6 курс / Клиническая фармакология / Кукес. Клиническая фармакология

-диффузные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка);

-хронические инфекции (пиелонефрит);

-АГ;

-воздействие токсических факторов. Прогрессированию ХПН способствуют снижение ОЦК и гипотония, декомпенсированная ХСН, АГ, инфекционные заболевания, обструкция мочевыводящих путей, тромбоз почечных вен и воздействие нефротоксических веществ.

Течение и тяжесть заболевания

В течение ХПН выделяют три стадии:

-снижение функциональных резервов почек;

-декомпенсированную почечную недостаточность;

-уремию.

ХПН может прогрессировать с различной скоростью. Развитие у больных гиперкалиемии, олигурии и перикардита свидетельствует о терминальной стадии заболевания, но и у этих пациентов применение гемодиализа, а в последующем трансплантация почки может обеспечить благоприятный исход.

Диагноз и методы обследования

На начальных стадиях ХПН (при снижении скорости клубочковой фильтрации >50% от должного) симптомы заболевания могут почти полностью отсутствовать, несмотря на увеличение концентрации креатини-на и мочевины в крови. По мере прогрессирования заболевания пациенты отмечают появление слабости, утомляемости. Прогрессирование ХПН обычно сопровождается появлением нейропатии и мышечных спазмов. Со стороны ЖКТ отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, у больных с ХПН увеличивается риск развития эрозий и язв желудка. Задержка жидкости в организме проявляется отеками, гидротораксом, гидроперикардом и перегрузкой сердца увеличенным ОЦК, что может привести к развитию или прогрессированию сердечной недостаточности. Увеличение ОЦК сопровождается повышением АД.

Характерные лабораторные симптомы ХПН - увеличение концентрации креатинина, мочевины и калия в крови, умеренный ацидоз, анемия. Осмолярность мочи у таких больных близка к осмоляр-ности плазмы.

Диагностика ХПН основана на лабораторных данных - концентрации креатинина и мочевины в крови и определении СКФ. Кроме того, используют инструментальные методы исследований - урогра-фию, УЗИ. Важным прогностическим критерием считают увеличение концентрации калия в крови.

Клинико-фармакологические подходы к лечению хронической почечной недостаточности

Потребность больных ХПН в гемодиализе в нашей стране удовлетворяется лишь на несколько процентов. Из-за этого консервативное лечение имеет особенно большое значение. Оно включает в себя:

-ограничение потребления поваренной соли;

-ограничение потребления белка для уменьшения накопления в организме азотистых шлаков;

-ограничение поступления фосфора с пищей (увеличение концентрации фосфатов в крови больных ХПН приводит к прогрес-сированию заболевания и развитию дистрофии костной ткани); при выраженном снижении СКФ назначают ЛС, препятствующие всасыванию фосфора в кишечнике (антацидные препараты, содержащие гидроокись алюминия и кальция карбонат);

-для борьбы с гипокальциемией назначают препараты витамина D;

-активная коррекция АГ предполагает назначение гипотензивных ЛС, не уменьшающих почечный кровоток

(клонидин, лабетолол®);

-при задержке жидкости в организме назначают петлевые диуретики;

-коррекция ацидоза может потребовать применения натрия бикарбоната;

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

- при лечении анемии, обусловленной ХПН, назначают эпоэтин бета.

Неэффективность консервативной терапии ХПН требует проведения гемодиализа и трансплантации почки.

Контроль эффективности и безопасности лечения ХПН основан на измерении концентрации креатинина и мочевины в крови. Для мониторинга безопасности диуретиков измеряют концентрацию калия в крови и оценивают кислотно-основное состояние. О развитии у больного такого потенциально опасного осложнения, как гиперкалиемия, может свидетельствовать изменение зубца Т на ЭКГ.

15.4. ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Острый гломерулонефрит - заболевание, характеризующееся диффузными воспалительными изменениями в клубочках, а клинически - внезапным появлением гематурии, незначительной про-теинурией и во многих случаях гипертензией, отеками и азотемией.

Эпидемиология. Заболевают в основном дети, случаи заболевания во взрослом возрасте редки (5%).

Этиология и патогенез

Острый гломерулонефрит - иммунокомплексное заболевание, наиболее частой причиной его развития считают стрептококко-

вую инфекцию (реже острый гломерулонефрит возникает при других инфекциях: бактериальном эндокардите, пневмонии, абсцессах, ветряной оспе, вирусном гепатите). При этом заболевании антигены стрептококка группы А вызывают продукцию антител, а образовавшиеся иммунные комплексы (антиген - антитело) откладываются в стенках капилляров клубочков, что ведет к их повреждению и повышению проницаемости.

Симптомокомплекс

Латентный период между инфекционным заболеванием и развитием гломерулонефрита составляет около 2 нед. Основные симптомы гломерулонефрита - отеки, олигурия, гематурия, гиперволе-мия и АГ. В моче присутствуют эритроциты в виде эритроцитарных цилиндров и белка. В крови выявляют антитела к стрептококкам (антистрептолизин-О, антистрептокиназы, антигиалуронидазы).

Течение и тяжесть заболевания

Прогноз при остром гломерулонефрите обычно благоприятный, но в 1% случаев у детей и в 10% случаев у взрослых наблюдается про-грессирование заболевания с исходом в ОПН.

Диагностика и методы обследования

Диагноз ставят на основании клинических (предшествующая стрептококковая инфекция) и лабораторных (эритроцитарные цилиндры в моче, антитела к стрептококкам в крови) данных. В сложных случаях для уточнения диагноза проводят биопсию почек.

Клинико-фармакологические подходы к лечению острого гломерулонефрита

Специфического лечения острого гломерулонефрита не существует. Необходима санация хронических очагов инфекции, назначают симптоматическое лечение (гипотензивные ЛС, диуретики), ограничивают потребление поваренной соли, в некоторых случаях при затяжном течении эффективны глюкокортикоиды.

15.5. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

Мочекаменная болезнь - заболевание почек, характеризующееся отложением конкрементов (камней) в чашечнолоханочной системе.

Этиология и патогенез

В рамках каждого вида мочекаменной болезни различают:

- первичный нефролитиаз, этиология которого связана с особенностями питания (чрезмерное употребление животного белка, гиповитаминозы) и состава питьевой воды;

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

-вторичный нефролитиаз, развивающийся при заболеваниях, сопровождающихся метаболическими нарушениями, - гипер-кальциурией, гиперкальциемией (первичный гиперпаратиреоз, саркоидоз), гиперурикемией (подагра, миелопролиферативные заболевания), гипероксалурией (хронический энтерит);

-смешанный нефролитиаз всегда вторичный и вызывается инфекцией мочевыводящих путей; содержащая фермент уреазу бактериальная флора (протей) расщепляет мочевину до аммиака, в результате чего происходит резкий сдвиг рН мочи в сторону щелочи, что способствует кристаллизации фосфатов кальция, магния, аммония (триппельфосфатов).

Несмотря на разнообразие механизмов формирования нефроли-тиаза, выделяют общие патогенетические факторы: высокую концентрацию солей в моче (гиперэкскреция, дегидратация, олигу-рия); изменение химических (стойкий сдвиг рН) и стабилизирующих (дефицит ингибиторов кристаллизации) свойств мочи; алиментарный фактор; нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, повреждение спинного мозга, беременность, гиподинамия); инфекционный фактор (содержащая уреазу флора, шистосо-моз). В зависимости от химического состава конкрементов различают кальциевый (карбонатный), оксалатный, уратный, цистиновый и смешанный (фосфатный) нефролитиаз.

Симптомокомплекс мочекаменной болезни

Типичное клиническое проявление нефролитиаза - болевой синдром, вызванный мелкими конкрементами. Тупая боль в поясничной области обусловлена большими малоподвижными камнями. Иногда наблюдается безболевое латентное течение болезни, которую диа-

гностируют при инструментальном исследовании по поводу микрогематурии или в связи с присоединением осложнений мочекаменной болезни - пиелонефрита, макрогематурии, гидро- и пионефроза, сморщивания почки с синдромом АГ.

Диагноз и методы обследования

Предварительный диагноз может быть установлен при выявлении типичной клинической картины почечной колики с гематурией и положительным симптомом Пастернацкого: рентгенологического, УЗИ. Для установления вида и формы нефролитиаза необходимо провести исследование состава мочевых камней и обнаружить кри-сталлурию. Для уточнения состояния уродинамики используют экскреторную урографию.

При часто рецидивирующем нефролитиазе необходимо использовать специальные методы исследования мочи (рН, суточную экскрецию кальция, фосфатов, мочевой кислоты, оксалатов, цистина), а также определять уровень кальция, неорганических фосфатов, мочевой кислоты и паратиреоидного гормона в сыворотке крови.

Клинико-фармакологические подходы к лечению мочекаменной болезни

При мелких конкрементах, не нарушающих отток мочи, проводят консервативное лечение, направленное на их изгнание. Для этого используют миотропные спазмолитики (дротаверин, метамизол натрия) и водную нагрузку. При уратном нефролитиазе возможно проведение литолиза цитратными препаратами (солимок*, уралит*®, магурлит*®). В некоторых случаях используют дистанционную ударно-волновую литотрипсию; при развитии ОПН, пиелонефрита показано хирургическое лечение.

15.6. ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит - неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, при котором одновременно или последовательно поражаются паренхима (преимущественно интерстициальная ткань) и лоханка почки.

Этиология

Неосложненные инфекции обычно вызваны одним микроорганизмом из семейства Enterobacteriaceae. Основной возбудитель пиелонефрита - Escherichia coli, реже: Proteus spp., Klebsiella spp. и др. При осложненной инфекции частота выделения E. coli снижается, чаще встречаются другие возбудители: Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и другие энтеробактерии.

Формы заболевания

По характеру течения пиелонефрит подразделяется на неосложнен-ный и осложненный. Неосложненной считается инфекция мочевыво-дящих путей при отсутствии обструктивных изменений почек и моче-выводящих путей, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненный пиелонефрит развивается у пациентов с обструктивными изменениями мочевыводящих путей [стриктуры (сужения), камни, опухоли, гипертрофия простаты], а также пиелонефрит, возникший на фоне инструментальных методов обследования и лечения, тяжелых сопутствующих заболеваний (СД, нейтропения).

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Симптомокомплекс

Клиническая картина острого пиелонефрита включает в себя общие симптомы (озноб, лихорадку, тахикардию, недомогание, тошноту и рвоту) и специфические признаки (боль в поясничной области, дизурические явления).

Диагноз и методы обследования

При исследовании крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ, концентрации С-реактивного белка, гиперглобулинемию.

Важную информацию для постановки диагноза пиелонефрита дает лабораторное исследование мочи. При микроскопии мочи, как правило, выявляют выраженную пиурию (лейкоцитурию), иногда лейкоцитарные цилиндры, бактериурию. Бактериологическое исследование мочи позволяет выделить возбудителя инфекции. Бактериурию считают диагностически значимой при выделении микроорганизма в количестве >105 КОЕ (колониеобразующих единиц) в 1 мл мочи.

Дополнительные методы исследования (УЗИ почек, рентгенологические методы) не имеют большого значения при неосложненном пиелонефрите, но при осложненной инфекции эти методы позволяют выявить и оценить факторы, осложняющие течение заболевания (камни, гипертрофию предстательной железы).

Клинико-фармакологические подходы к лечению

пиелонефрита

Подходы к лечению пиелонефрита определяются формой заболевания, при этом заболевании обычно назначаются антибиотики, создающие высокие концентрации в моче: фторхинолоны, амокси-циллин, цефалоспорины 2-3-го поколения.

Контроль эффективности проводимого лечения

Критериями эффективности антибактериальной терапии являются нормализация температуры, уменьшение выраженности симптомов заболевания и исчезновения бактерий и лейкоцитов в анализе мочи.

15.7. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ДИУРЕТИКОВ

Строение нефрона, локализация и механизм действия диуретиков

Структурно-функциональная единица почки - нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, окруженного капсулой, системы извитых и прямых канальцев, кровеносных и лимфатических сосудов, а также нейрогуморальных элементов (рис. 15.1).

В результате процесса фильтрации в клубочках почек образуется фильтрат (первичная моча), содержащий воду, глюкозу, аминокислоты, ионы бикарбонатов, фосфатов и другие соединения (ежедневно в организме образуется около 200 л клубочкового фильтрата). В дальнейшем, при продвижении фильтрата по системе канальцев, происходит его концентрирование, при этом 99% воды и электролитов подвергаются обратному всасыванию - реабсорбции. Снижение скорости реабсорбции всего на 1% приводит к увеличению объема мочи в 2 раза. Таким образом, ЛС, обладающие даже незначительным влиянием на процессы обратного всасывания электролитов в канальцах

Корковый слой Собирательные

канальцы

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

В этом участке нефрона происходит активная реабсорбция натрия, сопровождающаяся изотоническим потоком воды в интерстициаль-ное пространство. На реабсорбцию ионов в этом отделе влияют осмотические диуретики и ингибиторы карбоангидразы.

Осмотические диуретики (маннитол) - группа препаратов, фильтрующихся в клубочках нефрона, но плохо реабсорбирующихся. В проксимальных канальцах нефрона они повышают осмотическое давление фильтрата и выделяются почками в неизмененном виде с изоосмотическим количеством воды.

Ингибиторы карбоангидразы. Препараты этой группы (ацетазо-ламид) уменьшают реабсорбцию бикарбонатов в проксимальных канальцах путем угнетения процессов гидратации СО2:

СО2 + Н2О -- Н2СО3 -- H+ + НСО3-

Образующиеся в результате этого процесса ионы водорода поступают в просвет канальца в обмен на ионы натрия. Таким образом, применение ингибиторов карбоангидразы увеличивают экскрецию Н2О, Na+ и НСО3-. Повышение концентрации Na+ в просвете канальца приводит к увеличению секреции К+. Потеря бикарбоната может приводить к возникновению метаболического ацидоза, но при этом диуретическая активность ингибиторов карбоангидразы также снижается.

Действие диуретиков в восходящих отделах петли нефрона

В восходящем отделе петли Генле ионы хлора активно переходят в интерстициальное пространство, увлекая за собой ионы натрия и калия (Na+:K+:2Cl-котранспортер), кроме того, примерно половина ионов натрия в этом отделе реабсорбируется пассивно. В результате интерстициальная жидкость становится гипертонич-ной по отношению к жидкости в просвете канальца. Для молекул воды восходящий отдел петли нефрона непроницаем, но в параллельно расположенных нисходящих отделах петли происходит активный переход жидкости в интерстициальное пространство

и капилляры. Петлевые диуретики (фуросемид) селективно блокируют №+:К+:2С1-котранспортер, нарушая транспорт ионов, что приводит к увеличению диуреза. Одновременно повышается экскреция ионов магния и кальция.

Действие диуретиков в дистальных канальцах нефрона

В начальной части дистальных канальцев происходит активная реабсорбция Na+ и С1-, в результате чего осмотическое давление фильтрата снижается. Тиазидные диуретики угнетают этот процесс, в результате чего повышается выведение из организма Н2О, Na+ и С1-. Увеличение концентрации Na+ в просвете канальца стимулирует процесс обмена ионов натрия на К+ и Н+, что может привести к гипока-лиемии и алкалозу.

Действие диуретиков в собирательных трубочках

Собирательные трубочки - альдостеронозависимый участок нефрона, в котором происходят процессы, контролирующие гомеостаз калия. Альдостерон регулирует обмен Na+ на Н+ и K+. Калийсберегающие диуретики понижают реабсорбцию Na+, конкурируя с альдостероном за цитоплазматические рецепторы (спиро-нолактон) или блокируя натриевые каналы (амилорид®). Препараты этой группы могут вызывать гиперкалиемию.

Классификация диуретиков

Диуретики классифицируют в зависимости от характера диуретического действия:

-вызывающие преимущественно водный диурез (ингибиторы карбоангидразы, осмотические диуретики) - действуют преимущественно на проксимальные канальцы нефрона;

-петлевые диуретики - оказывают наиболее выраженное диуретическое действие, подавляя реабсорбцию натрия и воды в восходящем отделе петли Генле; увеличивают экскрецию натрия

на 15-25%;

- тиазидные - действуют преимущественно в области дис-тальных канальцев нефрона, увеличивают экскрецию натрия

на 5-10%;

- калийсберегающие - действуют преимущественно в области собирательных трубочек, увеличивают экскрецию натрия не более чем на 5%.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Принципы рационального лечения и выбор диуретического препарата

Принципиальными моментами в лечении мочегонными препаратами считают:

-назначение слабейшего из эффективных у данного больного диуретиков;

-назначение мочегонных средств в минимальных дозах, позволяющих добиться эффективного диуреза (для активного диуреза прибавка должна составлять +800-1000 мл в сутки, для поддерживающей терапии - не более 200 мл в сутки),

-при недостаточной эффективности применение диуретиков с разным механизмом действия.

Выбор диуретического средства зависит от характера и тяжести заболевания. В неотложных ситуациях (отек легких) назначают сильно- и быстродействующие петлевые диуретики внутривенно. При выраженном отечном синдроме (например, у пациентов с декомпенсацией ХСН) лечение также начинают с внутривенного введения петлевых диуретиков, с последующим переходом на прием фуросе-мида внутрь.

При недостаточной эффективности монотерапии используют сочетания диуретиков с разными механизмами действия: фуросемид с гидрохлортиазидом или фуросемид со спиронолактоном. Сочетание фуросемида с калийсберегающими диуретиками назначают также для предупреждения нарушений электролитного баланса.

Для длительного лечения (например, при АГ) применяют тиазид-ные и калийсбергающие диуретики.

Осмотические диуретики назначают для увеличения водного диуреза и предупреждения развития анурии (в частности, при гемолизе), а также для уменьшения внутричерепного и внутриглазного давления.

Ингибиторы карбоангидразы показаны при глаукоме (уменьшают продукцию внутриглазной жидкости), эпилепсии, острой высотной болезни, для повышения выведения с мочой фосфатов при гиперфос-фатемии тяжелого течения.

Контроль эффективности и безопасности лечения диуретиками

Эффективность лечения оценивают по уменьшению выраженности симптомов (одышки при отеке легких, отеков при ХСН), а также по увеличению диуреза. Наиболее надежный способ контроля эффек-

тивности долговременного лечения диуретиками - контроль массы тела больного.

Для контроля безопасности проводимого лечения необходимо регулярно измерять электролитный баланс и АД, в некоторых случаях (при проведении интенсивной терапии и реанимации) может потребоваться контроль центрального венозного давления и состояния свертывающей системы крови.

15.7.1. Клиническая фармакология тиазидных и тиазидоподобных диуретиков

К тиазидным диуретикам относится гидрохлоротиазид. К тиази-доподобным - индапамид.

Фармакокинетика. Тиазиды и тиазидоподобные диуретики хорошо всасываются в ЖКТ при приеме внутрь. Гидрохлоротиазид слабо растворим в липидах. Связывание с белками высокое. Подвергаются в почках активной канальцевой секреции и из-за этого становятся конкурентами секреции мочевой кислоты, которая выводится из организма с помощью этого же механизма, вследствие чего скорость удаления мочевой кислоты снижается и повышается ее уровень в плазме крови. Препараты этой группы почти полностью выводятся почками, индапамид выводится главным образом с желчью, благодаря этому возможен его прием больными почечной недостаточностью.

Показания. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики применяют для длительного лечения АГ. Их считают препаратами выбора при изолированной систолической АГ, сочетании АГ с отечным синдромом, ХСН, у больных пожилого и старческого возраста. Показания для применения гидрохлортиазида: задержка жидкости, отеки, связанные с сердечной недостаточностью, циррозом печени, некоторыми нарушениями функции почек, лечением глюкокорти-коидами и эстрогенами, предупреждение образования кальциевых почечных конкрементов, лечение центрального и нефрогенного несахарного диабета.

НЛР. Нарушения солевого баланса: гипонатриемия, гипохлоре-мический алкалоз, гипокалиемия, гипомагниемия и гипокальцие-мия. При применении гидрохлортиазида возможно развитие гипергликемии и гиперлипидемии, что не характерно для индапамида. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут вызвать повышение концентрации мочевой кислоты. Характерная НЛР для этой группы ЛС - эректильная дисфункция.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Противопоказания. Анурия или тяжелое поражение почек, СД, подагра или гиперурекимия, нарушение функций печени, гипер-кальциемия или гиперлипидемия, гипонатриемия. Повышенная чувствительность к тиазидным диуретикам или другим сульфаниламидным препаратам.

Гидрохлортиазид

Хорошо всасывается в ЖКТ. Практически не подвергается биотрансформации, выводится главным образом с мочой. Начало действия происходит через 30-60 мин, максимум через 4 ч, продолжается 6-12 ч. Период полувыведения быстрой фазы составляет 1,5 ч, медленной - 13 ч.

Индапамид

Оказывает слабое диуретическое действие, а также расширяет почечные артерии. Обладает гипотензивным действием, которое обусловлено снижением концентрации натрия и уменьшением общего периферического сопротивления из-за снижения чувствительности сосудистой стенки к норадреналину и ангиотензину II, повышения синтеза про-стагландина Е2. Может ускорять клубочковую фильтрацию. Индапамид обладает пролонгированным гипотензивным эффектом без значительного влияния на диурез. Латентный период составляет около 2 нед. Максимальное устойчивое действие препарата развивается через 4 нед.

Индапамид хорошо всасывается в ЖКТ, максимальная концентрация в крови определяется через 2 ч. Период полувыведения составляет около 14 ч.

15.7.2. Клиническая фармакология петлевых диуретиков

К петлевым диуретикам относят фуросемид, торасемид, этакри-новую кислоту.

Фармакодинамика. Начало диуретического эффекта петлевых диуретиков при приеме внутрь происходит через 3060 мин, максимум - через 1-2 ч, продолжительность - 6-8 ч. При внутривенном введении эффект проявляется через несколько минут, пик - через 30 мин, продолжительность действия составляет 2 ч. Препарат сохраняет эффективность при низкой скорости клубочковой фильтрации, и его можно применять при почечной недостаточности.

Показания. Петлевые диуретики особенно показаны при выраженной задержке жидкости: отеках, связанных с декомпенсацией ХСН, циррозом печени, заболеваниями почек (в том числе ОПН), острой левожелудочковой недостаточности (отек легких), острых интоксикациях (форсированный диурез). Их не используют для лечения АГ. Однако эти препараты можно назначать для купирования гипертонических кризов как в виде монотерапии, так и в сочетании с другими антигипертензивными препаратами. Петлевые диуретики также назначают для лечения гиперкальциемии.

Противопоказания. Тяжелые нарушения функции почек, печени, панкреатит, СД, гиперурикемия, нарушение слуха, повышенная чувствительность к сульфаниламидным препаратам. С осторожностью назначают больным с желудочковыми аритмиями.

НЛР. Нарушения солевого баланса: гипонатриемия, гипохлоре-мический алкалоз, гипокалиемия и гипомагниемия. При применении торасемида электролитные нарушения развиваются реже. Ототоксичность наиболее часто встречается при нарушении функции почек, быстром парентеральном введении больших доз петлевых диуретиков или при совместном приеме с другими ототоксичными препаратами (например, аминогликозидами). Этот эффект наиболее характерен для этакриновой кислоты.

Взаимодействие с другими ЛС. Следует избегать одновременного или последовательного назначения фуросемида и амфотерицина В (усиливается нефротоксическое и ототоксическое действие амфо-терицина В, усугубляются нарушения солевого баланса). При сочетании с ИАПФ возможно развитие артериальной гипотензии при приеме первой дозы, ИАПФ могут ослаблять выраженность вторичного гиперальдостеронизма и гипокалиемии. Фуросемид может повышать концентрацию глюкозы в крови и уменьшать эффекты сахаросни-жающих препаратов. НПВС, особенно индометацин, могут противодействовать натрийурезу и повышению активности ренина, снижать эффективность фуросемида.

Фуросемид

Препарат быстро и полно всасывается при введении любым путем. Биодоступность при приеме внутрь составляет 60-70%. Период полувыведения - 0,5-1 ч. Фуросемид подвергается биотрансформации в печени с образованием неактивных метаболитов.

При приеме внутрь начало диуретического действия отмечается через 30-60 мин, продолжительность - 6-8 ч, при внутривенном введении начало действия - через 30 мин, продолжительность - 2 ч.

Торасемид

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

Быстро и полно всасывается из ЖКТ. Биодоступность препарата составляет около 80%. Период полувыведения - 3- 4 ч, при почечной недостаточности не изменяется. Торасемид подвергается биотрансформации в печени системой цитохрома Р-450 в три неактивных метаболита. Этот препарат в меньшей степени вызывает гипокалие-мию по сравнению с фуросемидом, но при этом проявляет большую активность и его действие более продолжительно. Торасемид противопоказан при беременности и лактации.

15.7.3. Клиническая фармакология калийсберегающих диуретиков

К калийсберегающим диуретикам относят спиронолактон, эпле-ренон*3 и триамтерен.

Показания к применению. Калийсберегающие диуретики относятся к слабо действующим препаратам. Поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбция натрия уменьшена, они могут не вызвать выраженный мочегонный эффект. Однако их можно рационально сочетать с более активными диуретиками из-за того, что они, с одной стороны, уменьшают потери калия, а с другой - повышают эффективность лечения: такие сочетания применяют для преодоления резистентности к диуретикам. Спиронолактон и эплеренон*3 в малых дозах длительно назначают при ХСН в качестве нейрогуморальных модуляторов для снижения активности РААС. Спиронолактон применяют для лечения первичного гиперальдостеронизма, синдрома поликистоза яичников, гирсутизма, предменструального синдрома, угревой сыпи.

Противопоказания. Гиперкалиемия, азотемия, анурия или нарушение работы почек со значительным снижением экскреторной функции. С осторожностью назначают при нарушении функций печени, СД, особенно диабетической нефропатии, предрасположенности к метаболическому ацидозу, гипонатриемии, гиперкальциемии.

НЛР. Аллергические реакции, гиперкалиемия, гипонатриемия, повышение концентрации в крови мочевины, креатинина, мочевой кислоты, диспепсические расстройства, головные боли, головокружение, психические расстройства, фотосенсибилизация, гинеко-

мастия, нарушение эректильной функции, менструального цикла, мегалобластоз, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Самыми частыми НЛР при применении спиронолактона считают гинекомастию (анти-андрогенный эффект) и гиперкалиемию. Эплеренон*3 гинекомастию не вызывает. Для триамтерена характерна гепатотоксичность, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Взаимодействие с другими ЛС. НПВС уменьшают натрийурети-ческий и диуретический эффект этих препаратов, возрастает риск развития почечной недостаточности. При одновременном применении могут снижаться свойства антикоагулянтов путем уменьшения объема плазмы и повышения концентрации факторов свертывания. ИАПФ, препараты калия, калиевые добавки способствуют развитию гиперкалиемии. Спиронолактон может увеличивать период полувыведения дигоксина.

Спиронолактон

Антагонист альдостерона, слабый калийсберегающий диуретик длительного действия. Препарат хорошо всасывается из ЖКТ, период полувыведения составляет 13-24 ч.

Диуретический эффект проявляется с 2-5 сут лечения и продолжается 2-3 сут после прекращения лечения. Препарат оказывает слабое и непостоянное гипотензивное действие, не зависящее от концентрации ренина в плазме. Спиронолактон не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.

Триамтерен

Калийсберегающий диуретик средней продолжительности действия. Препарат всасывается из ЖКТ быстро, но неполностью, период полувыведения составляет 5-7 ч.

15.7.4. Клиническая фармакология ингибиторов карбоангидразы

К ингибиторам карбоангидразы относится ацетазоламид.

Фармакокинетика. Ацетазоламид хорошо всасывается из ЖКТ, достигая максимальной концентрации через 2 ч, продолжительность действия - до 12 ч. Распределяется главным образом в эритроцитах, почках, мышцах, тканях глазного яблока и ЦНС. Связь с белками крови высокая, проникает через плацентарный барьер, биотрансформации не подвергается, выводится почками в неизмененном виде.

Показания. В настоящее время ингибиторы карбоангидразы в основном назначают при глаукоме, повышении внутричерепного давления, малых приступах эпилепсии. При задержке жидкости и отечном синдроме, связанном с ХСН, легочным сердцем, нарушением функций печени или почек (особенно в сочетании с алкалозом), ацетазоламид применяют в составе комплексного лечения. Кроме того, ингибиторы карбоангидразы назначают при предменструальном синдроме, для профилактики и лечения острой горной болезни.

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi

НЛР. Сонливость, головокружение, головные боли. При длительном приеме возможны парестезии, дезориентация, гемолитическая анемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз, нефролитиаз, преходящая гематурия и глюкозурия.

Противопоказания. Метаболический ацидоз и склонность к ацидозу, например при СД, нарушение функций печени и почек (в том числе острая и ХПН), гипокалиемия, беременность.

Взаимодействие с другими ЛС. Мочегонный эффект ацетазоламида усиливается теофиллином, ослабляется кислотообразующими диуретиками. При одновременном приеме повышается риск появления токсических эффектов салицилатов, карбамазепина, эфедрина.

Применение. Препарат не следует назначать более 5 сут подряд из-за риска развития метаболического ацидоза.

15.7.5. Клиническая фармакология осмотических

диуретиков

К осмотическим диуретикам относят маннитол, мочевину.

Фармакокинетика. Осмотические диуретики плохо всасываются из ЖКТ, из-за чего их приходится вводить парентерально. При приеме внутрь маннитол вызывает осмотическую диарею. В организме не метаболизируется, выводится путем почечной фильтрации без последующей канальцевой реабсорбции.

Показания к применению. В качестве дегидратирующего средства осмотические диуретики назначают для быстрого снижения внутричерепного или внутриглазного давления при отеке мозга, внутричерепной гипертензии, эпилептическом статусе, остром приступе глаукомы. Осмотические диуретики применяют в рамках форсированного диуреза при отравлениях барбитуратами, салицилатами и другими веществами. Маннитол показан для профилактики и лечения ОПН при условии сохранения фильтрационной функции почек.

НЛР. Дегидратация, диспепсические расстройства, нарушения электролитного баланса, головная боль, галлюцинации.

Противопоказания. Осмотические диуретики не применяют у больных с тяжелыми нарушениями функции почек - в этом случае моча может не образовываться даже при осмотической нагрузке и тогда гипертонический раствор вызывает увеличение внутрисосу-дистого объема жидкости и развитие острой сердечной недостаточности и отека легких. Осмотические диуретики не назначают больным с декомпенсацией ХСН из-за повышения объема внеклеточной жидкости и увеличения нагрузки на сердце, при электролитных нарушениях - гипохлоремии, гипонатриемии, гипокалиемии.

Глава 16. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

16.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО

СИНДРОМА

МС - сочетание гормональных и метаболических нарушений: абдоминально-висцерального ожирения, сдвигов углеводного, липидного обмена, нарушения дыхания во время сна и артериальной гипертонии, патогенетически тесно связанные между собой.

Основными звеньями патогенеза МС и его осложнений считают увеличение массы висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемию, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и АГ. При этом данный синдром может протекать с преобладанием нарушения того или иного вида обмена, что в итоге определяет приоритетные направления его лечения в том или ином случае.

Эпидемиология метаболического синдрома. Сегодня распространенность МС можно считать эпидемией - им страдает 25-30% взрослого населения, причем в возрастных группах от 20 до 49 лет. МС чаще встречается у мужчин, а уже в возрасте 50-69 лет его распространенность практически одинакова у мужчин и женщин. Численность людей, страдающих ожирением, прогрессивно увеличивается каждые 10 лет на 10%.

МС имеет большое значение в ускорении развития и прогрессиро-вания сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, а также повышает риск коронарных осложнений и смертности. У лиц с ожирением

Еще больше книг только на канале Telegram "Медицинские книги" https://t.me/medknigi