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи», бледность кожи, головокружения и даже обмороки различной продолжительности. В течение последующих дней, как правило, отмечается пониженное АД, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение можно остановить только в условиях стационара; очень редко оно бывает настолько колоссальным, что смертельный исход наступает через несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак — окраска кала черного цвета.

Перфорация (прободение) язвы Perforated ulcers

Перфорация (прободение) язвы — нарушение целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. В результате содержимое из полости этих органов вытекает в брюшную полость и вызывает перитонит. Перфорация часто развивается после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы — первое проявление язвенной болезни, особенно в молодом возрасте.

Клиническая картина. Боли очень сильные, резкие, «кинжальные» (knifelike pain), сопровождаются признаками коллапса: холодный липкий пот (sticky sweat), бледность кожного покрова, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту (thirst and dry mouth). Рвота бывает редко. АД понижается. Спустя несколько часов развивается метеоризм — вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2–5 ч наступает мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного развивается перитонит, и его состояние начинает быстро ухудшаться. К врачу необходимо обращаться в первые часы заболевания. Перфорация язвы в брюшную полость без оказания хирургической помощи заканчивается в течение 3–4 сут с момента ее возникновения смертью больного вследствие разлитого гнойного перитонита.

Пенетрация язвы Penetrated ulcers

Пенетрация язвы — прободение язвы, но не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника, когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с окружающими органами. Редко встречается у женщин. Характерные симптомы: ночные болевые атаки в подложечной области, часто боли отдают в спину. Несмотря на самую энергичную терапию, боли не купируются.

22.7.2.10.Диагностика Diagnostics

Диагноз ставят на основании клинических данных, анамнеза, в неясных случаях независимо от срока беременности выполняют эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения кровотечения и перфорации.

Анамнез. В анамнезе есть указания на перенесенную ранее язвенную болезнь или периодические ее обострения.

Физикальное исследование. В период обострения при поверхностной пальпации отмечают болезненность в подложечной области и мышечное напряжение при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, что подтверждают и положительным симптомом Менделя. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии (симптом Василенко) свидетельствует о нарушении эвакуаторной функции желудка либо о значительной межпищеварительной секреции.

При пальпации живота часто выявляют болезненность в подложечной области (до 53,7%), а в конце беременности — и в правом подреберье (40,7%), что, по-видимому, объясняется присоединением дискинезии желчного пузыря.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови (снижение гемоглобина).

•Биохимический анализ крови.

•Проба Грегерсена (реакция кала на скрытую кровь, reaction on fecal occult blood).

Инструментальные исследования

•Эзофагогастродуоденоскопия.

•Биопсия слизистой оболочки и исследование на наличие Helicobacter pilori.

•УЗИ желудка.

Рентгенологическое исследование беременным противопоказано.

Показания к консультации других специалистов. Показаны консультации терапевта и гастроэнтеролога.

Пример формулировки диагноза. Беременность 30 нед. Головное предлежание. Язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии. Анемия беременных 1-й степени.

22.7.2.11.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

УЗИ — основной метод, позволяющий проводить дифференциальную диагностику язвенной болезни с обострением хронического холецистита, желчнокаменной болезнью. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гастродуоденитом, хроническим аппендицитом, панкреатитом, симптоматическими язвами желудка, изъязвленной опухолью (в том числе первично-язвенным раком), туберкулезной и сифилитической язвой, изъязвлениями при коллагенозах и амилоидозе.