5. Вирусы ЭКХО и Коксаки, вызываемые ими заболевания. Лабораторная диагностика энтеровирусных инфекций.

Семейство Picornaviridae

Род Еnterovirus

Вид полиовирусы

Коксаки Coxsackievirus

Строение. Вирусы Коксаки относятся к мелким вирусам (20-30 нм). В их состав входит РНК (однонитчатая, 20-30% вибриона) и белок. Форма кубоидальная. Образуют кристаллы внутри пораженных клеток. Капсид построен по икосаэдрическому типу симметрии. Каждый капсомер состоит из 4 белков – VP1, VP2, VP3, VP4. Белок VP4 находится внутри капсида и тесно связан с геномной РНК.

Механизм и пути передачи. Фекально-оральный (при использовании зараженной воды, пищи и при контакте с объектами внешней среды, инфицированными вирусом; вирусы могут переноситься мухами), воздушно-капельный (больной выделяет вирусы при чиханье, кашле в первые дни болезни).

Инкубационный период. От 4 до 6 дней, опасен в осеннее и летнее время, когда воздух обогащен влагой.

Источник. Вирусы Коксаки в природе широко распространены. Они выделяются с испражнениями и из носоглотки от больных и вирусоносителей. Основной резервуар – человек, но возможно заражение и от животных, например, свиней.

Устойчивость. Кипячение быстро губит, при 50-55° С - через 30 мин. Низкие температуры вирусы хорошо переносятся. При температуре -70° С сохраняются около 3 мес. Вирусы устойчивы к различным концентрациям водородных ионов, действию эфира, 5% лизолу, но проявляют чувствительность к хлороводородной кислоте, формальдегиду и т. д.

Патогенез. Входными воротами является слизистая оболочка носоглотки и пищеварительного такта. Вирусы Коксаки характеризуются нейро- и миотропностью. Вирусы Коксаки А могут вызвать паралитические заболевания, схожие с полиомиелитом; вызывают диффузный миозит с воспалением и очаговым некрозом поперечнополосатых мышц. Вирусы Коксаки группы В вызывают асептический серозный менингит, асептический миокардит и другие энтеровирусные заболевания; вызывают поражения ЦНС, некроз скелетной мускулатуры, воспалительные поражения селезёнки и др. Форма В более тяжелая. После перенесенного заболевания остается стойкий типоспецифический иммунитет.

Осложнения. Энтеровирусный миокардит, менингит.

Профилактика. Санитарные мероприятия: изоляция больных, карантин. Специфическая профилактика не разработана.

Диагностика. Хорошо размножается в культуре клеток почек обезьян, фибробластов, эмбриона человека

иперевиваемых культурах клеток.

1.Вирусологический метод (выделение из фекалий, отделяемого носоглотки путем культуры клеток Не1а или почек обезьяны, заражения мышей сосунков) с учетом паталогических изменением.

2.Идентификация и принадлежность к сероварам определяют в РТГА, РСК, РН с типоспецифическими сыворотками, ИФА.

ЭКХО ЕСНО (Enteric Cytopathic Human Orphan)

Структура. Величина вируса ECHO 10-15 нм. По своей структуре и репродуктивной способности он мало отличается от полиовирусов и вирусов Коксаки.

Механизм и путь. Пищевой (при использовании зараженной воды, пищи и при контакте с объектами внешней среды, инфицированными вирусом; вирусы могут переноситься мухами), воздушно-капельный (больной выделяет вирусы при чиханье, кашле в первые дни болезни).

Инкубационный период. от 2 до 10 дней (чаще 2-5 дней).

Резервуар. Вирусы выделяются с испражнениями и из носоглотки от больных и вирусоносителей.

Устойчивость. Cм. Коксаки.

Патогенез. Вирусы ECHO являются причиной разнообразных заболеваний - вызывают асептический серозный менингит, энтеровирусную лихорадку, эпидемические экзантемы, миокардит и другие лихорадочные заболевания.

Иммунитет. Вирусы ECHO создают стойкий иммунитет за счет вируснейтрализующих антител.

Осложнения. Миокардит.

Профилактика. Общесанитарные мероприятия как и при других кишечных инфекциях, но следует помнить, что переохлаждение и перегревание способствуют распространению энтеровирусных заболеваний. Специфическая профилактика не разработана.

Диагностика. выделяют из фекалий, отделяемого носоглотки, реже спинно-мозговой жидкости и крови, заражая культуры клеток или мышей. Типирование вирусов выполняют в реакции нейтрализации их инфекционности с набором поливалентных антисывороток, подтверждением служит результат реакции нейтрализации с типоспецифической сывороткой.

Существует серологический метод, выявляющий нарастание титра антител в различных иммунологических реакциях (РТГА, РСК, РН, ИФА).

Диагностика энтеровирусной инфекции возможна методом выявление антигенов энтеровирусов в эпителиальных клетках носоглоточных смывов и в эпителиальных клетках мочи методом реакции непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) в модификации Л. Л. Лозовской (1978).

В последнее время чаще используют молекулярное типирование энтеровирусов и метод полимеразной цепной реакцией (ПЦР) для выявления общей нуклеотидной последовательности для всех энтеровирусов.

6. ВИЧ-инфекция. Характеристика возбудителей. Лабораторная диагностика. Профилактика.

7. Возбудители анаэробной газовой инфекции. Характеристика. Лабораторная диагностика. Специфическая и неспецифическая профилактика. Принципы лечения

Газовая гангрена – полимикробное заболевание, главную роль в этиологии которого играют различные виды клостридий, а также сопутствующая флора (стафилококки, стрептококки, энтеробактерии).

Характеристика возбудителей

Таксономия. Семейство Bacillaceae, род Clostridium, виды - три группы: 1) наиболее патогенные виды, способные самостоятельно вызывать заболевание (C. perfringens, C. novyi, C. septicum); 2) менее патогенные, способные самостоятельно вызывать заболевание, но чаще всего в ассоциации с другими анаэробами (C. histolyticum, C. bifermentans, C. sporogenes, C. fallax); 3) маловирулентные,

присоединяющие к другим группам и ухудшающие течение заболевания (C. tertium, C. butiricum, C. sordellii).

Клостридии – палочки размером 4-12 мкм, спорообразующие грамположительные анаэробы. Споры превосходят поперечник клетки, поэтому клетка выглядит раздутой и напоминает веретено. Делятся на 4 группы по

способности расщеплять желатин и положению спор: 1. спора – субтерминально, желатин не гидролизирует; 2. спора – субтерминально, желатин гидролизирует (C. botulinum, C.perfringens, C.difficile); 3. спора – терминально, желатин не гидролизирует; 4. спора – терминально, желатин - гидролизирует (C.tetani). Большинство подвижны (перетрихии) и не образуют капсул в организме. C.perfringens – неподвижна и образует in vivo выраженную капсулу.

Характерная особенность клостридий – продукция сильных экзотоксинов, обладающих гемолитическими, некротическими и летальными свойствами. Антигенная структура О – у всех; Н – кроме Cl. perfringens, К– у Cl. perfringens. Выделяют чрезвычайно неприятный гнилостный запах.

C. perfringens

Морфология. Толстая, неподвижная, длинная грамположительная палочка, со слегка закругленными концами. 3-9 мкм, д=0,9-1,3 мкм. Спора овальная, субтерминальная (чаще центральная), лучше образуется в щелочной среде, в ране и среде с сывороткой образует капсулу.

Тинкториальные свойства. По методу Ожешко споры окрашиваются в красный цвет. Окраска по Граму

– грамположительные (синий цвет). Окраска по Бурри-Гинсу – вокруг красных палочек видна бесцветная капсула на фоне туши.

Культуральные свойства. Аэротолерантные, хемоорганогетеротрофы.

●Жидкая среда – быстрый рост (3-8 ч) при температуре 37-43 оС на средах с гидролизатами мяса или казеина (pH 7,4); сопровождается газообразованием (водород, углекислый газ, аммиак, сероводород, летучие амины, альдегиды, кетоны) и изменением pH в кислую сторону. Рост напоминает комочки ваты (S-форма) или зерна чечевицы (R-форма).

●На плотных средах образуют три устойчивых варианта колоний: гладкий (S), слизистый (М), шероховатый (R), при определенных условиях может образоваться комбинированный (О).

●Среда Вильсона-Блэр – почернение в месте размножения за счет образования сернистого железа, бурное газообразование за счет ферментации глюкозы.

●Кровяной агар – гладкие, сероватые колонии с приподнятым центром и ровными краями, окруженные одной или двумя зонами гемолиза, при выдерживании на воздухе приобретают зеленоватую окраску.

●Желточный агар – вокруг колоний, вырабатывающий альфа-токсин (лецитиназу), образуется зона перламутрового преципитата.

●Среда Цейсслера (15% дефибрин крови + 2% глюкоза) через 12-28 часов образуют гладкие сероватые колонии с ровными краями и плотным возвышением в центре; колонии окружены зоной гемолиза (полный или частичный).

●Среда Китта-Тароцци – помутнение.

●В молоке рост сопровождается створаживанием молока и образованием губкообразного сгустка – так называемая “штормовая реакция”

Биохимические свойства.

●Вызывают масляно-кислое брожение: ферментируют глюкозу, галактозу, мальтозу, сахарозу, левулезу с образование масляной кислоты, газов; не ферментируют маннит и дульцит.

●Обладают протеолитическими свойствами, медленно расплавляя свернутую сыворотку (вареные кусочки мяса) на 2-7 дней (большинство штаммов).

●Вырабатывают ферменты, расщепляющие через 24 ч. 7% желатин.

●Разлагают глицерин и инулин (некоторые штаммы).

●Свертывают лакмусовое молоко за 3-5 ч. с образованием сгустка кирпичного цвета и полным просветлением молочной сыворотки (характерная особенность).

Антигенная структура. Содержат АГ О и К. По антигенной специфичности продуцируемых токсинов выделяют 6 серотипов от А до F. Тип А чаще вызывает газовую гангрену, типы B-F вызывают пищевые токсикоинфекции. Типы А и В вырабатывают альфа-токсин, типы D и В (в меньшей степени) – бетатоксин. Характерная особенность типа А – выработка гамма-гемолизина.

Факторы патогенности.

«Большие токсины»:

●Альфа-токсин (фосфолипаза С, лецитиназа) – разрушает фосфолипиды, что ведет к нарушению проницаемости и лизису клетки; массивный аутолиз мышечной ткани, миелина, эпителиальных клеток, форменных элементов крови; оказывает гепатотоксическое действие, приводит к дисфункции миокарда, поражает костный мозг (термолабильный; летальные, гемолитические и дермонекротические свойства)

●Бета – токсин (лецитиназа С – некротический, гемолитический) – обуславливает очаговый отек, геморрагии и сегментарный кишечный некроз (гангрена кишечника)

●Эпсилон – токсин – увеличивает сосудистую проницаемость слизистой кишечника

●Иота – токсин –летальный токсин, вызывает некроз и повышает проницаемость сосудов.

●Энтеротоксин – пищевые токсикоинфекции. У серотипов А и С – термолабильный протеин, образующийся при споруляции бактерий в толстом кишечнике (тип А вызывает токсикоинфекции, тип С – некротический энтерит).

«Малые» токсины (усиливают действие альфа-токсина):

●Дельта – токсин – гемолитическая активность

●Тета – токсин – разрушает холестерин клеточных мембран, приводит кцитолизу

●Каппа– токсин (коллагеназа, желатиназа) –некротическое действие

●Лямбда - токсин – протеаза

●Мю (гиалуронидаза)

●Ню (ДНКаза)

●Нейраминидаза – модифицирует рецепторы на клетках

Резистентность. Споры обычно разрушаются при кипячении в течение 5 минут, но споры штаммов типа А и некоторых штаммов типа С, ответственных за развитие пищевых отравлений, выдерживают кипячение в течение 1-3 часов. Автоклавирование при 121ºC в течение 15 минут разрушает споры. Споры устойчивы к действию антисептиков и общепринятых дезинфектантов. Вегетативные формы чувствительны к кислороду, УФЛ, высоким температурам, дезинфектантам, антибиотикам (β-лактамные антибиотики, аминогликозиды).

C. septicum (палочка Гона-Сакса)

Морфология. Полиморфная грамположительная палочка с субтерминальными спорами. В зависимости от состава среды может превращаться в короткие вздутые формы и длинные нити. Нити часто обнаруживаются в трупах животных на поверхности печени, прилегающей к диафрагме. Подвижны, перитрихи (15-20 жгутиков).

Тинкториальные свойства. По методу Ожешко споры окрашиваются в красный цвет. Окраска по Граму

– грамположительные (синий цвет). Окраска по Морозову для выявления жгутиков.

Культуральные свойства. Строгий анаэроб. На плотных питательных средах через 48 ч образуют блестящие полупрозрачные колонии диаметром до 4 мм с неровными бахромчатыми краями (R-форма колоний), имеют тенденцию к ползучему росту. В глубине 1% агара образуют колонии диаметром 1-2 мм с уплотненным центром и радиально отходящими перепутанными нитями (S-форма). В 2% агаре колонии имеют вид чечевиц, сердца, иногда с протуберанцами (R-форма). На кровяном агаре узкая зона гемолиза появляется вокруг на 2-е сутки.

Биохимические свойства. Ферментируют с образованием кислоты глюкозу, мальтозу, лактозу, галактозу, фруктозу, салицин и не разлагает глицерин и маннит; редко разлагает сахарозу. Разжижает желатин и свертывает лакмусовое молоко с образованием кислоты и газа. Не образует индол, не восстанавливает нитраты в нитриты и не вырабатывает большого количества сероводорода.

Антигенная структура. Антигены О и Н. Выделено 6 групп от А до F.

Факторы патогенности. Кислородостабильный альфа-токсин, бета-токсин (ДНК-аза), гамма-токсин (гиалуронидаза), кислородостабильный дельта-гемолизин.

Резистентность. Споры выживают в природных условиях в течение 20-25 лет без потери вирулентности. Прямой солнечный свет разрушает их через 24 часа, кипячение - через 10-15 минут, 3 % раствор формалина - через 10 минут. Угольная смола является чрезвычайно активным дезинфектантом.

Эпидемиология

Естественной средой обитания является кишечник животных, особенно свиней, реже человека (Cl. perfringens 25-30 %).

Источник инфекции: здоровый человек и животные. Механизм: контактный (путь – прямой контактный).

Факторы передачи: почва, вода.

Входные ворота: раневая поверхность.

Развитию газовой гангрены способствуют факторы:

●массивное загрязнение раны почвой;

●бактериальные ассоциации (одновременное попадание анаэробов и аэробов): клостридии, стафилококки, протеи, псевдомонады…;

●разрушение глубоких мышц (глубина и распространенность повреждения);

●недостаток кислорода в ране (колотые, огнестрельные);

●нарушение кровообращения в ране (наложение жгута);

Патогенез

I фаза – инфекционная: споры прорастают, вегетативные формы размножаются в ране и продуцируют токсины с ферментативными свойствами, которые разрушая мышечную и

соединительную ткани, расширяют зону некроза. При ферментации мышечного гликогена выделяется молочная кислота, углекислый газ, водород, появляется симптом крепитации (похрустывание при пальпации – результат обильного газообразования).

II фаза – токсическая: интоксикация, обусловленная токсинами и продуктами распада тканей, гемоглобинурия, почечная недостаточность, смерть наступает от сосудистого шока. Сознание длительное время остается ясным, несмотря на артериальную гипотонию и почечную недостаточность. Спутанность сознания и кома наступают только перед смертью.

Клиника

Вначале усиливаются боли в области раны, покрывается серым налетом с последующим отеком). В начале отделяемое становится обильным, приобретает характерный сладковатый запах. Во время хирургической обработки мышцы могут казаться бледными из-за выраженного отека, однако они не сокращаются при пересечении скальпелем. На разрезе мышцы имеют вид вареного мяса и не кровоточат.

Вдальнейшем они становятся черными и рыхлыми. При разрыве тканей выделяется темная жидкость с неприятным гнилостным запахом. На второй стадии наблюдается гемоглобинурия, почечная недостаточность, смерть наступает от сосудистого шока. Сознание длительное время остается ясным, несмотря на артериальную гипотонию и почечную недостаточность. Спутанность сознания и кома наступают только перед смертью.

Формы: посттравматическая, постоперационная, постабортальная, постинъекционная. Инкубационный период: от нескольких часов до 5 дней

Продолжительность заболевания: 5-6 дней (летальный исход в 60%).

Иммунитет

Выражен естественный иммунитет из-за наличия в кишечнике здорового человека клостридий; постинфекционный – непрочный, непродолжительный, ведущая роль принадлежит антитоксическому иммунитету.

Лабораторная диагностика

Исследуемый материал - биоптаты поражённых тканей (включая участки, примыкающие к очагам некроза, и отёчную жидкость), перевязочный и шовный материал, одежда, образцы почвы. Транспорт клинического экземпляра производится строго в анаэробных условиях.

Бактериоскопический метод включает микроскопию мазков, приготовленных из исследуемого материала и окрашенных по Граму и Бурри-Гинсу (для выявления капсулы).

Бактериологический метод

1 этап. Посев на элективные питательные среды (предварительное прогревание уничтожит неспоровые бактерии)