4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

22.4.5. Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальная диагностика с поликистозом почек, хроническим пиелонефритом, диффузным диабетическим гломерулосклерозом с почечной недостаточностью и АГ, реноваскулярной гипертензией, аномалиями развития почек, узелковым периартритом, коарктацией аорты, феохромоцитомой, тиреотоксикозом, синдромами Иценко–Кушинга и Кона, акромегалией, энцефалитом и опухолями мозга.

22.4.6. Осложнения гестации Pregnancy сomplications

В структуре осложнений беременности при ГБ наиболее высок удельный вес ПЭ. Как правило, ПЭ протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях.

Роды при ГБ часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение.

NB! По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота самопроизвольных абортов и преждевременных родов.

22.4.7.Лечение артериальной гипертензии Treatment of hypertension

NB! Беременную, страдающую АГ, трижды за время беременности комплексно обследуют, при необходимости — в стационаре:

до 12 нед беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности;

в 28–32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечнососудистую систему. В эти сроки необходимы тщательное обследование больной, коррекция проводимой терапии и лечение акушерских осложнений;

в 38–39 нед госпитализация для подготовки женщин к родоразрешению.

Ведение гестационной АГ. Необходимо проконсультировать беременную о тревожных признаках (симптомах ухудшения состояния/тяжелой ПЭ).

•I уровень — обеспечить консультацию у специалиста II или III уровня. Госпитализация показана для углубленного обследования и по социальным показаниям (отдаленное место жительства).

•II–III уровень — возможно амбулаторное ведение (при обеспечении круглосуточной доступности экстренной помощи) с изменением частоты посещений женской консультации (не реже 1 раза в 3 дня) и расширени-

ем объема исследования (АД, анализ мочи: микроальбуминурия, протеинурия, мониторинг состояния плода — УЗИ, допплерометрия).

Мониторинг состояния плода (с 26 нед):

•продолжительная КТГ до стабилизации АД (далее ежедневно или чаще по показаниям);

•УЗИ: фетометрия, плацентометрия (далее 1 раз в неделю);

•допплерометрия пупочных артерий (дополнительно по показаниям). Беременность пролонгируют до тех пор, пока сохраняется адекватное

состояние внутриматочной среды, необходимое для поддержания роста и развития плода без опасности для здоровья матери.

При тяжелой АГ лечение проводят совместно акушер-гинеколог и анестезиолог-реаниматолог, лучше в специализированном отделении интенсивной терапии.

Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проинформированы терапевтом (кардиологом) о повышенном риске врожденных аномалий у плода при приеме ЛС этих групп еще при планировании беременности. Уже беременным пациенткам рекомендовать прекратить прием данных ЛС, им необходимо подобрать другой препарат.

Пациентки, принимающие диуретики из группы хлортиазидов, должны быть проинформированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных ЛС.

Выбор стационара для родоразрешения пациенток с АГ:

•при неосложненной АГ и отсутствии осложнений беременности — в учреждения II–III уровня;

•при наличии любых осложнений — в учреждения III уровня.

Сроки родоразрешения определяют индивидуально:

•нет оснований для досрочного (до 37 нед гестации) родоразрешения;

•при сроке >37 нед и АД <160/110 мм рт.ст. родоразрешение проводят с учетом состояния плода, матери и ее пожеланий.

22.4.7.1.Немедикаментозное лечение Drug-free treatment

Неотъемлемой частью врачебных мероприятий у беременных с ГБ должно стать повышение образовательного уровня пациенток для обеспечения осознанного участия больной в лечебно-профилактическом процессе и повышения его эффективности.

Немедикаментозное лечение включает физиотерапевтические процедуры (электросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области).

Рекомендации по образу жизни и диете:

• проконсультировать пациентку о принципах здорового питании (о «пирамиде» питания), особенно о снижении потребления соли до 5 г/сут;

• уменьшить потребление кофе и других кофеинсодержащих продуктов;

•исключить курение и алкоголь;

•рациональная психотерапия;

•уменьшение потребления растительных и животных жиров, увеличение в рационе овощей, зерновых и молочнокислых продуктов пониженной жирности (1,5–2%);

•пребывание на свежем воздухе несколько часов в день;

•желательно обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности, включая мероприятия по планированию семьи;

•проконсультировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных ЛС во время беременности, в послеродовом периоде и на весь срок кормления грудью.

При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора терапии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка пациентки в профильное учреждение III уровня.

22.4.7.2.Медикаментозная антигипертензивная терапия Drug antihypertensive therapy

Обязательно назначение антигипертензивных ЛС при АД >150/95 мм рт.ст. (тяжелая АГ). Цель терапии — уровень АД <150/80–100 мм рт.ст.

При АД в пределах 150/95 мм рт.ст. (умеренная АГ) решение о назначении антигипертензивной терапии принимают в индивидуальном порядке.

Медикаментозная терапия показана всем беременным с АД более 150/95 мм рт.ст. и с гестационной АГ, хронической АГ и присоединившейся ПЭ, а также с АГ в любом сроке беременности при уровне АД >140/90 мм рт.ст.

Основные ЛС, используемые в настоящее время в мире для лечения АГ в период беременности, — метилдопа (препарат первой линии), α-, β-адреноблокатор лабеталол (в РФ не зарегистрирован), антагонисты кальция (нифедипин) и β-адреноблокаторы, а также некоторые вазодилататоры миотропного действия. При наличии показаний возможно использование гидрохлоротиазида, клонидина (Клофелина♠), празозина.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, спиронолактон, антагонисты кальция дилтиазем и фелодипин при беременности противопоказаны.

Антигипертензивные ЛС быстрого действия

•Нет убедительных доказательств преимуществ какого-либо ЛС для снижения АД при тяжелой АГ при беременности. Выбор ЛС должен быть основан на опыте применения в конкретном учреждении.

•Наиболее часто в мире применяют гидралазин и лабеталол (формы для парентерального введения).

•Нифедипин. Возможная схема применения: начальная доза 10 мг (сублингвально), повторно через 30 мин троекратно (максимальная

суточная доза — 60 мг). При неэффективности необходимо сменить препарат.

•Нет противопоказаний для совместного применения с сульфатом магния.

Антигипертензивные ЛС более медленного действия

•Метилдопа. Начальная доза — 250 мг/сут, каждые 2 дня дозу увеличивают на 250 мг/сут. Максимальная суточная доза — 2,5 г.

Возможные схемы лечения:

•метилдопа: начальная доза — 750 мг/сут, максимальная — 4 г/сут;

•лабеталол : начальная доза — 300 мг/сут, максимальная — 2400 мг/сут;

•атенолол: начальная доза — 50 мг/сут, максимальная — 200 мг/сут.

Цель антигипертензивной терапии при неосложненной ХГ — контроль

АД ниже 150/100 мм рт.ст. Не следует снижать ДАД ниже 80 мм рт.ст. Цель терапии при вторичной АГ — 140/90 мм рт.ст.

Основные ЛС для терапии АГ у беременных представлены в табл. 22.7– 22.9.

Таблица 22.7. Основные лекарственные средства для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных

Таблица 22.9. Лекарственные средства для быстрого снижения уровня артериального давления при тяжелой артериальной гипертензии в период беременности

Примечания.

При активной антигипертензивной терапии следует опасаться чрезмерного снижения уровня АД, способного вызвать нарушение перфузии плаценты и вызвать ухудшение состояния плода.

Магния сульфат не является собственно гипотензивным препаратом. Одновременно с мероприятиями по оказанию неотложной помощи начинают плановую антигипертензивную терапию пролонгированными ЛС с целью предотвращения повторного повышения АД.

22.4.8.Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде

Treatment of complications in childbirth and puerperium

Частая акушерская ситуация у данного контингента беременных — преждевременные роды. АГ — одна из основных причин ПОНРП. ПЭ на фоне АГ любого генеза при неадекватном лечении может закончиться эклампсией.

Инсульт, эклампсия и кровотечение вследствие синдрома ДВС, вызванного отслойкой плаценты, — основные причины смерти беременных и рожениц при АГ.

В первом и особенно во втором периодах родов отмечается существенное повышение АД, что связано с психоэмоциональным стрессом, болевым компонентом во время родов. Компенсаторные механизмы не в состоянии обеспечить оптимальный уровень АД, отмечается стойкое его повышение, возможны нарушения мозгового кровообращения.

NB! Роды иногда сопровождаются нарушениями родовой деятельности, часто приобретают быстрое и стремительное течение.

В третьем периоде родов на фоне резкого падения внутрибрюшного давления и уменьшения сдавления аорты происходит перераспределение крови, что способствует снижению АД по сравнению с первыми двумя периодами.

Нередко в родах возникают гипотонические кровотечения, часто сопровождаемые сосудистой недостаточностью.

22.4.9.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

NB! Чащепути. всего роды проводят через естественные родовые

В первом периоде родов необходимы обязательное тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают. В третьем периоде родов осуществляют профилактику кровотечения (внутривенное введение окситоцина). На протяжении всего родового акта проводят кардиомониторирование матери и плода.

22.4.10.Антигипертензивная терапия в период лактации

Antihypertensive therapy during lactation

В течение первых 5 дней после родов на фоне физиологического увеличения ОЦК появляется опасность повышения АД.

Ведение в послеродовом периоде

•Контроль АД не менее 2 раз в день в течение 3–5 дней после родового периода.

•Антигипертензивная терапия по показаниям (см. выше), отменить терапию при АД <140/90 мм рт.ст.

•Перед выпиской из стационара проконсультировать пациентку о тревожных симптомах.

•Контрольный осмотр через 2 нед (при отсутствии экстренных показаний).

•При сохраняющейся гипертензии свыше 2 нед послеродового периода — консультация терапевта (кардиолога).

Лечение АГ после родов

•Отказ от медикаментозной терапии при АГ без поражения органовмишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД до 140/90 мм рт.ст. Лактация при этом возможна.

•Низкодозированная медикаментозная терапия при АГ без поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и уровне АД 150/95–179/109 мм рт.ст., что позволяет продолжить кормление грудью. В этой ситуации целевых значений АД, вероятно, достичь не удастся, однако общий сердечно-сосудистый риск будет снижен.

•Антигипертензивная терапия, в том числе комбинированная, с достижением целевого уровня АД у пациенток из группы высокого риска (при АГ с поражением органов-мишеней и/или ассоциированных клинических состояниях и уровне АД ≥180/110 мм рт.ст., СД, метаболическом синдроме). В этой ситуации необходим отказ от кормления грудью (табл. 22.10).

22.4.11. Прогноз Prognosis

При компенсированных стадиях прогноз благоприятный.

22.4.12. Профилактика Prevention

Прием низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина♠) по 75 мг/сут после 12 нед беременности до родов при условии низкого риска желудочнокишечных кровотечений (ESH/ESH, 2013) профилактирует тромботические осложнения.

754 Chapter 22. Pregnancy, labor and postpartum period in women...

Таблица 22.10. Относительная доза лекарственных средств, применяемых в период лактации

Примечания.

Относительная доза (процент материнской дозы в расчете на массу тела) — количество ЛС, которое грудной ребенок получает ежедневно в сутки в расчете на 1 кг своего веса. *Необходимо мониторировать состояние ребенка для ранней диагностики возможной клинической картины, обусловленной блокадой β-адренорецепторов. Американская академия педиатрии классифицирует пропранолол, тимолол, надолол, окспренолол, лабеталол как совместимые с грудным вскармливанием. Прием метопролола считают совместимым с кормлением грудью, хотя он накапливается в молоке; ацебутолол и атенолол не следует применять у кормящих женщин.

**Возможно назначение при тяжелом течении АГ, сочетании АГ с СД, заболеваниями почек, при сохранении протеинурии у пациенток, перенесших ПЭ.

***Применение диуретиков может вызывать уменьшение образования молока.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

АГ диагностируют, если САД составляет 140 мм рт.ст. и более, ДАД — 90 мм рт.ст. и более у лиц, не принимающих гипертензивные ЛС.

По классификации ВОЗ различают следующие стадии АГ:

I — повышение АД от 140/90 до 159/99 мм рт.ст.;

II — повышение АД от 160/100 до 179/109 мм рт.ст.;

III — повышение АД от 180/110 мм рт.ст. и выше. Выделяют:

первичную АГ;

симптоматическую АГ.

Беременную, страдающую АГ, трижды за время беременности обследуют и при необходимости госпитализируют в стационар:

до 12 нед беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности;

в 28–32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение осложнений беременности;

за 2 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению.