4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

тонической, а у других — нефротической формы гломерулонефрита, что влияет на формирование осложнений беременности.

•Гипертоническая форма хроничекого диффузного гломерулонефрита характеризуется повышением АД и небольшими изменениями в моче (протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны.

•Нефротическая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется тетрадой симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. АД остается нормальным. В тяжелых случаях наблюдают отек легких, асцит, отек мозга с судорогами, отек сетчатки со слепотой. Беременность улучшает течение нефротической формы (действие глюкокортикоидов), а наблюдаемые отеки и протеинурию корригируют соответствующей терапией. Исход беременности определяется выраженностью АГ и азотемии.

Подострый злокачественный диффузный гломерулонефрит в течение 0,5– 1,5 лет приводит к гибели больной. Развивается у беременных крайне редко.

Терминальная стадия — конечная стадия нефрита. Все формы хронического гломерулонефрита в итоге переходят в терминальную стадию — хроническую уремию. На этой стадии заболевания происходит значительное поражение почечной паренхимы, репродуктивная функция снижается, и беременность невозможна. Беременность, возникшая на фоне лечения гемодиализом, редко заканчивается успешно для плода и ведет к ухудшению состояния матери.

Противопоказания для гестации. У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Оба эти осложнения находятся в тесной зависимости от того, как протекает гломерулонефрит — с АГ или азотемией. При остром гломерулонефрите без АГ и азотемии прогноз более благоприятен. Заболевание требует длительного интенсивного лечения, которое в ряде случаев небезразлично для плода и дальнейшего развития беременности. В то же время неполноценное лечение ведет к переходу болезни в хроническое состояние.

NB! Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешного лечения обычно не влияет отрицательно на плод и не вызывает заметного ухудшения функций почек в дальнейшем.

Иначе говоря, вылеченный острый нефрит не отражается отрицательно на течении беременности, состоянии плода и женщины. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3–5 лет.

NB! Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечают редко.

Допустимо пролонгирование беременности при благоприятном течении гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Нарушения в общей системе кровообращения при смешанной и гипертензионной формах (по сравнению с латентной) заболевания приводят к шестикратному увеличению частоты ПЭ, нарушению маточно-плацентарного кровообращения, способствуют преждевременной отслойке плаценты и десятикратному росту перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолжение беременности противопоказано.

Противопоказания для пролонгирования беременности — острый гломерулонефрит и хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной АГ и азотемией.

NB! Острый гломерулонефрит и обострение хронического нефрита — противопоказания к беременности. Показано ее прерывание независимо от срока.

Противопоказания для пролонгирования беременности (contraindications for pregnancy):

•острый гломерулонефрит;

•обострение хронического гломерулонефрита;

•гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита;

•любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии.

22.2.4.6.Диагностика Diagnostics

Диагностика основана на данных анамнеза (гломерулонефрит возникает чаще до беременности и редко обостряется во время беременности), клинического исследования, исследования анализов мочи, функции почек. При выраженных симптомах диагностика заболевания несложна.

22.2.4.7.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

При остром гломерулонефрите дифференциальную диагностику проводят с ПЭ.

Хроническую форму гломерулонефрита дифференцируют от АГ, урологических заболеваний, нормохромной анемии и др.

Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического: сроки от начала инфекционного заболевания до острых проявлений гломерулонефрита, мочевой синдром.

22.2.4.8.Осложнения гестации и их патогенез Pathogenesis of pregnancy complications

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, поэтому у больных гломерулонефритом беременность редко заканчивается благополучно. Частые осложнения беременности при гломерулонефрите — самопроизвольное прерывание в ранних сроках,

преждевременные роды, ПЭ, анемия, ФПН, преждевременная отслойка плаценты, хроническая гипоксия, ЗРП и гибель плода. Риск гестационных осложнений повышается при гломерулонефрите с АГ и нарушением функции почек. У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4–10 раз меньше, чем у больных с АГ.

При гломерулонефрите повреждения эндотелия и активация свертывающей системы носят локальный и системный характер. Эндотелиальнотромбоцитарные нарушения в капиллярах почечных клубочков вызывают нефрологические осложнения (почечная недостаточность, уремия), а в маточных и плацентарных сосудах — акушерские осложнения. Морфологические признаки циркуляторной плацентарной недостаточности обнаруживают более чем у половины беременных с гломерулонефритом, даже при отсутствии его клинических проявлений. Ишемизированная плацента вырабатывает ангиотропные вещества, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов.

Системное поражение и генерализованный спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, ишемия матки повреждают плацентарное ложе, нарушают имплантацию плодного яйца, формируют первичную и вторичную ФПН, провоцируют невынашивание беременности и преждевременные роды, ПЭ, ЗРП, его гибель.

ПЭ возникает почти у половины беременных с гломерулонефритом раньше обычных сроков (после 20 нед). При гломерулонефрите для диагностики ПЭ необходимо оценивать уровень АГ и протеинурии, которые могут указать на критические проявления последнего (эклампсия, HELLP-синдром, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода, почечная недостаточность).

АГ и азотемия при гломерулонефрите приводят к гибели плода и преждевременному прерыванию беременности. У детей, рожденных женщинами с гломерулонефритом, часто диагностируют заболевания почек (рис. 22.7).

Выделяют три степени риска беременности и родов у пациенток с гломерулонефритом.

•1-я степень — минимальная: беременность ухудшает течение экстрагенитального заболевания менее чем у 20% больных, осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин (латентная форма, очаговый гломерулонефрит).

•2-я степень — выраженная: течение экстрагенитального заболевания ухудшается во время беременности или после родов более чем у 20% больных, у 20–50% экстрагенитальные заболевания вызывают осложнения беременности: ПЭ, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, часто развивается ЗРП, увеличена перинатальная смертность (нефротическая форма).

•3-я степень — максимальная: беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, у 50% женщин возникают осложнения беременности. Редко родятся доношенные дети, высокая перинатальная смертность (гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, острый гломерулонефрит и обострение хронического).

тактика, рекомендуемая при ведении нефротической формы заболевания.

22.2.4.11. Ведение родов и послеродового периода Management of labor and puerperium

Роды ведут через естественные родовые пути. В первом периоде необходимы тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. Ведение второго периода родов зависит от показателей АД и состояния плода. При АГ используют управляемую нормотонию. При латентной форме гломерулонефрита возможны срочные роды без какого-либо акушерского вмешательства.

Кесарево сечение проводят в основном по акушерским показаниям.

В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

22.2.4.12.Профилактика Prevention

Основа профилактики — своевременное лечение острого гломерулонефрита, устранение очагов инфекции.

22.2.4.13.Прогноз Prognosis

Прогноз для беременной определяют не отдельные симптомы заболевания, а форма гломерулонефрита с учетом показателей функции почек. Благоприятный прогноз возможен только в тех случаях, когда у беременной нормальное АД, клубочковая фильтрации выше 60 мл/мин, относительная плотность мочи более 1023, протеинурия менее 5 г/сут, легкая гематурия, отсутствуют отеки и изменения глазного дна.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, вовлекающее канальцы и интерстициальную ткань.

В большинстве случаев возбудители болезни — гемолитические стрептококки групп A и В. Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, фурункулез). Нередко источником инфекции являются стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожистое воспаление).

Частые осложнения беременности при гломерулонефрите — самопроизвольное прерывание в ранние сроки, преждевременные роды, ПЭ, анемия, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия и гибель плода.

Риск гестационных осложнений повышается при гломерулонефрите с АГ и нарушением функции почек. У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4–10 раз меньше, чем у больных с АГ.

Показания для досрочного родоразрешения:

обострение хронического гломерулонефрита с нарушением функций почек;

нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии;

повышение АД;

отсутствие эффекта от проводимого лечения;

присоединение тяжелой ПЭ;

ухудшение состояния плода.

Противопоказания для беременности при заболеваниях почек: острый гломерулонефрит; гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита;

любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ! CHECK YOURSELF!

Уровень 1. Тест Level 1. Test

Выберите один правильный ответ. Select one correct answer.

1.Анемии у беременных часто обусловлены:

а) недостатком витаминов; б) дефицитом железа;

в) избытком микроэлементов; г) проживанием в городской местности.

2.Часто встречающаяся форма анемии беременных:

а) мегалобластная; б) гипопластическая;

в) железо-белководефицитная; г) серповидноклеточная.

3.Непосредственные причины железодефицитных анемий:

а) дефицит железа; б) частые простудные заболевания;

в) частые кровопотери; г) иммунодефицитные состояния.

4.Клинические признаки анемии у беременных:

а) бледность кожного покрова; б) АГ; в) одутловатость лица;

г) проксимальная миопатия.

5.Характерные осложнения беременности при анемии:

а) ЗРП; б) многоводие;

в) гестационный СД; г) ПЭ.

6.Типичные осложнения родов при анемии:

а) слабость родовой деятельности; б) АГ; в) артериальная гипотензия;

г) острая гипоксия плода.

7.Способы лечения анемий:

а) железосодержащие препараты; б) оперативное; в) инфузионная терапия; г) плазмаферез.

8.Прерывание беременности показано:

а) при остром гломерулонефрите; б) остром цистите; в) бессимптомной бактериурии;

г) мочекаменной болезни.

9.Диета при заболеваниях почек во время беременности:

а) не соблюдается; б) обязательна;

в) белковосодержащая; г) бессолевая.

10.Обследование больных пиелонефритом при беременности включает:

а) посев мочи и определение антибиотикочувствительности; б) еженедельный анализ мочи на белок; в) измерение АД; г) измерение внутриглазного давления.

11.Какой вариант гестационного пиелонефрита развивается чаще:

а) правосторонний; б) левосторонний; в) двусторонний.

12.Гестационный пиелонефрит возникает в следующие критические сроки:

а) 14–22 нед;

б) I триместр беременности; в) срок не имеет значения;

г) III триместр беременности.

13.Противопоказание к вынашиванию беременности при пиелонефрите:

а) пиелонефрит единственной почки; б) двусторонний пиелонефрит; в) пиелонефрит в сочетании с СД;

г) пиелонефрит в сочетании с тяжелой анемией.

14. В норме количество эритроцитов у женщины составляет:

а) 4,0–5,5×1012/л; б) 1,5–2,5×1012/л;

в) 5,5–6,0×1012/л; г) 3,2–3,7×1012/л.

15. Факторы риска развития анемии у беременных:

а) короткий интергенетический интервал; б) проживание в городской местности; в) большие физические нагрузки;

г) курение, неумеренный прием алкоголя во время беременности.

Уровень 2. Ситуационные задачи Level 2. Clinical situations

1. Беременная А., 22 года, срок гестации — 27–28 нед, головное предлежание, обратилась в женскую консультацию с жалобами на слабость, головокружение. Объективно: АД — 90/60 мм рт.ст., ЧСС — 78 в минуту, ритмичный, кожный покров бледный, имеются «заеды» в углах рта. Матка в нормотонусе. Шевеления плода ощущает хорошо. Сердцебиение ясное, ритмичное, 136 в минуту. Выделения из половых путей слизистые. Результаты общего анализа крови: гемоглобин — 80 г/л, эритроциты — 2,8×1012/л, гематокрит — 24 г/л. Поставьте диагноз, определите тактику ведения.

2. Беременная К., 28 лет, срок беременности — 28 нед, доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, внизу живота, болезненное мочеиспускание, повышение температуры тела до 38,2 °С. Из анамнеза: данная беременность первая, I триместр осложнялся острым циститом, неспецифическим вагинитом. Объективно: состояние удовлетворительное, температура 38,3 °С, живот при пальпации безболезненный, перитонеальных симптомов нет, положительный симптом Пастернацкого справа; при УЗИ влагалищным датчиком шейка матки укорочена до 25 мм, внутренний зев закрыт, тело матки увеличено до 28 нед, возбудима, слизистые выделения. Клинический анализ крови: лейкоциты — 14×109/л, гемоглобин — 110 г/л, эритроциты — 3,44×1012/л; общий анализ мочи: удельный вес — 1020, белок — 1 г/л, лейкоциты — 50–60, эритроциты — отсутствуют, определяются бактерии в большом количестве. Поставьте диагноз. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? Что включает необходимое лечение?

22.3. БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

PREGNANCY AND LABOR WITH DIABETES MELLITUS

Сахарный диабет (СД) — заболевание, характеризуемое недостаточностью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вырабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функция поджелудочной железы не нарушена.

Диабет беременных — это транзиторное нарушение толерантности к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности (gestational diabetes mellitus).

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– О24.4 Сахарный диабет, возникший во время беременности.

22.3.1. Общие сведения General Information

22.3.1.1.Эпидемиология Epidemiology

Распространенность гестационного СД во всем мире неуклонно растет. Распространенность гестационного СД в общей популяции разных стран составляет 1–14%, в среднем — 7%. Указанные вариации обусловлены различиями в способах его диагностики и напрямую связаны с распространенностью СД 2-го типа в отдельных этнических группах.

Распространенность болезни составляет 0,5% на общее количество родов, причем количество больных диабетом беременных ежегодно увеличивается в связи с аналогичной тенденцией в популяции. В I триместре беременности СД впервые выявляется у 2,1%, во II — у 5,6%, в III — у 3,1%. По данным Американской диабетической ассоциации, около 7% всех беременностей (более 200 000 случаев ежегодно) осложняется гестационным СД. Гестационный СД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери, плода и новорожденного.

Особенности СД при беременности:

•гестационный СД — фактор риска развития ожирения, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;

•беременность — это состояние физиологической инсулинорезистентности, поэтому сама по себе является значимым фактором риска нарушения углеводного обмена.

Понятия «сахарный диабет», «манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет во время беременности» и непосредственно «гестационный сахарный диабет» требуют четкой клинико-лабораторной дефиниции.

22.3.1.2.Классификация Classification

Вклинической практике различают три основных вида СД:

•СД I типа — инсулинозависимый;

•СД II типа — инсулинонезависимый;

•СД III типа — гестационный СД, который развивается после 28 нед беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

По классификации ВОЗ (1999) различают следующие типы СД:

•СД 1-го типа (инсулинозависимый):

–аутоиммунный;

–идиопатический;