Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

461

каждыеч8

каждыеч8

дые12ч

ч

Канамицин

7,5мг/кг

7,5мг/кг

7,5мг/кгка

ж-

12мгкаждые

каждые12ч

каждыеч8

дые12ч

24ч

Амикацин

7,5мг/кг

7,5мг/кг

7,5мг/кгка

ж-

12мгкаждые

каждые12ч

каждыеч8

дые12ч

24ч

Ванкомицин

1гкаждые

15

мг/кг

15мг/кг

аждые

5-10мгкаждые

12ч

каждыеч8

12ч

48-72ч

Цефазолин

2гкаждые6

30мг/кг

20мг/кгка

ждые

1-2мг/кгка

†

ж-

ч

каждыеч8

12ч

дые24ч

Цефалотин

2гкаждые4

50мг/кг

20мг/кгка

ждые

50мгкаждые

ч

каждыеч6

12ч

24ч

Цефапирин

2гкажд ые4

50мг/кг

20мг/кгка

ждые

50мгкаждые

ч

каждыеч6

12ч

24ч

Цефтазидим

2гкаждые6

50мг/кг

‡

30мг/кгка

ждые

ч

каждыеч8

12ч

Цефтриаксон

2гкаждые

75мг/кгб

о-

12ч

люс,

50

мг/кгка

ж-

дые12ч

Timentin®

3,1гкаждые

Неразрешен

Неразрешен

4ч

*эндолюмбаль« »формабольшенедоступнавСША,можноаяи

с-

пользоватьсоответстобразвдомующегдтскентаминый

и-

цинбезстабилиз

атора

† max доза50мг

‡ max сутдонедолжначнаязапревышатьг6

проверяйтеуровэтихл карствнь

9Проф.2.

илактическиеантибиотики

Общпринципые

5

1. АБдолженбытьвтканивмоментзагрязненияпоэтому( избега

й-

тевводитьАБнепосредпередоперацией;этоследуеттвенно

е-

латьзач1доразреза)

32.Диффередиагнциальныйоз

462

5.

продолжениеназначенияАБболее1 слепернедаетции

дополнителзащитыможтак( бытупациентовьной,име

ю-

щихдренажи)

6.

теоретическиеПДизменен( флорыпац,возеникновениета

резисштентных аммовупациентаилигоспитале)небылипо

д-

твержденытехслучаях,когданетпролонгированногоназнач

е-

нияАБвд/оип/опериодах

7.

фа,котторып выишаютескнфициоперационнойования

раны:

A. системныефакторы:понижепита,повтнопниеорнаяе

е-

рация,

инфекцияв

другом местеособе( мочеваяиннофе

к-

32.Диффередиагнциальныйоз

463

хорошеепроникнов

ениевЦСЖ

2. ванкомицин:являеальтвтехсяернативойслучаях,когдаим

е-

етсяаллергическреакциянацефалоспоринычастота( анафя

и-

лактическихреакцийнанегослишквысока,чтобыиспользм

о-

ватьегорутинно)Доза. эмпирическая( ):мг/кг15вплоть(

дог1)

в/впередоперацией,затем10мг/кгкаждыеч8

×24чПОП

3. пенициллины:недостатки:вероятно,являютсябель

з-

опасными,короткийперполураспадаод,могвызыватьувел

и-

чениевременикровотеч.Наилучшимпревэтойнияпаратом

группе,по

-видимому,

являетсянафциллин

Профилакантибиотикидлядельныхическиепроцедур

1. каротиднаяэндартерэктомия

:рутиниспользованиерое

е-

комендуетсяр(искнфицслишкомнизкрования);еслискй

инфицвысокий, спользуйтерованияцефк(дляобщейзолинк

профилактики,

см.выше

)

придлительныхилим крохипе,атакжеруацпригическихях

-анализе8 небыловыявлено

повторныхвмешательствах.Примета

разнприспользованиицыразличныхвариантовпрофилактики.

Возможныеварианты:

см.выше

•

цефазолин(

)

•

клиндамицин(300мгв/в)передоперациейка

ждые

4чПОП

см.выше

•

ванкомицин(

)

•

некотхирургидобавляютрыепередоперациейк

любомуизвышеуказанныхАБещегентамицин(80

мгв/)

B. Кайзер:предлагавообщет

неиспользоватьАБ,еслиур

о-

веинфекциоьосложнизкий( ныхений

<10%)Если. он

высокий(

>20%),тогдаиспользоватьТМП(160мг/) +

СМЗ(800мгв/в)доопер

ацикаждыеи12чПОПвсего( 3

слишкомвыс

оким,поэтомурезультатыявляютсянеоч

е-

видными)

9

4.

датчикиВЧД:

см..643

разрезамислизистойротоглотки

5.

операции,сопряженные

:

гентам(1,7мг/кгв/в)иклцин(300мгдамицинв/в)передоп

е-

рациейкаждыеч8ПОПвтечение24.Цефазолинцефало

с-

назначаютболеечемза24передоперацией

6.

спинальныеоперации

:уменьшениеуровняинфицированияб

ы-

предположе,ностатистическинедоказанопри(низкой

а-

стотетребуетсяслишкомбольшаягруппа

ьныхдляисслед

о-

вания)

Единственноеслеппроспективноеисследование

9 показало,что

введениецефазолина(1г/)гентамицина+ (80мгв/в)зач1дооп

е-

рациикаждыеч6втечно(непосление)операцииуменьшаетч

а-

стотувозникраневойовенияфекции

послен/хоп

ераций,особенно

упацнеимеющихентиноимплантовродныхособен( прикра ио

о-

томиях;приспинальныхоперацияхособойразницынебылообнар

у-

жено, кол

-вобольныхбылонебольшим)Всеслучаи. инфекциибыли

вызваны S. aureus или S.epidermatis (чтоделаетнеобходимостьиспол

ь-

зовагенсотаиям)ицинанительной.

32.Диффередиагнциальныйоз

465

Лечениезависитотстепенизагрязнаныпрениядыдущих

м-

мунизаций.Рекомендацииприведены

табл. 23

-7.Следуетизбегать

назненужногоачениядифтерийно

-столбнячногоанатоксина(

АДС),

т.конможетв

ызватьреакциюАртусаилиаллергическуюреакцию.

Табл.

23-7. Рекомендациипопрофистолбнякаактике

4

Предшествующие

Рисквозникновестолбнякасостороныра ия

иммунизации

(см.прим ечания)

Малыйриск*

Умеренный

Большойриск‡

риск†

Полнаяиммун

и-

Нетребуется

Нетребуется

Нетребуется

зациялет<5

послевведения

АДС§

Полнаяиммун

и-

Нетребуется

АДС

АДС

зация5

-10лет

послевведения

АДС

Полнаяиммун

и-

АДС

АДС

АДС

зациялет>10

послевведения

АДС

Неполнаяилин

е-

АДС

АДС+П¶ ИгЧ

АДС+П¶ ИгЧ

известнаяимм

у-

низация

*малыйриск:нет(†)(‡)

†умеренныйриск:умеренноебактеризагрязнениенапр(.де,льное,мостоваяево,неабдоминал

ь-

наяогнестрельнрана),раздав,колотпереходящая,ранаиваниея, на

мышцы

‡большойриск:высокаястепеньбактериальногозагрязнениянапр(.скотный, двор,канализация,

огнестрельнаяранаповреждетолстойкишк);ч>24ниаличиемнекротическихтканей,кот

о-

рыенельзяудалпробработкеить

§АДС – дифтерийно-столбнячныйанатоксин0,5млв(возрадолет7 спользуйте

дифтерийно-

коклюшно-столбнячвакциАКДС) ную

послепервонлечениязачалькончитеполкурсиммунизацииыйоговтечениеследующегогода

¶ПСИгЧ

– противостоиммуноглобулинчеловека}бнячный

9Менинг.3.

ит

Инфекционный менингит {имеетклиническиепроявления,пре

д-

ставленные

табл. 23-8.} иобычноопасенлее, послеоперацм

и-

онный(обычновызываболевирулентнымимикроорганизмамится

илипониженизащс организмасттныхемхозяин)Обаварианта.

относяткнеотложнымсостояниям,лечениекотд начрыхлжно

и-

32.Диффередиагнциальныйоз

466

натьсянезамедлительно.Очаговаясимпострритоматикагнойном

Люм-

менингитеаблюдаетсяредко.ОбсуждениепокЛПазанийсм.

бальпуная

кция,с.610.

{Табл.

23-8. Клиническиепроявлинф кциония

нногоменингита

Остроеначало

•

о-

•

Эмпирантибприменингчскиеотиките

А

Нижеследующиерекомендацииподразотсутствиемевают

Шунтовыеинфекции

а-

ких-либонтродныхе(слиимеетсяшунт,см.

,

с.214)Способввед. препаратов/,нияеслинеуказаночто

-либодр

у-

гое.

• новорожденные (возра≤1ме),инфекционныйст

A. обычныеорганизмы:стрептококкигруппВ

D,энтероба к-

тер,лии

стерия

B. эмпирическиеАБ:ампицилгентамицин+ не( ледует

примгентамицин,ятьесли

>10%выделеданномных

учрежденииштаммовустойчивыкгентамицину;вместо

негоможноисп л

ьзоватьам)иампкацлииРО+циллин

цефалоспорин3

-го поколнапр(.ц, ефотания

ксим)

• младенцы (возраст1

-3мес),инфекционный

H. flu,

A. обычныеорга

низмы:пневмококки,менингококки,

неонатальныепатогены

B. эмпирическиеАБ:

первыйвыбор:ампициллин+цефотаксим(илицефтриа

к-

сон)декс+

аметазонВ

другойвариант:хлорамфен+гентамиколцин

• младенцы и дети (возраст >3меси

<7лет),инфекционный

32.Диффередиагнциальныйоз

467

A. обычныеорга:пневиз,менингококкиококкиы,

H. flu

(встречаезначирежепотвведениясльное1987пр

и-

вивокпротив

H. flu11,12)

B. эмпирическиеАБ:

цефтрилицефотаксимаксон+дексам

етазон

другойвариант:ампициллин

• дестаршегоивозраста

(≥7лет)и

взрослые (заисключением

32.Диффередиагнциальныйоз

468

5.

когдаточно

устан,чтвозбудителямивленоявляю

т-

ся пневмококки или менингококки,можноперейтина

большиедозыПНЦ

G (2млнедв/ввтечение30мин

каждыеч2или50ед/кг.в/в000каждыеч4)или

м-

пициллин

B. дляпациентовс

алкоголизмом или >50лет

илиимеющих

тяжелыес опутствующиезаболевания:

пневмококки +редко:энт(

1.

обычныеорганизмы:

е-

робактерии,шта

ммы Pseudomonas, H. flu, Listeria)

2.

эмпирическиеАБ

С:в/вванкомицинРО+цефалосп

о-

рин3

-го поколениягентванкомицин+ ± энд

о-

люмбально.ЕсливмазкепоГрамуиме

ютсядифт«

е-

роидоподобн»организмещемпицивьтые

л-

лин;другойвариант:хл

орамфеникол+ТМП/СМЗ

C. посленейрохиоперацийургических

илипослекранио

-

спинальной травмы (см.также

Посттравматический

е-

нингит,с.213)

МУЗС)цефтазидим+ соответственно:

ванкомицин

(взрослые)г1/каждыеч8

(проверьтеуровеньдо

ипосле3

-ейдозыискорректируйтесоотве

тственно,

см. Ванкомицин,с.204)

+ цефтазидим(

Fortaz®) 1-2г

в/вкаждыеч8

3.

длясинегпалнадодобавитьчкийнойгентамицин

(в/виэнд

олюмбально)

4.

еслиустан,чтвозбудительвленоявляетсяне

-

МУЗС S. aureus,следупомеванкомицинтнаять

ПУСПА (напр.нафциллин, )

– см.

S. aureus ниже

D. при подозренииналикворнуюфистулу

Ликворная

1.

обычныеорганиз:стрептококки.(мы

фистула,с.167)

Ликворнаяфистула

2.

лечение/обследование:см.

,с.167

• пациентсиммунодефицитомнапр(.СПИДом, )

1.

обычныеорган:теже,чтоиввозрастезмы

>50лет+

Cryptococcus neoformans, M. tuberculosis, асептиче-

скийменингит,вызва

нныйВИЧ,

L. monocytogenes

2.

эмпирическиеАБ:

препаратам,илипреобладаетили

одозреваетсяустойч

и-

выйкоагулаза -негативный S. aureus:ванкомицинРО+р

и-

фампин+РОТМП

B. послетого,какустан,чтстафиловленококк

нея

вляется

МУЗС:

1.

новорожденные(

<7д):метициллин

2.

вовсехдругихслучаях:нафциллин

3.

приаллергиинаПНЦ:ванкомицинли

(цефазолин

в/в+эндолюмбал

ьно)

• аэробныеГрам(

-)палочки:

A. цефтр,илцефотаиаксонилимоксалактамвпорядке(сим

предпочт,изменедолжныбытьобусловленыниячу

в-

ствительностью)

32.Диффередиагнциальныйоз

470

B. еслитребуетсяамин,погликозидинтравентрикказана

у-

лярнтерапияпослепер

иодановорожденн

ости

ДДобычновключает:

1.

саркоидоз

2.

менингеальныйкарциноматоз

Рецидивирующий менингит

Пациентовсрецидивменнеобходирующнгитомобсл мо

е-

доватьнапр

едметналичияпатологичсообщенияинтракранского

и-

аль/интраспинальнымпространством.Возможныепричинывкл

ю-

чаютдермакраниальныйсинус(л илиспинальный,

см..157 ),

ликворнуюфистулу(

см..167

)илинейроэнкис(терическую

см.

с.137 ).