ЗАДАЧА 20.

Пациент обратился к стоматологу с жалобами на появившееся и постепенно увеличивающееся уплотнение в области верхней челюсти, выделение гноя, болезненность при жевании и периодическое повышение температуры тела. Объективно и рентгенологически выявлена гранулема с некротическим распадом и выходом некротических масс через свищевой ход. При микроскопическом исследовании гнойного отделяемого обнаружены «друзы», тонкие (1 мкм) септированные гифы мицелия и отдельные клетки, напоминающие грамположительные бактерии.

Вопросы:

1.Какое/ие инфекционное заболевание можно предположить в данном случае?

Актиномикоз. Вызывают его бактерии рода Actinomyces (Грам+).

Особенность всех актиномицет – нитевидный ветвящийся мицелий, из-за которого их первоначально относили к грибам.

2.С чем необходимо дифференцировать заболевание?

Сбактериями, вызывающими ГСИ, а также микозами.

Или “подкожную форму актиномикоза необходимо дифференцировать от абсцессов, лимфаденитов, одонтогенной гранулемы, вызванных неспецифическими гноеродными микробами.

3.Какие дополнительные исследования следует провести для уточнения этиологического диагноза?

Окночательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя бактериологическим методом – выделение чистой культуры.

Исследуемый материал (гной и мокрота) центрифугируют в растворе антибиотиков (чтобы подавить рост сопутствующей микрофлоры), затем отмывают NaCl.

Осадок засевают на среду Сабуро (или сахарный агар) – 2 чашки: одну культивируют в аэробных, другую в анаэробных условиях в теч. 2х недель. Чистую культуру идентифицирируют.

Родовой признак – способность сворачивать и пептонизировать молоко.

В серологическом методе ставят РСК с актинолизатом. Тот же актинолизат используют для проведения кожной пробы в аллергическом методе.

4.Нужно ли в данном случае назначить антифунгальные препараты?

Нет, так как возбудитель является представителем царства бактерий и чувствителен к антибиотикам.

5. Нужна ли изоляция больного для предотвращения распространения инфекции?

Инфекция может распространяться контактным механизмом, раневым путем передачи, однако восприимчивость у лиц с нормально функционирующим иммунитетом к актиномицетам низкая. Повышенная только у иммунодефицитных, поэтому изоляция больного не нужна.

ЗАДАЧА 21.

Пациентка, обратившаяся к стоматологу, жалуется на бело-кремовый налет и зуд языка и щек. Объективно – легко отделяемый беловатый налет на языке, деснах и внутренней поверхности щек, дрожжевой запах изо рта. При микроскопии соскобов налета видны овальные почкующиеся клетки (5-10 мкм) и псевдогифы мицелия. Вопросы:

1. Какую инфекцию можно предположить по имеющимся данным? Кандидоз полости рта 2. Перечислите методы, позволяющие поставить точный этиологический диагноз. Визуальное выявление бластоспор и псевдомицелия дрожжеподобных грибов с использованием микроскопии (микроскопия окрашенных метиленовым синим или по Граму нативных препаратов), выделение культуры Candida с видовой идентификацией (посев на питательные среды с последующим выделение культуры, определением вида, чувствительности к антимикотикам), выявление ДНК C.albicans и других видов рода Candida (ПЦР). 3. Опишите основные культуральные и микроскопические особенности возбудителя. Овальные, почкующиеся дрожжевые клетки с псевдогифами и септированными гифами, образованными почкующимися клетками. Хорошо растут на кровяных и сывороточных средах, на гидролизате дрожжей, на отварах из картофеля и моркови, риса и кукурузы, пивном сусле. Чаще всего выращиваются на среде Сабуро. Лучше всего растут при температуре 30,0- 37,0 и рН 6,0-6,8. Колонии С. аlbicans на сусло-агаре круглые, сметанообразные, беловатые, диаметром до 1см, выпуклые, блестящие, гладкие, с ровными краями и глубоко врастающим в среду псевдомицелием. 4. Перечислите методы определения чувствительности возбудителя к химиотерапевтическим препаратам. Современные стандартизованные методы определения чувствительности микроорганизмов к АБП подразделяют на методы серийных разведений и диффузионные. Методы серийных разведений основаны на прямом определении основного количественного показателя, характеризующего микробиологическую активность АБП - величины его минимальной подавляющей концентрации (МПК).МПК - минимальная концентрация, подавляющая видимый рост исследуемого микроорганизма в бульонной культуре или на плотной среде. Для определения МПК заданные концентрации АБП вносят в питательную среду, которую затем засевают культурой исследуемого микроорганизма и после инкубации оценивают наличие или отсутствие видимого роста. В зависимости от характера используемой питательной среды различают методы серийных разведений в агаре или в бульоне. В зависимости от объема используемой жидкой питательной среды выделяют методы серийных макро- и микроразведений. Разновидностью метода серийных разведений является также метод, основанный на использовании только двух концентраций АБП, соответствующих пограничным значениям МПК (см. ниже). Этот принцип исследования широко используется в автоматизированных системах для определения чувствительности микроорганизмов. Диффузионные методы определения чувствительности основаны на диффузии АБП из носителя в плотную питательную среду и подавлении роста исследуемой культуры в той зоне, где концентрация АБП превосходит МПК. В настоящее время существуют две основные модификации диффузионного метода: дискодиффузионный и Е-тест. В диско-диффузионном методе в качестве носителя АБП используют бумажный диск. Образование зоны подавления роста происходит в результате диффузии АБП из носителя в питательную среду. В определенных пределах величина диаметра зоны подавления роста обратно пропорциональна МПК. Однако диско-диффузионный метод позволяет лишь косвенно судить о величине МПК, а результатом исследования является отнесение микроорганизма к одной из категорий чувствительности (чувствительный, промежуточный или резистентный). Е-тест представляет собой узкую полоску полимера (0,5х6,0 см), на которую нанесен градиент концентраций АБП (от минимальных до максимальных). Подавление роста микроорганизма вокруг полоски Е-теста происходит только в той зоне, где концентрация АБП, диффундирующего из носителя, выше МПК, при этом образуется каплевидная зона ингибиции. Значения концентрации АБП в каждом участке носителя типографским способом нанесены на наружной (обращенной к исследователю)

●поверхности Е-теста. Величину МПК учитывают в том месте, где граница зоны подавления роста вплотную подходит к носителю. Детальные инструкции по определению чувствительности с использованием Е-тестов прилагаются изготовителем к набору реактивов.

5. Принципы лечения данной оппортунистической инфекции. Флюкостат по специальной схеме, применяют также нистатин, леворин, амфоглюкамин, амфотерицин В, флуцитозин, низорал. Применяется аутовакцинотерапия в некоторых случаях. Т.е. противогрибковые препараты, также могут использоваться антисептические препараты

ЗАДАЧА 22. (эту задачу я еще уточню у преподавателя)

Пациент обратился с жалобами на повышение t до 38.5С, слезотечение и резь в глазах, а также боль в горле при глотании. Объективно: симптомы острого конъюнктивита в сочетании с фарингитом.

Вопросы:

1. Инфекцию какой этиологии можно предположить?

Скорее всего, эта инфекция вирусной этиологии

2. Какой исследуемый материал для лабораторной диагностики может быть использован?

Мазок-отпечаток конъюнктивы, мазок из зева,носа, кровь на серодиагностику для подтверждения.

3. Экспрессные методы идентификации возбудителя.

Выявление антигена вируса в исследуемом материале с помощью диагностических противовирусных сывороток в реакциях: РИФ, ИФА, РИА, встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), реакции торможения гемагглютинации (РТГА) и др.;

4. Назовите стандартные методы вирусологической диагностики.

Вирусологический метод диагностики.

Конечной целью метода является идентификация вирусов до вида или серологического варианта. Вирусологический метод включает несколько этапов:

1)отбор материала для исследования;

2)обработку вируссодержащего материала;

3)заражение материалом чувствительных живых систем;

4)индикацию вирусов в живых системах;

5)титрование выделенных вирусов;

6)идентификацию вирусов в иммунных реакциях.

5.Каковы принципы лечения инфекции?

1.Противовирусную терапию начинают с применения широкоспекторныхвироцидных препаратов. К ним относятся: «Арбидол», «Зовиракс», «Оксолиновая мазь».

2.Иммуномодуляторы – природные интерфероны: «Гриппферон», «Кипферон», «Виферон» и синтетические интерфероны: «Полиоксидоний», «Амиксин».

3.Иммуностимуляторы — «Кагоцел», «Изопринозин», «Имудон», «Имунорикс».

4.Антибактериальную терапию начинают после появления симптомов вторичной бактериальной инфекции и развития осложнений. Местные антибактериальные средства — «Граммидин», «Биопарокс», «Стопангин». Антибиотики общего действия — «Амоксиклав», «Сумамед», «Супракс», «Цефотаксим».

5.Симптоматическое лечение заключается в снятии отека со слизистой оболочки с помощью сосудосуживающих капель, промывании носа физраствором или «Аквамарисом», проведении противокашлевой терапии с помощью противокашлевых средств «Синекод», «Гиделикс», отхаркивающих и муколитических препаратов «АЦЦ», «Амбробене».

ЗАДАЧА 23.

На прием к стоматологу обратился мужчина, 35 лет, с жалобами на боль в нескольких зубах справа. Обращают на себя внимание высыпания в виде пузырьков на лице и слизистой полости рта. Беспокоит недомогание, озноб, повышение температуры до 37,2 – 37,5˚С в течении нескольких недель. Из анамнеза: больной отмечает частые простудные заболевания в течение года, частые герпетические высыпания, похудение на 4 кг, частые диареи, год назад сделал татуировку. Осмотр ротовой полости выявил отсутствие кариеса. В полости рта на слизистой правой щеки и 2/3 языка на резко отечном и гиперемированном фоне пузырьки с прозрачным содержимым, эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Отдельные эрозии покрыты плотным, фиброзным налетом.

Вопросы:

1. Какой возбудитель мог вызвать такое состояние пациента?

Скорее всего (как мы решили общими усилиями, хотя я вроде даже согласен) возбудителем, который вызвал текущее состояние пациента и обуславливающий всю историю заболевания, является Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ).

2. Таксономия возбудителя.

Семейство Retroviridae (ретровирусы) род Lentivirus 2 вида ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

3. Эпидемиология данного заболевания.

ВИЧ-инфекция – это медленная антропонозная инфекция, передающаяся через биологические жидкости (кровь, сперма, вагинальный секрет, грудное молоко). Наиболее частые пути заражения – половой, парентеральный, вертикальный. Воздушно-капельным, фекально-оральным и контактно-бытовым путем возбудитель не передается.

4. Лабораторная диагностика заболевания.

Основу диагностики ВИЧ-инфекции составляет серологический метод, а именно:

•непрямой ИФА: в лунки с сорбированными ангигенами вносят разведенную сыворотку, а затем отмывают и вносят антитела к иммуноглобулинам (антителам) человека, меченые ферментом; реакцию учитывают по изменению окраски среды; является методом скрининга;

•тест-системы для одновременного проведения прямого и непрямого ИФА;

•иммуноблоттинг: разделение белков ВИЧ электрофорезом, перенос на мембрану, инкубация с сывороткой больного, последующая отмывка и инкубация с антителами к иммуноглобулинам (антителам) человека, мечеными ферментами; результат оценивают по появлению окрашенных полосок на мембране после добавления субстрата (при отрицательном результате полоски отсутствуют); является подтверждающим методом диагностики.

Также применяются молекулярно-генетические методы, в особенности ПЦР с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). Важную роль играет определение абсолютного и относительного (CD4 + /CD8 + ) числа CD4 + -клеток в крови.

5. Как называется терминальная стадия данного заболевания, как она проявляется?

Терминальная стадия (СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита) – утяжеление клиники оппортунистических инфекций, истощение, опухоли (саркома Кáпоши, неходжкинская лимфома), психические расстройства; средняя продолжительность жизни после постановки диагноза СПИД – 9 месяцев.

К СПИД-ассоциированным и СПИД-индикаторным болезням относят:

- рецидивирующий кандидоз полости рта, а также кандидоз легких и пищевода;