4 курс / Акушерство и гинекология / Весенний семестр / 2 Экстрагенитальная, ВУИ / Экстрагенитальная патология у беременных

Цели лечения:

•коррекция основных клинических проявлений пролапса МК;

•купирование нарушений ритма сердца;

•профилактика осложнений;

•предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда. Показания к госпитализации. Госпитализация беременных с пролапсом

МК необходима в случаях развития ПЭ или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР), а также при остром повышении давления в левом предсердии (отек легких).

Немедикаментозное лечение

•Соблюдение режима беременной и предупреждение психоэмоционального напряжения.

•Рациональная психотерапия.

•Физиотерапия (водные процедуры).

•Ограничение физической активности.

•Фитотерапия.

•Диета с ограничением солей натрия, увеличением солей калия и магния. Медикаментозное лечение показано при нарушениях сердечного ритма

ипри развитии отека легких. Синусовая тахикардия, способствующая при МР росту давления в левом предсердии и застою крови в легких, служит показанием для назначения ЛС, обладающих отрицательным хронотропным эффектом, например β-адреноблокаторов. Для профилактики тромбоэмболии (вероятность формирования микротромбов на измененных створках МК) проводят курсовое лечение ЛС, влияющими на реологические свойства крови (малые дозы ацетилсалициловой кислоты). Тактика ведения зависит от степени пролабирования створок, характера вегетативных и сердечно-сосудистых изменений.

Кардиалгия может носить разнообразный характер, в том числе имитировать стенокардию. Однако от применения нитратов следует воздержаться, так как под их влиянием степень пролабирования может увеличиться.

Хирургическое лечение не проводят.

NB! Цели лечения:

коррекция основных клинических проявлений пролапса МК;купирование нарушений ритма сердца;профилактика осложнений;

предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Лечение осложнений гестации по триместрам. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию.

При возникновении ПЭ во II и III триместрах проводят соответствующую терапию.

При развитии ФПН и хронической гипоксии плода во II и III триместрах решают вопрос о досрочном родоразрешении.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде. При развитии слабости родовых сил необходимо своевременно применять родостимулирующие средства.

22.6.1.11.Сроки и методы родоразрешения Terms and mоdе of delivery

Беременность при пролапсе МК протекает благоприятно, поэтому показаны ее пролонгирование до 40 нед и родоразрешение через естественные родовые пути. Кесарево сечение проводят по акушерским показаниям.

Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У этих больных в связи с выраженностью кардиологической симптоматики потуги необходимо исключить. При сочетании акушерских осложнений (слабость родовой деятельности, крупный плод и др.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

22.6.1.12.Профилактика Prevention

•Диета с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов.

•Ограничение потребления поваренной соли и жидкости.

•Профилактика инфекционных заболеваний дыхательных и мочевыводящих путей.

•Нормализация режима труда и отдыха.

•Ограничение физических нагрузок.

•Назначение фитопрепаратов, обладающих седативным эффектом.

22.6.1.13.Информация для пациентки Information for patients

У беременных с врожденным пролапсом МК риск формирования аналогичного заболевания у потомства превышает популяционный, следовательно, в динамике беременности особое внимание следует уделять высококвалифицированной пренатальной диагностике врожденных пороков развития сердца.

До и во время беременности необходима консультация терапевта (кардиолога).

При наличии МР целесообразно наблюдение в специализированных учреждениях акушерского и кардиологического профиля.

22.6.1.14.Прогноз Prognosis

Пролапс МК — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных. Остро возникающие нарушения ритма и отек легких ухудшают прогноз благоприятного окончания беременности.

При компенсированных нарушениях прогноз благоприятный. При субкомпенсации повышается риск полиорганной недостаточности. Декомпенсированные формы — показание к прерыванию беременности по жизненным показаниям.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Пролапс МК — прогибание (выбухание) одной или обеих створок МК в полость левого предсердия во время систолы желудочков.

Во время беременности увеличение сердечного выброса и уменьшение периферического сосудистого сопротивления, физиологическое увеличение полости левого желудочка и вследствие этого изменение размера, длины и степени натяжения хорд могут способствовать уменьшению пролабирования МК. В связи с этим аускультативные признаки исчезают, вновь возникая через 1 мес после родов.

Цели лечения:

коррекция основных клинических проявлений пролапса МК;

купирование нарушений ритма сердца;

профилактика осложнений;

предупреждение возникновения нейродистрофии миокарда.

Госпитализация беременных с пролапсом МК необходима в случаях развития ПЭ или ухудшения течения основного заболевания (нарастание степени выраженности МР), а также при остром повышении давления в левом предсердии (отек легких).

Пролапс МК — благоприятное состояние для физиологического течения беременности. Риск возникновения осложнений гестации при пролапсе МК без гемодинамически значимой МР не отличается от популяционных.

22.6.2.Стеноз митрального отверстия Stenosis of the mitral orifice

Стеноз митрального отверстия — сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия и увеличению градиента ДАД между левым предсердием и левым желудочком.

Синонимы. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия, стеноз двустворчатого клапана, стеноз МК (mitral valve stenosis).

Коды по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–I05.0 Митральный стеноз.

–I34.2 Неревматический стеноз митрального клапана.

22.6.2.1.Эпидемиология Epidemiology

Митральный стеноз превалирует среди приобретенных пороков сердца (до 80%). Общая смертность составляет 10%. При развитии отека легких значительно увеличивается стеноз митрального отверстия (до 50% общей смертности при ревматических пороках сердца).

22.6.2.2.Классификация Classification

В зависимости от площади сужения митрального отверстия выделяют:

•легкий (незначительный) стеноз митрального отверстия — площадь отверстия составляет 2–4 см²;

•умеренный стеноз — площадь отверстия составляет 1–2 см²;

•тяжелый (значительный) стеноз — площадь отверстия менее 1 см². Течение ревматического стеноза митрального отверстия зависит от сте-

пени сужения левого венозного устья и выраженности дистрофических изменений миокарда.

По степени выраженности стеноза порок подразделяют на три группы:

•умеренный стеноз — диаметр отверстия МК более 1 см;

•значительный стеноз — отверстие 0,5–1 см;

•резкий стеноз — диаметр менее 0,5 см.

22.6.2.3.Этиология Etiology

Ведущая причина приобретенного стеноза митрального отверстия — ревматический эндокардит. Признаки стеноза появляются через 1–2 года после эндокардита, для завершения формирования порока необходимо 2–3 года. Митральный стеноз может быть, кроме того, следствием септического эндокардита и системной красной волчанки. Чистый стеноз митрального отверстия и митральный порок сердца с резко выраженным преобладанием стеноза встречаются гораздо чаще, чем чистая митральная недостаточность.

NB! При длительной гипертензии в малом круге наряду с изменениями в легочных сосудах отмечаются морфологические изменения и в легочной паренхиме, которые получили название «митральное легкое». В результате понижения эластичности легких уменьшаются их общая и жизненная емкость, а также дыхательный объем. В этот период развития митрального стеноза беременность особенно опасна.

22.6.2.4.Патогенез осложнений гестации Pathogenesis of pregnancy complications

У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии.

NB! При развитии дистрофических, склеротических изменений миокарда и особенно после присоединения мерцательной аритмии правый желудочек дилатируется, возникает хроническая правожелудочковая недостаточность с отеками, увеличением печени и асцитом. Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность.

Во время беременности больное сердце поставлено перед необходимостью транспортировать значительно большее количество крови, поскольку ОЦК увеличивается на 30–50% независимо от состояния сердца. Это может привести к отеку легких в случае недостаточности второго барьера, так как увеличивается минутный объем правого желудочка при фиксированном вследствие сужения левого атриовентрикулярного отверстия минутном объеме левого желудочка. В результате давление в легочных капиллярах резко возрастает, что приводит к развитию приступа сердечной астмы с переходом в отек легких. В условиях легочной гипертензии отек легких может развиться во время сна в связи с повышением венозного возврата при переходе больной в горизонтальное положение.

Увеличение застоя крови в легких может осложниться кровохарканьем, которое у беременных отмечают чаще, чем у небеременных. У больных митральным стенозом состояние ухудшается вследствие появления (обычно во второй половине беременности, когда особенно растягивается левое предсердие) мерцательной аритмии и тромбоэмболических осложнений.

Физическая нагрузка, даже умеренная, эмоциональное перенапряжение (волнение, страх) могут привести к развитию сердечной астмы и отека легких. Эти осложнения могут появиться у беременных с компенсированным митральным стенозом при наличии признаков легочной гипертензии.

Отек легких нередко развивается в родах или послеродовом периоде и может быть вызван внутривенным вливанием большого количества жидкости.

22.6.2.5.Клиническая картина Clinical features

Одним из наиболее ранних симптомов бывает одышка, связанная с застоем крови в малом круге кровообращения и легочной гипертензией. Вначале одышка появляется при физической (психоэмоциональной) нагрузке и лихорадке, т.е. в ситуациях активации симпатоадреналовой системы. В дальнейшем к одышке присоединяется тахикардия. Часто одышка приобретает черты ортопноэ (появляется или усиливается в горизонтальном положении и уменьшается или исчезает в положении сидя).

Повышенная утомляемость, мышечная слабость при физической нагрузке связаны с отсутствием адекватного прироста ударного объема и повышенным сопротивлением легочных сосудов (артериальная легочная гипертензия).

Перебои в работе сердца наблюдают при декомпенсации порока. Они обусловлены возникновением фибрилляции и трепетания предсердий, а

также наджелудочковой экстрасистолией. Боли в области сердца женщины с митральным стенозом отмечают редко, однако жалуются на отеки, тяжесть в правом подреберье, диспепсические расстройства (анорексию, тошноту, рвоту), характерные для поздних стадий заболевания, когда развиваются правожелудочковая недостаточность, застой крови в венозном русле большого круга кровообращения и нарушения перфузии органов.

22.6.2.6.Диагностика Diagnostics

Анамнез. Выясняют указания на перенесенные ангины в анамнезе и вследствие этого развитие ревматизма. Ревматизм обусловлен не только наследственностью, но и факторами окружающей среды; носителями стрептококка служат все люди, ангинами болеют многие, но ревматизм развивается только у 1–3 из 100 переболевших.

Физикальное исследование. При общем осмотре определяют астеническое, хрупкое телосложения. Конечности худые и холодные на ощупь, мышцы развиты слабо. Определяются периферический цианоз (акроцианоз) и цианоз лица (синюшность губ, мочек ушей, кончика носа, пальцев рук и ног). При выраженной легочной гипертензии и низком сердечном выбросе наблюдают типичное facies mitralis (цианоз губ, носа и ушей сочетается с ярким цианотическим румянцем на щеках — «митральный румянец»), а также общую бледность кожного покрова (иногда с серовато-пепельным оттенком), что свидетельствует о недостаточности периферического кровообращения. Характерно вынужденное положение ортопноэ (при застое крови в малом круге кровообращения). При правожелудочковой недостаточности и застое крови в большом круге кровообращения возможно появление отеков нижних конечностей или в области поясницы, а также набухание вен шеи.

Лабораторные исследования

•Клинический анализ крови.

•Коагулограмма.

•Ревмопробы, биохимический анализ крови.

Инструментальные исследования. При ЭКГ определяют признаки гипертрофии миокарда левого предсердия и правого желудочка. Могут быть обнаружены нарушения ритма и проводимости (наджелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий, блокада правой ножки пучка Гиса).

Рентгенография грудной клетки в трех стандартных проекциях показывает увеличение левого предсердия и правого желудочков, а также рентгенологические признаки легочной гипертензии.

При ЭхоКГ для митрального стеноза характерны два признака, выявляемые в M-режиме: снижение скорости диастолического прикрытия передней створки МК и однонаправленное движение его передней и задней створок.

Показания к консультации других специалистов. Вопрос о допустимости беременности совместно решают кардиохирург, кардиолог (ревматолог) и акушер-гинеколог до наступления беременности или в сроках гестации

до 12 нед и в любом сроке при декомпенсации. При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения показана госпитализация в терапевтический (кардиологический) стационар.

Пример формулировки диагноза

Беременность 12 нед. Ревматический порок сердца — стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Нарушение кровообращения I степени.

22.6.2.7.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

Дифференциальную диагностику митрального стеноза проводят с сочетанным митральным пороком сердца, т.е. сочетанием стеноза и недостаточности МК. Сочетанный митральный порок сердца в клинической практике наблюдают значительно чаще, чем изолированный митральный стеноз или митральную недостаточность. Изменения гемодинамики при сочетанном митральном пороке сердца складываются из сочетания признаков, свойственных каждому из этих пороков, и во многом определяются преобладанием стеноза или недостаточности МК.

22.6.2.8.Осложнения гестации Gestational complications

Беременность при ревматическом митральном стенозе осложняется ПЭ, гипохромной анемией, угрозой прерывания и ФПН. Беременность может усугубить тяжесть основного заболевания, способствуя развитию: тромбоэмболии (возникает чаще при фибрилляции предсердий), правожелудочковой сердечной недостаточности, появлению легочной гипертензии, развитию отека легких (чаще возникает на 26–34-й неделе беременности и во время родов). Характерны нарушения ритма и проводимости (у 40–50% больных связаны с формированием тромба в левом предсердии), острое повышение давления в левом предсердии (может приводить к разрыву бронхиальной вены и внезапному легочному кровотечению). Возможно также обострение ревматической лихорадки. Критические периоды обострения ревматической лихорадки соответствуют первым 14 нед, 20–32 нед гестации и послеродовому периоду.

22.6.2.9.Лечение Treatment

Медикаментозное лечение. Глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные средства, назначаемые при ревматизме, оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими, а не патогенетическими препаратами.

Хирургическое лечение. При митральном стенозе беременность следует считать противопоказанной, если уже с самого начала отмечают признаки недостаточности кровообращения или ревматическую активность.

Прогноз течения беременности и родов у большинства женщин улучшается после хирургического лечения митрального стеноза. Оптимальным для планирования беременности считают срок 1–2 года после комиссуротомии, поскольку через 2 года после операции в результате обострения ревмокарди-

та часто появляются признаки рестеноза и отмечается организация тромбов на краях комиссур. Во время беременности тяжесть состояния пациентки определяется степенью выраженности порока сердца до операции и клиническими результатами операции.

Можно допускать беременность у женщин с отличным результатом операции, при полной компенсации кровообращения, небольших изменениях миокарда, синусовом ритме и отсутствии легочной гипертензии или активности ревматизма.

Абсолютно противопоказана беременность пациенткам с плохим результатом операции, неадекватной комиссуротомией, рестенозом, с недостаточностью кровообращения, при выраженных изменениях миокарда, мерцательной аритмии, высокой легочной гипертензии, рецидивирующем ревмокардите, сочетании митрального порока со стенозом аорты или трикуспидальном пороке. У этого контингента больных во второй половине беременности развивается стойкая недостаточность кровообращения, не поддающаяся терапии.

Во время беременности при компенсации кровообращения операция не показана. При недостаточности кровообращения I и II степени во время беременности показана митральная комиссуротомия; при III степени операция неэффективна.

Показания для митральной комиссуротомии во время беременности:

•усиление одышки;

•увеличение печени;

•появление кровохарканий (hemoptysis);

•приступы острой левожелудочковой сердечной недостаточности с развитием отека легких.

Митральная комиссуротомия технически доступна при любом сроке беременности, но лучше ее производить на 10–11-й или 16–18-й неделе. Рекомендуют избегать тех сроков беременности, когда опасность ее прерывания наиболее вероятна. К ним относят дни, соответствующие менструации, 2–3-й месяц, сопровождающиеся регрессом желтого тела, сроки после 19–20 нед, когда увеличение матки происходит не вследствие роста мышечных элементов, а за счет их растяжения растущим плодом. Лучше не делать операцию в 26–28 нед беременности, когда гемодинамическая нагрузка на сердце достигает максимума. Позже 28 нед беременности операция нежелательна, поскольку остается мало времени до родов, сердечно-сосудистая система женщины и плода не успеет адаптироваться к новым условиям гемодинамики. Лучшим периодом для операции на сердце считают срок гестации 16–28 нед, так как для значительного улучшения регионарной гемодинамики необходимо не менее 60–75 дней, а для улучшения функции внешнего дыхания — 80–90 дней. После успешной операции в этот период рождаются здоровые доношенные дети. Оперативное устранение порока в более поздние сроки, несмотря на некоторое улучшение гемодинамики и функции внешнего дыхания, не восстанавливает полностью кровообращение, не устраняет гипоксию и ЗРП.

Митральная комиссуротомия во время беременности противопоказана женщинам старше 30 лет, при кальцинозе клапанного аппарата, наличии подклапанных сращений, ограниченной подвижности створок МК, рестенозе, обострении ревматического процесса. В этих случаях операцию производят на открытом сердце, что, как уже говорилось, слишком опасно для плода.

Лечение осложнений гестации по триместрам (treatment of complications of gestation in each trimester). При возникновении ПЭ во II и III триместрах проводят соответствующую терапию. При угрозе преждевременных родов проводят токолитическую терапию. При развитии анемии назначают препараты железа в сочетании с фолиевой кислотой.

Лечение осложнений в родах и послеродовом периоде (treatment of complications in childbirth and the postpartum period). При возникновении акушерских осложнений в родах проводят терапию, направленную на ликвидацию патологических состояний.

22.6.2.10.Выбор срока и метода родоразрешения The timing and modе of delivery

Метод родоразрешения — кесарево сечение.

22.6.2.11.Профилактика Prevention

NB! В разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации (prevention and prediction of complications of pregnancy). В разные сроки предлагают осуществлять профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Госпитализации проводят

вследующие сроки:

•первая госпитализация — до 12 нед беременности: для уточнения диагноза, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, активности ревматического процесса, решения вопроса о сохранении беременности;

•вторая госпитализация: — в 28–32 нед: период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему; в эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии;

•третья госпитализация должна быть осуществлена за 2–3 нед до предполагаемых родов для подготовки женщин к родоразрешению, выработки тактики ведения родов, кардиальной и противоревматической терапии.

22.6.2.12.Прогноз Prognosis

Первичная диагностика митрального стеноза во время беременности связана с физиологическим усилением скорости кровотока через суженное митральное отверстие. Нормальное функциональное состояние миокарда

до беременности или в I триместре беременности не определяет прогноз ее благополучного течения.

Во время беременности значительно нарастают ОЦК, сердечный выброс и трансмитральный поток крови. Это приводит к экспоненциальному нарастанию давления в левом предсердии и малом круге кровообращения, остро возникающим нарушениям сердечного ритма и отеку легких, что ухудшает прогноз заболевания и перспективу благоприятного течения беременности.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Стеноз митрального отверстия — сужение левого атриовентрикулярного отверстия, которое приводит к затруднению опорожнения левого предсердия и увеличению градиента ДАД между левым предсердием и левым желудочком.

У половины беременных при митральном стенозе возникает или прогрессирует недостаточность кровообращения различной стадии. При развитии дистрофических, склеротических изменений миокарда и особенно после присоединения мерцательной аритмии правый желудочек дилатируется, возникает хроническая правожелудочковая недостаточность с отеками, увеличением печени и асцитом. Такие больные, вынужденные находиться в постели, редко стремятся сохранить беременность.

Метод родоразрешения — кесарево сечение.

22.7. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА GASTROINTESTINAL DISEASE

22.7.1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (изжоги у беременных)

Gastroesophageal reflux disease

Синоним. Изжога у беременных (heartburn).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — невоспалительное и/или воспалительное поражение дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса желудочного и/или дуоденального содержимого с развитием характерных симптомов.

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

– К21 Гастроэзофагеальный рефлюкс.

22.7.1.1. Эпидемиология Epidemiology

У женщин встречается в 3–4 раза реже, чем у мужчин, и развивается впервые во время беременности в 20–80% случаев (чаще у многорожавших).