Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

471

9.3.1. Посттравматическийменингит

Эпидемиология

13.

Наблюдаетсяу1

-20%пациентовсумереннойтяжелойЧМТ

Вбольшинствеслучаевнаблюдается

×2недпослетравмы,х тяпис

а-

ныиотсроченныеслучаи

14.В75%имеетсяопределяепереломый

с-

нованиячерепа(

см..6

56)ив58%слуочевиднаяаевринорея.

Возбудители

Какследуетизвышеи,имеетсязложенногоначительнаяастота

инфицимикро,населяющиваорганизмаияосп .вуюлостьми

13 были

Наиболеетипичнымивозбудителямисернаблюдений

Грам(+)коккигемолит(

ическийстафилококк,

S. warneri, S. cohnii, кож-

ныйстафилококкпневмококк)Грам(

-)бакишечная(териипало

ч-

ка, Klebsiella pneumonia, Acintobacter anitratus).

Лечение

1.

см.также Ликворнаяфистула,Лечение

с.170

2. АБ:выбсоответстврАБбазируетсян ющего

аегоспособности

пронвЦСЖчувствительностикатьвозбудителяпри(этом

следуетучитывать,какиевозбудителивстренаиболеечаются

а-

стовданнойместно;ввышеуказаннойстиериивсеГрам(

-)о р-

ганизмыбылиустойчкампицефавыцилл3оспоринамину

-го

поколения,нобыличувствкимиципрофлокстельныпенему

а-

цину;Грам(+)штаммыбыличувствительныкванкомицину).

см..212

ИнформацобэмпирАБическихю

3. хирургическоелечениеиликонсервативное« »:спорно.Нек

о-

рыеавторысчи, каждоютслучаепосттрм

авматической

ринореитребуетсяхирургревическаязия

15,16,ичтовслучае

спонтанногоеепрекращенприкрытиячаст( врезультатеф

и-

стулывнедрившимсямозговымвеществом,.к.ложное«зажи

в-

ление»)всегдасуществуугрпослзавозобновледующегот

14.Другиежеавторысчи, оают

ения

ликвореи/илименингита

а-

коепрекращениеринореиявляетсявозможноемлемым( сп

о-

мощьюлюмбальногодренажа)

4.

продолжайтевведениеАБ

×1недпослестерилизацииЦСЖ.Если

кэтомувремениринореясох, екомендуетсяаняетсяхирург

иче-

скоевмешательство

32.Диффередиагнциальныйоз

472

Нековыделяютавторынаружноеивнуинфицирннее

о-

ванияшунтов.Кпервымотнвоспалениераныятцеллюлит

17.Вт о-

рыеобычноболеескрытые,безявноговоспаленияэпендимыилиоб

о-

лочек18.

≈7%).

Рискранинфицированияего: 3

-20%наоперацию1 обычно(

Приемлсчитаетсячастотанфицированиямой<5

-7%19 (хотяво

19,возможносвязиразличным

многихпубликацияхонаоколо20%

составомбольных).

Факторыинфицированияскашунта

ные:

Указываютсясамые

различныефакторы.Наиболееподтвержде

н-

20:уноворожденныхсММЦчастотаинфициров

1.

раннийвозраст

а-

ниязначитеснижа,есопльноиептсярацияоводитсяпосле

о-

стижениявозрастанед2

32.Диффередиагнциальныйоз

473

3. Грам(

-)бактерии(

ГОБ): 6-20%возможныйисточник(

– перфо-

рациякишечника).

E. coli и Strep. hemoliticus.

Уноворожденныхпреобладают

Позднееинфицирование(>6месп слеперации)

всегда Staph.

Частота: 2,7

-31%набольногообычно( 6%)Почти.

epidermatis.Чащеэтовнутреннееинфицирование. 3,5%пациентовс

о-

ответствуют27%инфекций

22.

«Позднее»инфицированиешунтаможетбытьвызвано:

1. незаметнаяинфекция

Staph. epidermatis

2. обсеменениешунта,находящегосявсосудистойсистприме

п-

сисевероятно( очредко)нь

3. колонизацвовремяатакменингитая

Проявления

Неспецифическсиндром:температура,Т/Р,сонл,потеряийвость

аппетита,раздр;можетжительнапомострыйи.Такженавотость

можетпроявляться,какнедостаточноефункционирова

ниеш:унта

29%больныхспризнакаминарушенфункционированияшунтаб

ыли

высеяныкультурымикро.Унорганизмовворпрояжетденных

в-

лятьсяэпизодаап,ане,оэгепатосплемии,ригидномегалии

остью

мышцзатылка

17.Инфицирование Staph. epidermatis имеет тенденцию

протекатьмалозаметноивяло.ГОБобычновызываютболеетяж

елые

клинипроявл;ческиеащимпрнютсявовлечениязнакибрю

ш-

нойполости;основнымпроявляетсяихорадкаением,обычно

е-

постояннаяинеоченьвысокая.Ин гдазнэрикаеттема

болезнен-

ностькоживокругшунта.

23:можетвозникнутьприхронической

«Шунтовый»нефрит

нетяжелойинфекцотложениязасчетиммунныхкомплексов

о-

чечныхклубочках;проявляпротигематуринуриейтся

ией.

Исследованиякровиупациентовнфицированным

ишунтами

Лейкоциты: <10у¼пациентов.000.В1/3случадажев

>20.000

СОЭ:приинфицированиишуредкотаормальная

Посевыкрови

:положитмене,чему1/3пациентовльные

3.Мазки,

ЦСЖ:числолейкоцитбычнне>100клеток/ммв

окрашенныепоГраму,могут

бытьположительнымив≈50%случаев

(при Staph. epidermatis значитреже)Белок. частольноповышен,гл

ю-

козаможетбытьпониженаилинорм.Тестыльная

быстрымиантиг

е-

нами,используемыепри

инфекционных мени,обычнопозвгитахе

о-

32.Диффередиагнциальныйоз

474

ляютвыявитьорганизмы,выз

ывающиеинфициршунт.В40%ование

случапосликвораевотрицательныебольший( процентполож

и-

тельныхп

осевовприколичествелейкоцитов>20.000).

Диагинфицированияостшунтака

1. выясненанамнезеиклиданныхничслепрскдующихзн

а-

ковисимптомов:

A. анамнез,указывающийвозможность

инфекциидругой

локализации:

1.

контактсбольнымисвируснымизаболеваниями,

включаябольныхбратьевисестер

2.

ЖКТнапр(.острый, гастроэнтерит)Часто. сочет

а-

етсядиареей.Наличдиарреиобычносключает

наличинфиециро

ванияшунта

3.

отитсреднегоухапроверьте( барабанныепер по

н-

ки)

4.

тонзиллит/фарингит

5.

аппендицитвоспаленможет( брюшмешатьины

оттпВПШо)ку

6.

инфекцииверхнихдыхательныхпутей

7.

инфекциимочевыводящихпутей

8.

пневмония

B. клиническийосмотрдляисключенияменинги

альныхзн

а-

ковригидность( мышцзатылка,светобоязньдр.)

2. лейкоцитарнаяформулакрови

3. проколшунта:следуетпроизвестиприподозрениинаинфиц р

о-

ваниешунта.Побрейтеихорп дгшокожувоизбтовьте

ежание

занесенияинфекции.ГОБтребдртерапииуютгой,ч

емстафил

о-

коккидаютбольшуюморбидность,поэтомужелательнов

ы-

явитьэтихредкихбольных:унихв>90%случаевполучается

о-

ложительныймазокЦСЖприокраскепоГрамупри(Грам(+)

возбудителяхочредкополучаетсяньположительныйр

езультат).

ЦСЖприинфи

цированииГОБимеетболеевысокийбелокни

з-

куюглюкозуивформулепреобладаютнейтр( публфилы

и-

кованданные

19)

4. КТ:обычнонепомвопределенгаетинфекции.Еслинабл

ю-

даетсяусиленноеконтрастированиеэп,тондимыоноявляется

признаком вентрикулита.КТможетпокнарушениезатьфун

к-

ционированияшунта

32.Диффередиагнциальныйоз

475

наличииобструктивнойГЦФнефункционирующем

шунте.Она

частонепозволяетобнаружитьвозбуддажепрсообщателя

ю-

щейГЦФ,осяобенноесливоспалениеограниченожелудо

чками

Лечение

Антибактериальнаятерапиябез(удалешу стирующейст

е-

мы)

Несмнасооовозможтрябщенияликвидацииностифекц и

4(с.595 -7),24,вероятностьуспеха

безудалешунстирующейястемы

меньше,чемприудалениисистемы

25,апродолжительностьлечения

большаяв(некотслучаядо45)рыхТакжевозможен. рядпроблем

связипоступленинфицжидкостивбрюшнуюрованнойемп

олость

(уменьшениевсасыванияЦСЖ,воспаразличнойстепениение

–

от

простогораздражениявплотьдонастоящегоперитонита

см..617

4(с.235) )илив

сосудистуюсистему

[«шу»нефриттовый(

),сепсисдр.

].

Приэтомвсе

-такичастотребуетсяхотябычастичнаяреви

зиякакого

-

тоучасткашунта.Поэтомулеченантиббиотикамиудалениязшу

н-

тирующейсистемыможбытькомендтольквслучаяхпровано

е-

дельнотяжелсостоянияб льного,оченьвысанестезиологичкого

е-

скогорилискаприн слипшихсяличиижелудочков,кот

орыетрудно

повторнокатетеризировать.

Удаленшунтирующейсистемы

Вбольшинствеслучапертем,какначатьдлеченАБилие

выводятнаружуконецшунтирующейсисоединяюттемыегоз

а-

крытойдренажсистемили, но,вообщейгудаляютй сист

е-

му. Впослпациенеднуча,зависимотналичияамшунта, ым

нужнообеспечитьдренЦСЖкакимж

-либодругспособом:или

установкойнаружноговентрикулярногодренажа(

НВД)илипутем

проведенияпериодичесвентрикулярныхпунилЛПприций(с

о-

общающейсяГЦФ

)НВД. позволяетлегкоконтролироватьВЧДЦСЖ

(количество,клеточныйсостав,стери,кульмикроорганиностьтуры

з-

мов)Приналичии. клинсимптомовинфицированияческихсистемы

26 вовремяудал

илиприполученииростамикроорганизмовЦСЖ

ения

шунтирующейси

стемынадовзятьпоснее,.к.онвбудстерилт

ь-

нымтольков≈8%случаев.Кожныемикроорганизмытребовател

ьнык

условиямдляихростаможетпотрнебоватьсясколькодней.

32.Диффередиагнциальныйоз

476

Передудалениемсформирвбрюшнойп псевдлостивашейся

о-

кистыизнеенаудоал

итьжидкостьпомощьюперитонеальногокат

е-

тера.

Эмпирантибиотикотерапияческая

1. начинаютсв/в

ванкомицина (концентрацияпрепаратавЦСЖс

о-

ставляет18%отконцентрацииплазме)

2. дляувеличенияспектрадействияможнодобавитьрифампин(10

мг/кг/дРОкажды

е12ч)

3. послеполучпосможнозаменияваваннакомицинить

нафцил-

лин (хорошопроникаетчерезвоспаленныеоболочкиобладает

меньшейтоксично,чемметициллин),столькотьюупацие

н-

танеталлергнапенинелицвысеяиМРСАлли.Еслибаны

к-

териальная ктивность<1:8,подумайтецелесообразности

о-

бавлениярифампина

4. вдополнекв/ввозможнои траиевведениеентрикулярноеа

н-

тиби,несотиковдержащстабилкомпонентовизирующихд(

о-

зировкисм.

таб. 9 -7,с.208),послевведенияантибиотикаНВД

закрываютна

30мин

Лечениепринекоторыхвидахмикроорганизмов

РостмикровпоЦСЖсевахрганизмовилишунтирующихс

и-

стемприудаленииихвовремяревизииприотсуствклинических

проявленинфицможетбытьисвязйровзагрязнениемания

требулеченият

26.

гентами+в/внаф( илцефазолинллин,илицефал

о-

т,ицефапаринли)

B. еслиустойчивыкнафциллину.е(.МРСА),тоцефалотин

илицефапирин:рифампинРОтриметоприм+ РОванк+

о-

мицинв/вэндолюмбально

2.

энтерококки:ампв/вэндолюмбальноцилгентамицин+

н-

долюмбальнопри(ВАШещегентамицинв/в)

3.

другиестрептококки:илиантистрептококковаяилвышеуказа

н-

нантиэнтерококковаятерапия

32.Диффередиагнциальныйоз

477

A. есличувствительныкпен: споцилвышеьзуйтеинук

а-

заннтиэнтерококковыйрежим

B. приустойчивостикпен

ициллину:ванкомицин/ энд+

о-

люмбально

Эндолюмбальнаятерапия

Йогев19 предуобпасностиреждает

больших дозвызывают(

неврологичэффектыукроли),онекоскиестаратьсямендуетв

о-

биватьсяконцентрацииЦСЖсравнимойпиконцентрациейвой

крови (напр., 10

-12г/млдляµгентамицинаили25

-30г/млдляµамик

а-

цина).

Послечениеедующее

ПослеподтвстерЦСЖждеильвтечениед3продоостиия

10-14 д,затемможновновь

л-

жанйтибиотикотеещевтечениерапию

перевестиВНДшунтсистемуесли(рующую

ВНДнеиспользовался,

всеравнорекомендузаменивсистемуюц )ликомтсяь.

9.5. Раневыеинфекции

9.5.1. Инфекцииламинэктомическойраны

27.Возмвариантыопж

Наблюдаютсяв 0,9

-5%случаев

о-

верхностнойдо

пораженнойинфекционнымпроцессомнавсюглуб

ину

раны.Рискувеличиваесвозрастом,придлиупотреблсяельном

ении

стеро,ож,и,возмождоврении,прид .Иабетентраоперацио

нная

умереннаягипотермиякоторая( обычнонаблюдаетсявоперацио

нных)

такжем

ожетспособствоватьповышерискавозникновению

яраневой

инфекабыло( показаноциидляколоректальныхрезекций

28)В.

большинствеслучаеввызываю

тсязолотистымстафилококком.

Лечение

1. посевыизрани/илюбигнойноготделяемого

2. начнитеэмпирическоел ваниекомицинацефалоспорин+

-3

(напр.ц,

ефтазидим)

3. послеполучениярезультатовпосечувстыдительности

е-

ленныхмикроскоррекАБганизмовсоответствующимируй

образом

4. приобранеобходимоботкеныиссечьвсекротизир

ованныеи

авасткиулярныевесьанишовныйдиматериалшвы(я

в-

ляютсяинороднымителами)Поверхностные. раныжнобр

а-

батыватьперевязочной,глубокие

– тольковоперационной

32.Диффередиагнциальныйоз

478

6.

заполнитеранд марлейфектвойс¼

” Iodophor®

7.

перевязкипокрайнмер2/ддля(егоспитализированныхй

а-

циентовкаждыеч8);прикаждойперевязкеудаляйтеиподреза

й-

те ≈0,5-1” тампона

8.

покаимеетсягнойраневоеотделяемоеиспользуйтевысых

а-

ющиеперсполоввязкисилынной

Betadine®

10.первоначаАБмогутбытьполезнывкачествеьнодополнител

ь-

ноголечераинфеевойия;католькостанетциивозможным,

перехнаРОАБобщейдитепродолжительностью10

-14десли(

приэтомпрово

дятсяиперевязки)

11.некопредпочитавторызакрывраныпервичнымиаютть

швами29.Приэтомдлязаживленияраныособенноважно,чтобы

небылонатяжкра.Неконияавзакторы,ануываюте

остадренаживляямдлпромыванияилигранулыАБ.Навод

30

я-

щиеш вымогутбытьполезны

12.прибольшихдефектахилиобнаженагдакостьи/илиТМО,

требуется,вероятно,мышечныйлоскутоперация( частопров

27

о-

дитсяпластическимхирургом)

13.прил изкворранытрееобработкабуетсявусловияхопер

а-

ционнойсгерметушивчным

аниемТМО,дляпредотвращения

менингита

9Остеомиелит.6. черепа

Черочустойчивепнькостео;гемиатогелитунфкциинные

наблюдаютсяредко.Вбольшинствеслучаевинфицированиевозникает

врезульконтрагиспространенияте(зногобычноизинфицирова

н-

нойвоздушнпазухи,иногдаизкожногоабсцессай)илиприпроник

а-

ющейтравмевключая( операциискальповые

мониторы уплода

31).

Придлительсуществующейн,фекцииотекобластипоражения

отечнаяопухоль

можетстатьвидимымнарентгенограммах..( «

Потта»).

Наиболеечастымивозбудителямиявляютсястафилококки,среди

которыхпреобладают

S. aureus,азатем

S. epidermatis.Уноворожде

н-

ныхвозбудиможетбы ьелем

E. coli.

32.Диффередиагнциальныйоз

479

ЛечередкооднимиАБбываетстаточным.Лечениеобычно

состоитвхирург

ическойобработинфекционногоочага,выкусыв

а-

нинфицированнойкостикусачками,дотехпор,покаглухойзвук

кусаемпораженнойкостинепоявитсяхрустнормальнойкости.В

томслучае,еслиим нфицированиеетсякостногокраниотомического

лоскута,его

ледуетудалитьскуситькраякостндефектаздого

о-

ровойкости.Кожузашиваютбезпроведениякраниопластики.

32.В

Попеслерацииоводитсятечение6

-12недлеченияАБ

течениепервых1

-2недэтообычнов/вАБ,азатемРО.Дотехпор,пока

неисключен МУЗС,назначаютванкомицинцефалоспорин+

-3После.

исключенияМУЗСванкомицинследупоменаПУСПт (ять.апр,

нафцилБольшинство). неудачногоучаевлечениянаблюдалось

присрокелеченияАБ

<4недпослеперации.

Приотсутствиипризнаковпродолжающей

сяинфекцкрании

о-

пластикуможносделатьчерез

≈6мес.

9.7. Мозговойабсцесс

Эпидемиология:вСШАнаблюдаетсяоколо1.500

-2.случаев500

год,вразв

ивающихсястрч вышестотанах.

%:&=1,5-3:1.

Факторыриска

:легочныеаномалииинфекция(,артерио

-

венозная фистулаи.д.,

см.ниже ),врожденныйсиний«»пороксердца

(см.ниже ),септическийэндокардит,проникающаяЧМТ(

см.ниже

)и

СПИД.

Распространение

До1980г.основнымпутемвозникновенияабсцессовбылоко

н-

тагиозноераспро.Внастоящееврболемяанние

ераспростране

н-

нымявляетсягематогенноераспространение.

Гематогенноераспространение

Абсцессы,возникгемапутемющиетогенным,в10

-50%случаев

являютсямножественными

33.В25%случаевисточникобразования

б-

нарнеудаежи.Наиболеечастымьсяисточни

комявляетсягрудная

клетка:

32.Диффередиагнциальныйоз

480

шенный Hct инизкаярО

2 создблаютгоприя

тныегипоксические

условиядляразвитияабсцесса.Такжеприналичияшунтиров

а-

ниякровислеванаправоисчезаетфильтрующийэффелегких

(мозгстановитсяпреобладающеймишеньюдляинфицирования

посравнендругорганами)Ча. ювстстрептречаются

о-

коккиизротпо,члвтоакжеможетйстибытьсвязанозу

б-

нымипроцед.Сопутствующиенарушениярамикоагуляциич

34

а-

стоещебольшеосложняютлечение

•

легочнаяартерио

-венознаяфистула:

≈50%такихпациентовим

е-

ют синдромОслера

-Вебера-Рендю (наследственныегемо

рраги-

ческиетелеангиэктазии)У. 5%такихпациентовконцеконцов

возникаютмозговыеабсцессы

•

септическийэндокардит:являетсяисточникоммозговыхабсце

с-

совтольковредкихслучаях

35.Приэтомабсцессычащенабл

ю-

даютсяприостромте,чепрподостромнии

•

одонтогабсценныйсс

•

инфекцииЖКТ

Пациентыссептическимиэмболамиимеютповышенныйр ск

возникновенияабсцмеспредыдущихтахсовинфарктовилииш

е-

мии36.

Контагиозноераспространение

1.

гнойси:распространениеуыйитпутемлокальногоостеоми

е-

литали

флебэмивенссарных.таАбсцепрактическив егда

являетсяодиночным.Умладенцевнаблюдаетсяредко,поскольку

унихвоздухоносныепридпазухиносаточныевоздушные

клеткисосцевидногоотросткаещенеразвиты.Этпувозниь

к-

новенияабсталцессовболе

ередкимвсвязиболееуспешным

лечесиниемуситов

2.

воспалениесреднсосцевидногоухаклетокотростка→

б-

сцессвисдоимозжечкачнойли.Рисквозникнмозговенияого

абсцессаувзрослогопри

активхроническом

среднемотите

составляет

≈1/10сл.000 учаевгод

37 (такойрисккажетсян

е-

большим,нодля30

-летнегочеловекас

активнымхроническим

среднимотирисквтомечениежизнистановится

≈1на200

больных)

3.

фронтит→абсцесслобнойдоли