4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

гормонов, во второй половине беременности возникают клинические симптомы гиперфункции щитовидной железы, что прежде всего выражается в появлении тахикардии.

22.8.2.6.Клиническая картина Clinical features

Поскольку рецепторы тиреоидных гормонов присутствуют практически во всех тканях, симптомы гипотиреоза многочисленны и разнообразны. Их тяжесть зависит от степени и длительности дефицита тиреоидных гормонов.

При недостаточной компенсации гипотиреоза беременные жалуются на вялость, снижение работоспособности, медлительность, сонливость, зябкость, прибавку веса, упорный запор, апатию, снижение памяти, внимания, ухудшение слуха, сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос.

В условиях недостатка тиреоидных гормонов энергия образуется с меньшей интенсивностью, что приводит к постоянной зябкости и понижению температуры тела. Другим признаком гипотиреоза может быть склонность к частым инфекциям, что обусловлено отсутствием стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на иммунную систему. Пациентов беспокоят постоянные головные боли, часто — боли в мышцах и суставах. Онемение в руках обусловлено сдавлением нервов отечными тканями в канале запястья. Наряду с физической заторможенностью у больных наблюдаются умственная заторможенность и частая забывчивость.

При гипотиреозе из-за отека тканей поражаются и органы чувств. Больных беспокоят расстройства зрения, снижение слуха, звон в ушах. Голос из-за отека голосовых связок становится низким; часто во сне пациенты начинают храпеть из-за отека языка и гортани. Замедление пищеварительных процессов приводит к запору.

Один из самых серьезных признаков гипотиреоза — поражение сердца. У многих больных наблюдается замедление ритма сердца — менее 60 в минуту. К другим сердечно-сосудистым проявлением гипотиреоза относят повышение уровня холестерина в крови, что может привести к развитию атеросклероза сосудов сердца, ишемической болезни и перемежающейся хромоте.

Существенных клинических отличий между выраженными формами первичного, вторичного и третичного гипотиреоза нет.

NB! Употребление алкоголя, охлаждение, стресс, могут вызвать развитие гипотиреоидного (микседематозного) криза: быстрое ухудшение состояния, особенно у больной микседемой. Криз проявляется гипотермией, нарастающим торможением ЦНС, альвеолярной гиповентиляцией с гиперкапнией, брадикардией, артериальной гипотензией и смертью больной.

22.8.2.7.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Генеративная функция женщин, страдающих гипотиреозом, резко угнетена. Значительное снижение обменно-трофических процессов оказывает влияние на функцию яичников: наблюдается задержка созревания примордиальных фолликулов, происходит нарушение процесса овуляции и развития желтого тела. Ранние стадии эмбриогенеза до 6–8 нед беременности протекают под контролем материнских тиреоидных гормонов, и при выраженном их дефиците абсолютно невозможны ни гестация, ни вообще развитие эмбриона.

Нелеченный или некомпенсированный гипотиреоз влияет на зачатие и увеличивает частоту спонтанных абортов и мертворождений. Нарушение зачатия может быть следствием вторичной гиперпролактинемии, вызывающей ановуляторное состояние.

Влитературе имеются описания отдельных наблюдений беременности

иродов у больных микседемой. Во всех наблюдениях исходы беременности были неблагополучными.

Гипотиреоз беременной наиболее опасен для развития плода, в первую очередь для развития его ЦНС.

Гипотиреоз беременной (в том числе как результат тяжелейшего йодного дефицита) может оказать более неблагоприятное влияние на развитие нервной системы плода, даже по сравнению с врожденным гипотиреозом у ребенка (аплазия, дистопия щитовидной железы и др.), в ситуации, когда заместительную терапию последнего начинают сразу после рождения. В первую половину беременности щитовидная железа у плода практически не функционирует, и в норме, при нормальной работе щитовидной железы беременной, развитие нервной системы будет адекватно обеспечено как у нормального плода, так и у плода без щитовидной железы(с врожденным гипотиреозом). Во второй половине беременности, в ситуации врожденного гипотиреоза, будет интенсифицироваться

трансплацентарный перенос материнского Т4. Процессы миелинизации в ЦНС продолжаются и после родов, завершаясь окончательно в течение первого года жизни ребенка.

Таким образом, если ребенку с врожденным гипотиреозом, который не перенес в первой половине беременности гипотироксинемию, в первые дни после рождения будет назначена заместительная терапия левотироксином натрия (L-тироксином♠), развитие его нервной системы может существенно не отличаться от нормального. Процессы миелинизации в головном мозге происходят еще в течение года после рождения, нарушения умственной деятельности у детей развиваться не будут. Другая ситуация возникает при гипотиреозе у матери: даже при наличии нормальной закладки щитовидной железы у плода последствия гипотироксинемии первой половины беременности считают необратимыми.

Кроме того, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител. У детей от матерей с повышенным уровнем антител к тиреоидной пероксидазе даже при нормальных функциях щитовидной железы повышен

риск задержки умственного развития. Прирост массы и длины тела у этих новорожденных значительно меньше.

22.8.2.8.Осложнения гестации Gestational сomplications

Вотличие от прошлых лет осложнения беременности и родов у женщин

сгипотиреозом практически не встречаются при его правильном и своевременном лечении.

Даже незначительное изменение уровня тиреоидных гормонов в крови при субклиническом течении болезни частоту осложнений беременности достоверно увеличивают и несут выраженную угрозу не только здоровью женщины, но в первую очередь ее ребенку. Беременность при гипотиреозе может осложниться АГ, ПЭ, эклампсией и гибелью плода (рис. 22.18).

Рис. 22.18. Осложнения некомпенсированного гипотиреоза при беременности, %

Даже субклинические формы гипотиреоза сопровождаются невынашиванием беременности. Часто развивается железо-фолиеводефицитная анемия. Мертворождаемость у женщин, больных гипотиреозом, в 2 раза выше, чем у здоровых.

22.8.2.9.Диагностика Diagnostics

Анамнез. Согласно данным ВОЗ, около 30% населения мира имеет риск развития йоддефицитных заболеваний, в том числе 500 млн людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью

эндемического зоба. Около 20% населения живет в йодэндемичных регионах, в которых недостаточно эффективно проводят йодную профилактику (в том числе и в России). В среднем потребление йода в России составляет 40–80 мкг в день при рекомендуемой норме 150 мкг в день, т.е. в 2–3 раза ниже физиологических потребностей. Рекомендуемая потребность в йоде при беременности составляет 200 мкг в день (ВОЗ).

Встречаются семейные случаи гипотериоза с частичной периферической резистентностью к тиреоидным гормонам (аутосомно-доминантное наследование).

Физикальные исследования

•Осмотр:

–выражение лица пациентки;

–передняя поверхность шеи;

–распределение подкожного жирового слоя.

•Пальпация щитовидной железы.

•Исследование пульса.

•Измерение АД.

При осмотре обращают внимание на бледность и отечность кожного покрова и подкожной клетчатки. Кожа сухая, шелушащаяся, холодная. Отмечаются одутловатость лица, пастозность конечностей. Речь замедленная, голос хриплый, движения медлительные. Определяются брадикардия (52–60 в минуту), артериальная гипотензия, уменьшение ОЦК, замедление скорости кровотока. При врожденном гипотериозе происходит задержка роста и психического развития вплоть до слабоумия. Ту или иную степень психических расстройств наблюдают у всех больных.

Лабораторные исследования

•Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 свободного в крови ежемесячно.

•Биохимический анализ крови.

•Клинический анализ крови.

•Определение свертывающей системы крови в каждом триместре.

•Определение белковосвязанного йода в крови.

Уровень ТТГ при первичном гипотиреозе повышен, при вторичном — снижен или нормальный. Секреция тиреоидных гормонов Т3, Т4 снижена. Количество йода, связанного с белком, значительно снижено при гипотиреозе.

В анализах крови патологические изменения находят у 60–70% больных: лимфоцитоз, увеличение СОЭ. Угнетение обменных процессов в костном мозге лежит в основе тиреогенных анемий, которые могут быть гипохромными, нормохромными и гиперхромными. Снижены показатели основного обмена, синтеза белков, увеличено содержание β-липопротеидов и холестерина (до 9,36 ммоль/л). Больные склонны к гиперкоагуляционным процессам из-за повышения толерантности плазмы к гепарину и увеличения уровня свободного фибриногена.

Инструментальные исследования

•УЗИ щитовидной железы (определение объема щитовидной железы — в норме у женщин не более 18 мл), количества, размеров и эхоструктуры

узловых образований. Допплерометрия. Динамическую оценку функции щитовидной железы и ее объема проводят каждые 8 нед (не реже 1 раза в триместр).

•ЭКГ.

•УЗИ сердца.

Показания к консультации других специалистов. Лечение эндокринологом.

Пример формулировки диагноза. Беременность 34 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Первичный гипотиреоз.

22.8.2.10.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику проводят с ишемической болезнью сердца. Тяжелые случаи микседемы следует дифференцировать от хронического нефрита или нефротического синдрома.

Следует помнить о возможности развития гипотиреоза в группах риска, например у лиц, которым ранее производили операцию на щитовидной железе, лечение радиоактивным йодом по поводу тиреотоксикоза.

22.8.2.11.Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Prevention and prediction of pregnancy complications

Индивидуальную йодную профилактику и лечение в группах повышенного риска делают на фоне массовой йодной профилактики. Даже если беременная получает левотироксин натрия (L-тироксин♠), но живет в эндемичной местности, это не исключает необходимости приема йодида калия, так как через плаценту левотироксин не проникает.

Врачебная тактика при беременности и гипотиреозе основана на положении, что беременных с этим заболеванием относят к группе высокого риска перинатальной заболеваемости. Необходимые условия при ведении беременных с гипотиреозом, развившимся после операции на щитовидной железе, — оценка функционального состояния железы и заместительная терапия тиреоидными гормонами под контролем лабораторных методов исследования.

При достижении эутиреоза снижается риск возникновения осложнений как для матери, так и для плода.

Особого подхода к решению вопроса о продолжении беременности требуют врожденные формы гипотиреоза. В этих случаях необходима медикогенетическая консультация, так как риск рождения неполноценного потомства у этих женщин достаточно высокий; имеются данные о взаимосвязи заболеваний щитовидной железы и хромосомных аберраций.

NB! С 1992 г. в России проводят скрининг новорожденных на гипотиреоз.

На 5–6-й день жизни ребенка определяют уровень ТТГ, а у маловесных детей или с низкой оценкой при рождении по шкале Апгар — на 8–10-й

день. При повышении уровня ТТГ определяют содержание Т3 и Т4 в плазме (при гипотиреозе эти показатели понижены).

Важный метод диагностики врожденного гипотиреоза — УЗ-сканиро- вание щитовидной железы. При врожденном гипотиреозе отстает костный возраст, но его определяют по колену, а не по запястью. Лечение заключается в назначении левотироксина натрия в дозе 10–15 мг на 1 кг массы тела в течение года.

22.8.2.12.Лечение Treatment

Основной принцип лечения беременных с гипотиреозом — замещение недостаточной функции щитовидной железы. Лечение назначает и контролирует эндокринолог.

Заместительная терапия (replacement therapy) гипотиреоза во время беременности.

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности.

Во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина натрия (L-тироксина♠).

Следует увеличить дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом.

Необходим контроль уровней ТТГ и fТ4 каждые 8–10 нед.

Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (<2 мЕд/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня fТ4.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠ — 2,3 мкг на 1 кг массы тела, без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности.

Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не отличаются.

После родов дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела).

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of pregnancy complications) проводят на фоне гормонотерапии гипотиреоза по общим принципам. У женщин с врожденным, приобретенным гипотиреозом (после оперативного вмешательства на щитовидной железе) и вторичным, церебральногипофизарного происхождения, беременность наступает редко. В I триместре беременность может сопровождаться угрозой прерывания, в III триместре — ПЭ, анемией беременных. При лечении анемии следует учитывать, что назначение сульфата железа снижает эффективность тиреоидных гормонов, видимо, ввиду связывания железа с тироксином. Именно поэтому рекомендовано назначать эти ЛС с перерывом не менее чем в 2 ч.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде (treatment of complications in childbirth and puerpurium). Наиболее характерное осложнение родового процесса — слабость сократительной деятельности матки. Родоразрешение

проводят в зависимости от акушерской ситуации. В последовом и раннем послеродовом периодах проводят профилактику кровотечений, поскольку при заболеваниях щитовидной железы учащаются нарушения в системе гемостаза.

Оценка эффективности лечения. Нормальное развитие плода требует хорошей компенсации заболевания. Потребность в ЛС возрастает на 30–50%, на что указывает повышение концентрации ТТГ в крови. Лечение продолжают всю беременность, достигая состояния эутиреоза.

Профилактика и своевременно начатое у беременных лечение заболеваний щитовидной железы позволяют снизить частоту осложнений как для матери, так и для плода и способствуют в значительной степени повышению показателей здоровья и интеллектуального потенциала нации.

22.8.2.13.Выбор срока и метода родоразрешения Timing and modе of delivery

Роды у большинства больных гипотиреозом протекают без осложнений

ив срок на фоне полной компенсации заболевания. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Заместительная терапия гипотиреоза во время беременности

Компенсированный гипотиреоз не является противопоказанием для планирования беременности.

Во время беременности происходит увеличение потребности в Т4, что требует увеличения дозы левотироксина натрия (L-тироксина♠).

Следует увеличить дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) на 50 мкг сразу после наступления беременности у женщин с компенсированным гипотиреозом.

Необходим контроль уровня ТТГ и fТ4 каждые 8–10 нед.

Адекватной заместительной терапии соответствует поддержание низконормального (менее 2 мЕд/л) уровня ТТГ и высоконормального уровня Т4.

При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, женщине сразу назначают полную заместительную дозу левотироксина натрия (L-тироксина♠) — 2,3 мкг на 1 кг массы тела, без ее постепенного увеличения, принятого для лечения гипотиреоза вне беременности.

Подходы к лечению манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности не отличаются.

После родов дозу левотироксина натрия (L-тироксина ) снижают до обычной заместительной (1,6–1,8 мкг на 1 кг массы тела).

22.9. ТУБЕРКУЛЕЗ TUBERCULOSIS

Туберкулез — хроническая инфекционная болезнь, вызываемая микобактериями туберкулеза (палочка Коха). Наиболее часто встречается туберкулез органов дыхания; среди внелегочных поражений преобладают туберкулез органов мочеполовой системы, глаз, костей и суставов.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–О98.0 Туберкулез, осложняющий беременность, деторождение и послеродовой период.

22.9.1. Эпидемиология Epidemiology

В мире более 646 млн женщин инфицированы микобактерией туберкулеза, и 3,1 млн из них ежегодно заболевают туберкулезом. В развивающихся странах туберкулез находится на третьем месте среди причин заболеваемости и смертности женщин репродуктивного возраста.

Заболеваемость туберкулезом беременных относительно выше, чем у населения в целом (в пересчете на 100 000) — 72 на 100 000 населения и 106 на 100 000 беременных. В ряде регионов России показатель заболеваемости туберкулезом составляет 100 человек и более на 100 000 населения. Все эти данные вновь свидетельствуют о том, что эпидемическая ситуация по туберкулезу в России стабильно тревожная. В Москве заболеваемость туберкулезом девушек 18–20-летнего возраста выше в 1,7 раза, чем у мужчин.

NB! Среди женщин туберкулез — наиболее частая причина смертельных исходов от инфекционных заболеваний: погибают ежегодно более 1 млн женщин.

22.9.2. Профилактика Prevention

Санитарно-профилактические мероприятия проводят противотуберкулезные диспансеры совместно с учреждениями общей лечебной сети и органами санэпиднадзора.

Объекты особого внимания противотуберкулезных диспансеров — больные открытыми формами туберкулеза, выделяющие микобактерии, и окружающие их лица. Под наблюдением (в течение 1 года) находятся также лица, контактировавшие с больными животными.

Заражение окружающих наблюдают в тех случаях, когда больные туберкулезом не соблюдают правил личной гигиены, не получают полноценного лечения, а лицам, проживающим совместно с больным, не проводят химиопрофилактику.

Специфическая профилактика направлена на повышение резистентности организма к туберкулезной инфекции путем активной иммунизации

(вакцинации и ревакцинации) БЦЖ или применения противотуберкулезных средств (химиопрофилактика). Заболеваемость туберкулезом привитых в 4–10 раз ниже, чем непривитых. Туберкулез у вакцинированных БЦЖ протекает более доброкачественно. 40–45 лет тому назад для врача было постулатом, что больная туберкулезом девушка не должна выходить замуж, замужняя не должна беременеть, рожать, а родившая не должна кормить грудью. Во всем этом есть здравый смысл, и если есть возможность, лучше придерживаться этих постулатов, отложив вступление в брак и материнство до полного излечения. Существующие профилактические мероприятия направлены больше на достижение здоровья ребенка.

22.9.3. Скрининг Screening

В выявлении туберкулеза важную роль играют профилактические осмотры.

Для обнаружения туберкулеза органов дыхания ежегодно проводят флюорографию грудной клетки, у детей и беременных — туберкулинодиагностику. Во время беременности обязателен осмотр терапевтом, а после родов — рентгеновское исследование.

22.9.4. Классификация Classification

Согласно классификации, принятой в 1974 г., различают следующие

формы туберкулеза органов дыхания:

•первичный туберкулезный комплекс;

•туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

•диссеминированный туберкулез легких;

•очаговый туберкулез легких;

•туберкулома легких;

•кавернозный туберкулез легких;

•инфильтративный туберкулез легких;

•фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

•цирротический туберкулез легких;

•туберкулезный плеврит;

•туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов;

•туберкулез органов дыхания, комбинированный с пневмокониозами.

По характеру течения:

•острый;

•подострый;

•хронический.

По фазам туберкулезного процесса:

•инфильтрация;

•рассасывания;

•рубцевание;