4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

•ощущение неполного опорожнения кишечника (incomplete emptying of the bowel);

•небольшое количество и плотная консистенция кала;

•натуживание (straining) не менее 1/4 времени дефекации.

Запор — полиэтиологический синдром длительной задержки дефекации.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– K59.0 Запор.

22.7.3.1.Эпидемиология Epidemiology

Запор — наиболее распространенное нарушение функции кишечника при беременности. Почти 60% женщин страдают запором во время гестации.

22.7.3.2.Классификация Classification

Выделяют острый (до 6 мес) и хронический (более 6 мес) запор. И тот, и другой может быть функциональным или органическим (опухоль, стриктуры толстой кишки разного генеза, дивертикулез, анатомические дефекты и др.).

Функциональный характер хронического запора означает отсутствие морфологических или метаболических изменений, выявляемых с помощью современных диагностических методов. Функциональный запор может быть как самостоятельным заболеванием, так и вторичным симптомом, сопровождающим различные патологические состояния и заболевания не только ЖКТ (синдром раздраженного кишечника, дивертикулез, гипотиреоз, СД и др.).

Для правильного выбора лечения в клинической практике важно разделение запора по особенностям толстокишечного транзита и эвакуации. Выделяют следующие виды запора:

•кологенный (связанный с замедлением транзита по толстой кишке);

•проктогенный (связанный с нарушением акта дефекации и эвакуации каловых масс).

22.7.3.3.Этиология Etiology

По этиологии запор бывает:

•неврогенным (при функциональных либо органических заболеваниях ЦНС, частых сознательных подавлениях рефлекса дефекации, специфических условиях жизни или труда — отсутствие туалета, работа водителя, продавца и др.);

•рефлекторным (при органических поражениях органов пищеварения, а также других органов и систем), в том числе проктогенным;

•токсическим (при хронических отравлениях препаратами свинца, морфином, никотином, нитробензолом, длительном приеме больших доз холинолитиков и спазмолитиков);

•эндокринным (при угнетении функций гипофиза, щитовидной железы, яичников);

•алиментарным (при недостаточном поступлении клетчатки с пищей);

•гипокинетическим (при недостатке физической активности, сидячем образе жизни);

•механическим (сужение кишки вследствие опухоли или рубцов, врожденное патологическое удлинение толстой кишки, недоразвитие интрамуральных нервных сплетений толстой кишки — мегаколон, или болезнь Гиршпрунга).

Эти причины могут вызвать двигательные расстройства кишечника, нарушения секреции и всасывания, вазомоторные нарушения. В большинстве случаев клинические проявления запора — сочетание нескольких нарушений.

22.7.3.4.Патогенез Pathogenesis

Запор часто начинает беспокоить беременную с ранних сроков, но у большинства он возникает в период 17–36 нед гестации.

NB! Причины запора при беременности:

повышение концентрации прогестерона и его метаболитов, ингибирующих перистальтику (гастрин, холецистокинин, серотонин, энкефалины, субстанция Р);

снижение концентрации мотилина (нормализация содержания мотилина происходит через неделю после родов);

другие возможные механизмы запора при гестации заложены в единстве системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки.

Гипотоническое состояние кишечника при беременности — защитная реакция организма. Вследствие данной реакции возникает запор — дискинезия кишечника, нарушение его эвакуаторной функции. Запор нередко бывает упорным.

22.7.3.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Вещества, стимулирующие сокращения кишечника, во время беременности теряют эффективность из-за того, что восприимчивость мускулатуры кишечника к таким стимуляторам значительно снижена. Это связано с тем, что кишечник и матка имеют общую иннервацию, поэтому всякая чрезмерная активизация перистальтики кишечника может стимулировать сократительную деятельность матки, вызывая угрозу прерывания беременности. К сожалению, данная защитная реакция вызывает нежелательные последствия — запор.

Вычленить причину и следствие при возникновении запора нелегко. С одной стороны, современная медицина располагает данными, что запор, особенно у беременных, в значительной степени обусловлен психологиче-

скими факторами. С другой стороны, сам запор может стать причиной тревоги, особенно у женщин с хроническим невынашиванием беременности или страдавших длительным бесплодием. Тревога, в свою очередь, вовсе не способствует нормализации работы кишечника.

Характерно, что в послеродовой период женщины реже страдают запором — возможно, потому, что происходит быстрое и значительное улучшение их эмоционального состояния. При этом также характерно, что у родильниц, как и у беременных, запор возникает примерно с той же частотой, что и проявления общего невроза. В развитии запора играют роль также аллергические, аутоиммунные процессы и нарушения эндокринной регуляции.

22.7.3.6.Клиническая картина Clinical features

NB! При запоре происходит снижение частоты акта дефекации (менее 3 раз в неделю), измренение консистенции кала, могут возникать боли и дискомфорт в животе (чаще в левой половине), ощущение неполного опорожнения кишечника.

При атоническом запоре каловые массы обильные, оформленные, колбасовидные. Нередко начальная порция очень плотная, большего, чем в норме, диаметра, конечная — полуоформленная.

Дефекация происходит с большим трудом, очень болезненна. Вследствие надрывов слизистой оболочки анального канала на поверхности каловых масс могут быть прожилки свежей крови. При спастическом запоре испражнения приобретают форму овечьего кала (фрагментированный стул). Запор часто сопровождается метеоризмом, ощущением давления, расширения, спастической болью в животе. Длительный запор нередко вызывает чувство усталости, вялости, снижение работоспособности.

Болевые ощущения могут возникать без причины или после волнения, физической нагрузки. Отрицательные эмоции, как правило, вызывают приступ острой или обострение постоянной боли в животе. Иногда боль отдает в поясницу, задний проход, ногу, половые органы. Некоторые женщины наряду с болью в животе ощущают жжение в прямой кишке и зуд в области заднепроходного отверстия. Часто возникают жалобы на тошноту, горечь во рту, затрудненное отхождение газов.

22.7.3.7.Осложнения гестации Gestational complications

Возможны осложнения беременности, такие, как вагиниты (нарушение транспорта лактобактерий из прямой кишки во влагалище), угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела (рис. 22.16).

Хронический толстокишечный стаз приводит не только к активации условно-патогенной микрофлоры кишечника, но и к изменениям микрофлоры генитального тракта. Эти изменения считают факторами риска, а в ряде случаев — и причиной серьезных инфекционных осложнений беременности, родов, послеродового периода.

Запор у беременных может привести к появлению анальных трещин, рецидивирующего геморроя, сфинктериту.

Рис. 22.16. Осложнения гестации при запоре

22.7.3.8.Диагностика Diagnostics

Диагноз ставят на основании жалоб беременной.

Лабораторные исследования.

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Мазок на флору.

•Исследование кала на дисбактериоз.

•Иммунный статус.

•Бактериологическое исследование содержимого цервикального канала (определение чувствительности к антибиотикам).

Инструментальные исследования. Проводят ректороманоскопию, в некоторых случаях показана колоноскопия. Рентгенологическое исследование во время беременности противопоказано.

Показания к консультации других специалистов. Показана консультация терапевта, при необходимости — гастроэнтеролога и проктолога.

Пример формулировки диагноза. Беременность 28 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Функциональный запор.

22.7.3.9.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Причинами запора при беременности могут быть также колит, мегаколон, долихосигма, аномалии и пороки развития толстой кишки, действие ЛС.

22.7.3.10.Лечение Treatment

Немедикаментозное лечение. Рекомендовано изменение образа жизни — увеличение двигательной активности, занятия спортом, лечебная физкультура, увеличение в рационе пищевых волокон, нормализация водного баланса, коррекция невротических расстройств.

В случае, если запор — следствие других заболеваний, достижение компенсации по основному виду заболевания играет важную роль в улучшении функций кишечника. Если запор вызван ЛС, желательна их отмена.

Только при неэффективности указанных мероприятий следует прибегать к медикаментозному лечению слабительными ЛС.

Для нормализации стула не всегда достаточно правильного режима и диеты, часто необходима лекарственная терапия. Эффективное лечение в большинстве случаев возможно только при использовании слабительных средств.

Медикаментозное лечение

Классификация слабительных ЛС

•Средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, что приводит к усилению внутрипросветного давления и стимулирует кишечную перистальтику.

•Стимулирующие моторику кишечника.

•Препараты, размягчающие фекалии.

NB! При назначении слабительных средств беременным необходимо соблюдать самые высокие стандарты безопасности, обеспечивающие нормальное развитие плода. К выбору слабительного средства при беременности следует подходить с крайней осторожностью.

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of complications of pregnancy). В I триместре беременности возможно появление признаков угрозы прерывания беременности. При этом проводят традиционную терапию, в основном фитопрепаратами с доказанной эффективностью, лекарственную целлюлозу. В более поздние сроки при угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. В лечении главная роль принадлежит психотерапии, ЛС имеют второстепенное значение. Женщина должна понимать, что у нее нет тяжелого заболевания, запор вполне излечим. Справиться с запором помогает диета.

Оценка эффективности лечения. Лечение считают эффективным при нормализации частоты и консистенции стула, а также при исчезновении сопутствующей клинической симптоматики.

22.7.3.11.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

При своевременных профилактических мероприятиях роды происходят в срок через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют по акушерским показаниям.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Запор — нарушение пассажа по толстой кишке, характеризующееся частотой стула менее 3 раз в неделю и сопровождающееся хотя бы одним из следующих признаков:

ощущение неполного опорожнения кишечника;

небольшое количество и плотная консистенция кала;

натуживание не менее 1/4 времени дефекации.

Чаще всего запор возникает в период 17–36 нед гестации.

Запор при беременности (гестационный запор) не только ухудшает качество жизни, но и создает реальную угрозу здоровью матери и будущего ребенка.

22.7.4.Геморрой Haemorrhoids

Геморрой — варикозное расширение вен области заднего прохода.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– I84 Геморрой.

22.7.4.1.Эпидемиология Epidemiology

Геморрой выявляют в I триместре у 33% беременных, во II триместре — у 35%, в III триместре — у 42%, после родов — у 41% родильниц.

Развитие геморроя чаще отмечают во время первой и второй беременности.

22.7.4.2.Классификация Classification

•По локализации:

–наружный («бахромки»);

–внутренний;

–комбинированный (смешанный);

–осложненный.

•По течению:

–острый;

–хронический.

22.7.4.3.Этиология Etiology

Геморрой обусловлен стазом крови в венозных сплетениях кишки вследствие повышения внутрибрюшного давления. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, хронический запор, воспалительные или опухолевые процессы в прямой кишке и других органах малого таза.

NB! Беременность и роды — одни из основных факторов геморроя у женщин. Причинами застоя может служить давление на стенки кишки со стороны матки, застой в системе воротной вены, необходимость систематического повышения внутрибрюшного давления при мочеиспускании (урологические заболевания), дефекации и др.

Имеет значение отсутствие клапанов в системе воротной вены. Определенную роль играет врожденная или приобретенная слабость соединительной ткани, изменения в нервной системе и нервном аппарате прямой кишки.

22.7.4.4.Патогенез Pathogenesis

Запор приводит к застою каловых масс в ампуле прямой кишки, повышению напряжения в кишечно-сфинктерной системе, состоящей из мышц брюшного пресса, диафрагмы и мышцы, поднимающей задний проход. Происходит нарушение регуляции притока и оттока крови в кавернозных синусах прямой кишки, приводящее к застою крови. В процессе эмбриогенеза в подслизистом слое прямой кишки закладывается кавернозная ткань с большим количеством артериовенозных соустий. Длительное переполнение кавернозных синусов вызывает расширение и истончение их стенок и покровных тканей, легко подвергающихся травматизации с образованием мелких эрозий и разрывов. Во время беременности образованию геморроидальных узлов способствует прогестероновое влияние (снижение тонуса гладкомышечной стенки вен).

В результате возникают кровотечения при акте дефекации или гигиенической обработке области заднего прохода. Образование эрозий и трещин покровных тканей создает условия для их инфицирования и развития воспалительных процессов на фоне тромбоза геморроидальных узлов.

22.7.4.5.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

Во время родов головка плода, проникая в малый таз, сдавливает сосуды, в том числе вены прямой кишки. Застой крови усиливается при продол-

жительных родах. Геморроидальные узлы набухают, становятся напряженными. Во время потуг раскрывается анальный сфинктер, и значительная часть прямой кишки становится доступна обозрению. Видны наружные и внутренние геморроидальные узлы. При схватках они быстро и значительно увеличиваются, несколько спадаясь в перерывах между схватками. Прорезывание головки плода сопровождается смещением больших внутренних узлов вниз, наружу, иногда их разрывом. После родов анальное отверстие постепенно сокращается.

NB! Геморрой возникает при патологических изменениях кавернозной ткани прямой кишки, связанных с дисфункцией артериовенозных анастомозов. На это влияют различные факторы — запор, беременность, затяжные роды, тяжелый физический труд и др.

Длительный усиленный приток артериальной крови по анастомозам приводит к гиперплазии кавернозных телец и формированию внутренних прямокишечных узлов. Повреждение мелких вен слизистой оболочки прямой кишки, тесно связанных с кавернозными тельцами подслизистого слоя и заполненных артериальной кровью, вызывает кровотечение.

Основные патогенетические факторы заболеваний вен при беременности

•Дисгормональная перестройка.

•Фактор сенсибилизации и аллергии.

•Функциональное состояние стенки вен.

•Увеличение ОЦК.

•Формирование маточно-плацентарного кровообращения.

•Изменения свертывающей системы крови.

•Гиперпродукция тканевых гормонов.

•Повышение внутрибрюшного давления.

•Снижение двигательной активности.

22.7.4.6.Клиническая картина Clinical features

Наружный геморрой, характеризуемый появлением геморроидальных узлов в виде бородавчатых образований или складок, — плотных, не уменьшающихся в объеме при надавливании, протекает мягче и реже дает осложнения. Подобные узлы мало беспокоят больную, иногда вызывают неприятные ощущения и зуд в области заднего прохода, кровоточат редко. При инфицировании узлов они становятся плотными, болезненными, при опорожнении кишечника женщина испытывает резкую боль.

При внутреннем геморрое узлы расположены между складками слизистой оболочки. Они могут быть единичными или образуют венчик из нескольких узлов, имеют широкое основание, при надавливании спадаются, при натуживании и кашле наполняются. Такие узлы болезненны, раздражают кожу вокруг заднего прохода выделяемой слизью. Сине-багровые выпавшие узлы могут ущемиться в заднем проходе, это усиливает боль, приводит

к омертвлению слизистой оболочки, тромбозу, интоксикации, лихорадке. Интоксикация проявляется головной болью, отсутствием аппетита, отрыжкой, зудом кожи. Пролабирование геморроидального узла через анальное отверстие опасно развитием тромбофлебита вен прямокишечных сплетений.

22.7.4.7.Осложнения гестации Gestational complications

На течение беременности геморрой не оказывает влияния.

22.7.4.8. Диагностика Diagnostics

Анамнез. Геморрой следует активно выявлять, поскольку больные иногда умалчивают о нем, стесняясь или считая, что это заболевание непременно сопровождает беременность. Диагноз ставят на основании характерных жалоб, обнаружения выпадающих узлов («шишек», bumps) в области заднего прохода.

Физикальное исследование. Пальцевое исследование (digital investigation) прямой кишки.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Общий анализ мочи.

•Коагулограмма.

Инструментальные исследования. Проводят ректороманоскопию. Показания к консультации других специалистов. Учитывая многообразие

форм и стадий геморроя, особенности течения заболевания, возможность осложнений, индивидуальный подбор с квалифицированным врачом-про- ктологом.

Пример формулировки диагноза. Беременность 36 нед. Головное предлежание. Наружный геморрой вне обострения.

22.7.4.9.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Геморрой необходимо дифференцировать от кровоточащих полипов, воспалительных поражений и опухолей толстой кишки, от дивертикулеза.

22.7.4.10. Лечение Treatment

Немедикаментозное лечение. Определяя тактику лечения, выделяют три группы беременных с геморроем.

•К первой группе относят женщин с бессимптомным геморроем. Им показаны только профилактические мероприятия — диета, лечебная физкультура, прогулки, водный туалет заднего прохода после дефекации, послабляющие травы, слабительные ЛС.

•Ко второй группе относят женщин с жалобами на запор, кровотечения, боли при дефекации, зуд в области заднего прохода, это больные с I–II стадией развития болезни. Лечение проводят свечами и мазями,