Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

381

Длямальформац,характерудвоениемилрасщезующейся

плениемСМ,

нетобщеприноме.ПредлнклатурыятойПангасс .женияавт

89 сводятсяк

следующему.

ТерминрасщепленныйСМследуетиспользоватьво ехлучаях,когда

удвоенныйСМимеет

общееэмбри

ологичепроискхоежд

ение.

ТипоI ределяюткакдвеполовСМ,каждаяикоторыхзнкиимеетсвою

ТМО,разделенныетвердойкостно

-хрящевперегородкой, выстланаторая

ТМО.Такоесостояниечастоно(невсегда)называют

диастематомиелией.На

уровнерасщепле

нимеютсяаномалиипозвотсутночника( ди, ствие

дорсальнаягипертрофиякостивтомместе,гдеприксрединнаяпляется

перегородка)

90.Пацчастоиентымеютгипертрихозпучокволос()

ортопедичдеформацистопын( скуюйрогенныйвысокийсвод)Лечение. :

в

дополнениекликвид

ацииф СМксациинеобхудалитькостнуюдимоперегородку

исшитьТМОтак,чтонаобразовалаыединыймешокпри(этихсостояниях

позвоноччастосильизмененроиктирован,поэтомувмешательс

твоследует

начинатьвнеизменнойобласти

изатемдвигатьсянапра

влениидефекта).

ВНИМАНИЕ:вбольшинстэтихслучаетакжеимеетфикв СМсация

термни.ЕенальнойтьюНЕСЛЕДУЕТпересекатьдотехпор,поканебудет

полностьюудалсрединнаяперег,чтнедопуститьбыродкаретракцииСМ

относительноэтойперегородки).

ПритипедвеIIполовинкиСМнахоодномуральномятсямешкеи

разделнежфибенысткознойрединнперег.Такоесостояниеродкойиногда

называют дипломиелией.КаждаяполовинкаСМимекорешкиетрвные,

отходящиенее.Обыч

нонауровнерасщеплениянетаномалийпозвоночника,

впояснично -крестцовойобластиимеетсязакрытоерасщеплдужек.Лечение

состоитвликвфиСМксдациинуровнезакрытогорасщеплениядужек

иногданауровнерасщепления

90.

6.Различные11.аном

алииразвития

Нижепривенекоторыеыдругиеа омалии, встретитьсярыегут

нейрохирургическойпрактике.

Септо-оптическаядисплазия

43(с.175 -8),91

Т.н.синдром

деМорсиера

.Врезультатенеполранмоноего

рфогенеза

переднсредструктуривнных

ознгипоплазиякаетзритне,рвовльных

возможно,зрительхиазмыубольных( ойаблюдаетсяслепота),такжеворонки

гипофиза.Вполовинеслучаевотсутствуетпрозрачнаяперегородка.Также

см..151

половинеслучаимешизэнцвтся

ефалия(

).

Проявлениемс

индромаможетбытьвторичныйгипопитуитаризм,

проявляющийкарликовостью,изолирнедостатяваннго остамоначностьюй

илипангипопит.Внекоторслучаяможетбитаризмомыгиперсекрециятьх

горостам,к нартикотрпролактили,чтм жетинаводить

к

преждевременполсозреванимеютвому.Большпациентовомунс во

нормальноеинтеллекразвитие,хоможнаблюдуяльноеиотставание. ться

Септо-оптическаядисплазияможбы тьнееяжелойформой

голопрозэнцефалиииногдаможетнаблюдатьсякакчаст

ьэтойпатологиис(

32.Диффередиагнциальныйоз

382

сопутствующимейхудшимпрогнозомдляфункцийвыживания,

см..151

).

Желудмогутбытьнормальнойчкивеличиныилирасширены.Консультация

нейрмобытьхирургажетвызванаозабоченностьютношениивозмо

жнойГЦФ.

Отсутствиепрозрачно

йперегородки 43(с.178 )

Прозрачнаяп

ерегородкам жеттсутствоватьпри:

3.

агенезиимозолистоготела:

см..152

4.

мальфоКиа2 рмации

-го типа:

см..146

6.Литература12.

7Цереброспинальная. жидкость

7Общая.1информация.

Продукция

ЦСЖ) – внормечистая

Цереброспинальнаяжидкость(

бесцвежидкостьтная

сительнойплотностью1,007рН≈7,33

-

7,35еепродуц. хор80%исплетенияруетсяоидальны, ми

расположеннымивобоковыхоихжелуна(идолюприходитсячках

-ом

≈95%ЦСЖ,пр

одуцируемойхориоидальнысплетения)вIV ми

желудочке.Оснчастьстальнойвнаяи

нтракраниальнойЦСЖ

продуцивинтепроструетсястицианствельном

1.Небольшое

количесможетакжепродуцироватьсявоэпендимавыстилкойьной

желудочков.ВпозвоночникеЦСЖобразуетсяосновномТМО

дуральныхворонокнервныхкорешков.Особенности

табл.

7-1.

ликворопродукции,объемыдавленияприв

еденыв

Скоростьликворопродукции:взрослыхЦСЖвырабатывается

соск оростью0,3мл/мин(

см.

табл.

7-1)Этосоответствует. примерно

450мл/день,чтог овтчто, ритпримсреднобъЦСЖем150ле

ликворобновляе

тсятриждывтечениесуток.

2 (заисключениемнекоторых

Скорость

ликворопродукции независит

отВЧД

3).

случаев,когдаВЧДстановитакимвысоким,чснся

ижаетсяМК

Табл.

7-1. Нормальнаяликв, бъемыропродукциядавления

Свойство

Дети

Взрослые

32.Диффередиагнциальныйоз

383

Новорож

1-10лет

денные

Общее

5мл

150мл

(50%

количество

интракраниальной, 50%

ЦСЖ

спинальной)

Скорость

25

≈0,3 -0,35мл/мин≈450(

-

образования

мл/день

750мл/день)

ЦСЖ

Давление

9-12

Среднее: 10;

Взрослые: 7

-15 (>18

ЦСЖ* см (

нормальное:

обычноненорм

ально);у

Н2О)

<15

молодых:

<18-20

*приизмерении

влюмбальномСАП

при

положении пациента набоку

вра сслабленномсостоя

нии

Поглощениеликвора

ВосновномЦСЖпоглощаетсяарахноидальнымиузелками,

которыевыстдуральныевенозныепаютсинусы.Другимист

ами

дляпогликвораощенияявляютсяхориоидальныесплетения

4.

лимфатическаясистема.Скоростьпоглощениязависитотдавления

7Состав.2ЦСЖ.

Ликворжелудочков,гдеобразуетсяосн вноеличЦСЖ, ство

посоставунесколькоотличаетсяликворалюмбального

САП.

Клеточныйсостав

ВнормеЦСЖувзрсодержитслого0

3

-5лимфоцитовили

мононуклеаровмм1

инесодержитполиморфноклеточных

лейкоцитэритроцитов.Приотсутсналичиероцитоввии5

-10

лейкоцитовмм1

3

являетсяподозрительным,аналичие

>10

лейкоцитовмм1

3 являетсяопред

еленненормальным.

Травматичнаяпункция

ОтличиеистиннлейкЦСЖотравматичнойгоцитозапункции

Когдаврезультатетравматичногопроколаликворесодержится

многоэритроцитовлейкважнопределитьцитов,нах

одятся лионив

томжесоотн,чтивпериферошенкровколичесх ческой

тво

повышено.У

неанемичных

пациентовнакаждую1эритроцитов.000

должнобыть≈1

-2лейкоцитаприблизительно(

1лейкоцитна700

эритроцитов5(c.176)

)Если. имеетсяанемиялейкоцитоз

в

32.Диффередиагнциальныйоз

384

эритроцитовЦСЖ

допункции

используйтефо

рмулуФишмана

5(c.176)

(ур-ние 7-1):

лейкЦСЖ дейст = лейкЦСЖ −

лейккровь × эритЦСЖ

,

Ур-ние7 -1

эриткровь

где лейкЦСЖ дейст =количестволейкоцитовликворедопроведе

ния

пункции,

лейкЦСЖ и эритЦСЖ

=обнаруженноеколичестволейкоцитов

иэритроцитовликворе,

лейккровь

и

эриткровь =обнаруженное

количестлейкоцитэритроцитовмм1

3 периферическкрови. й

ОпределеистинногоколичбелкавЦСЖиеприства

травматичнойпункции

Еслигемограммаиколичбелквп створиферкровической

нормальные,воспользуйтданнымиколичклетуресоьтвеквне

белкавЦСЖ,получеприоданализе.омнымиИспользуйте

следующуюп

оправку5(с.176) :

3

• вычтитемг1белка/100млнкаждую

1.эритроцитов000/мм

Табл. 7

-2Отлич. пртравматичнойзнакительныепу

нкцииот

САК

Признак

Травматичная

САК

пункция

Кол-воэритроцитов

Окрашенность

Обычно>100.000

(общвидж йдк

ости)

кровьюуменьшается

эритроцитов/мм

3,цвет

помереистечения

маломеняетсяпо

ЦСЖсравните(

мереистеченияЦСЖ

первуюипоследнюю

пробирки)

Соотношение

Соответствует

Обвычнозывает

лейкоциты/эритроциты

таковому

лейкоцитоз

периферической

(повышенное

кровисм.(

Отличие

количество

истинного

лейкоцитов)

лейкЦСЖотцитоза

травматичной

32.Диффередиагнциальныйоз

385

пункции выше)

Надосадочная

Бесцветная

Ксантохромная*

-х

жидкость

(редкоранее2

ч

послеСАК,ноч 6рез

чужев70%случаеви

в 90%случачерезв

12ч)

Образованиесгустков

Обычносгусток

Сгустокобычно

образуетсяпри

вонеобразуетсяще

количестве

эритроцитов

>200мм.000/

3

Содержбелкание

Присвежем

Продуктыраспада

кровоизлиянии

кровивызывают

количествобелка

большееповышение

обычно

белка,чемпри

увеличиваетсяна≈1

травматичной

мг/1эритроцитов.000

пункцииприэтом(

количествобелка

получаетсябольшим,

чемпростосумма

нормальногоуровня+

1мг/1.000

эритроцитов)

ПовторнаяЛП

ОбычноЦСЖчистая

ЦСЖостакойется

болеевысокомуровне

жекровянистой

Начдавлениельное

Обычнонормальное

Обычноповышенное

* ксантNB:могутвызыватьхромиюдругиезаболевания

СоставЦСЖ

Табл. 7

-3Сост. ЦСЖвзависимост

иотвозраста

Возрастная

Лейко-

Эритро-

Белок

Глюкоза

Соотношение

группа

циты

циты

(мг/дл)

(мг/дл)

глюкозыв

/мм 3

/мм 3

ЦСЖив

плазме

Новорожденные:

Недоношенные

10

Много

150

20-65

0,5-1,6

Доношенные

7-8

Умеренное

80

30-120

0,4-2,5

32.Диффередиагнциальныйоз

386

Младенцы

1-12мес

5-6

0

15-80

1-2года

2-3

0

15

Малдетинькие

2-3

0

20

Дети5 -15лет

2-3

0

25

Подростки

3

0

30

40-80

0,5

взрослые

Пожилые

5

0

40*

*нормальноеповышениебелкаЦСЖувзрослыхпроиссо

одит

скоростью≈1мг/длвгод

Табл. 7 -4Компоненты. ЦС

Ж5(с.169),6

Опухолевыемаркеры

(информациюКЭА,АФПчХГсм.

,с.475)

(данныеизтабл.

6-1 из книги “Cerebrospinal Fluid in

Diseases of the

Philadelphia,с

PA,

разрешения)

Признак

Единицы

ЦСЖ

Плазма

Соотношение

измерения

ЦСЖ:плазма

Осмолярность

Мосм/л

295

295

1,0

СодержаниеН

2О

99%

93%

Натрий

Мэкв/л

138

138

1,0

Калий

Мэкв/л

2,8

4,5

0,6

Хлорид

Мэкв/л

119

102

1,2

Кальций

Мэкв/л

2,1

4,8

0,4

pCO2

Ммрт.ст.

47

41*

1,1

рН

7,33

7,41

рО2

Ммрт.ст.

43

104*

0,4

Глюкоза

Мг/дл

60

90

0,67

Лактат

Мэкв/л

1,6

1,0*

1,6

Пируват

Мэкв/л

0,08

0,11*

0,73

Лактат:пируват

26

17,6*

Общийелок†

Мг/дл

35

7.000

0,005

Альбумин

Мг/л

155

36.600

0,004

ИгG

Мг/л

12,3

9870

0,001

*артериальнаяплазм

а

†примечание:

содержбелкаменьшеввентрниеликворе, улярном

чемвлюмбальномСАП

32.Диффередиагнциальныйоз

387

Табл. 7

-5Изменения. ЦСЖпразличныхпатологических

состояданные( длявзрослыхиях)*

Заболевание

Началь

Внешни

Клеточный

Уро

Уровен

Примечания

ное

йвид

составна(

вень

ь

давлен

мм3)

белк

глюкоз

иемм(

а

ыв(%

Н2О)

(мг

плазме)

%)

Норма

7-18

бесцвет

0

15-

50

ная,

полиморфн

45

прозрач

оклеточных

ная

лейкоцитов

,

0

эритроцито

в,

0 -5

моноцитов

Острый

Часто↑

Мутная

От

100-

<20

Вначале

гнойный

нескольких

1000

заболевания

менингит

лейкоцитов

иливпроцессе

до20в.000 (

лечениякол

-во

основном -

клетокможет

полинуклеа

бытьменьше

ры)

Вирусный

Норма

Норма

От

40-

Норма

Вначалем

огут

менингит

нескольких

100

быть

энцефалит

лейкоцитов

полинуклеары

до в350

(

основном –

моноциты)

Синдром

Норма

Норма

Норма

50-

Норма

Белок↑,ча

сто

Гийена-

1000

ИгG

Барре

Полиемиели

Норма

Норма

50-250

40-

Норма

т

(моноц иты)

100

ТБ

Часто↑

опалесц

50-500

60-

20-40

Вначале

менингит†

ирующа

(лимфоцит

700

имеются

я,

ыи

полинуклеары,

желтая;

моноциты)

(+)посевна

при

микобактерии,

стоянии

(+)окраскапо

образует

Цилю-Нельсону

ся

фибрино

вый

сгусток

Грибковый

Часто↑

Опалесц

30-300

100-

<30

(+)пр епаратс

32.Диффередиагнциальныйоз

388

менингит

ирующа

(моноц иты)

700

индийскими

я

чернилами

Параменинг

↑при

Норма

Лейкоциты

↑

Норма

Напр.,

еальная

блоке

внорме

спинальный

инфекция

или↑ (0 -

эпидуральный

800)

абсцесс

Травматичн

Норма

Кровяни

соотношен

слег

Норма

В

аяЛПс (

стая;

ие

ка↑

последовательн

артефактной

надосад

эритроциты

ыхпр

обирках

кровью)‡

очная

/лейкоциты

кол-во

жидкост

≈т акоеж

эритроцитов

ь

какви

уменьшается;

бесцвет

перифериче

нет

ная

скойрови

ксантохромии

САК‡

↑

Кровяни

Вначале:↑

50-

Норма

эритроциты

стая;

кол-во

400

или↓

исчезаютв

надосад

эритроцито

течениенед;2

очная

в

ксантохромия

жидкост

Позднее:↑

100-

может

ь

кол-во

800

сохранятьсяв

ксантох

лейкоцитов

течение

ромная

нескольких

недель

Рассеянный

Норма

Норма

5-50

нор

Норма

Обычно↑гамма

склероз§

моноцитов

ма –

глобуллинов

800

(моноклонально

е)

†указаннаякомбинацияизмененийявляетсяпрактически

патогномоничнойдляТБ;в 20

-30%случаев

восадкеимеются

микобактерии

‡какдифферартефактнуюкровьнциЦСЖ( овЛП)матичнаяать

отистинногоСАКсм.

ОтличиеистинногоСАКотравматичной

пункции,с.165

см..71

§подробнееЦСЖприРС

7Искусственная.3. ЦСЖ

Предцерядразличноженый

ыйвари«скусственнойантов»

ЦСЖ,котвоспрыеее,осмолярностьНоизводят,СО

2 и

концментрациимбраио.Вомногихслучаяхактивныхвовремя

операцийнаГМбезкаких

-либопоследствийкачествер

-ра

испольФР.Развинейроэндоскопииует,иесявсвязи

свозможными

реакциямиприз

амещениибольшихколЦСЖчточеств(бываетпри

некоторыхвидахопераций)нефизиологическими

-рами,возродило

32.Диффередиагнциальныйоз

389

интерескискуЦ.СственнуществованиеЖкакой

-либо

специальреакциинаФРникбылоподтверждйгда

ено.

Кромеу

четасостважноЦСЖ, чтобызамещающийр

-римел

физиологическуютемпературу

7.

Р-рЭллиот

та

8,9:специальныйр

Т.н.р -рВ«»ЭллиоттаДжаспера

-р,которым

активнопользовапрош. лисьом

{Егосоставпритабл.Реден

-р

готовитсянезаддоуп лготреблен

ия,егонельзяподогревать>55ºи

надоставлятьлго конры. ейнереом

Щелочно-солевойр

-рир

-рглюкавтоклизыхрванятвируют

соответствующихусловиях.Кщелочно1

-солевомур«

-радля

употребления»добавляюткислотно

-солевойр

-рдотехпор,пока

не

исчероокрзнетовобычдостат(аскаянемногимб млчнолее2

кислотно-солевогор

-ра;егоудобнодобавлятьизстеклянногошприца

состекляннойтрубочквместоиглы,котойединенырезиновойые

труб)Т. очизмерениекоей

-ракислотынеявляетсяобя

зательным

благодабуфернспособностибикаяй.Налр1боната

-радобавляют

50млстерильного

-раглюкозы;полученныйр

-ртщательно

взбалтывают.

Табл.Раствор

«В» Эллиотта

Щелочно-солевойр

-р

236гNaCl

Р-рдляхранения

•

•

92гNa

2CO3

•

12гKCl

•

8гNa

2HPO4

•

12гH

2O

феноларот

вмл50,1

4мл

феноларот

1мг/млрастворите( 100мг

NaOHиразведитедо100млспомощью25%

-раNaCl)

Послеразведениефильтрациичерез

sintered стеклоразведите1

дистиллирводованной

24гCaCl

Кислотно-солевойр

-р

•

2

•

12г MgCl2

• 6гH

2O

300млконцентрированнойHCl

Этотр

-рполу.Егослтхердуанитьвгиленрметичнойпосуде,он

32.Диффередиагнциальныйоз

390

УпациентовсотореейринЧМТслереилиповтой

р-

нымименингитамиследуетподозреватьликворнуюфи

стулу.

Травмафистулаическая

: возникаету2

-3%всехпострадавших

с ЧМТ;

у60%она

возникает втечнениесколькихдней,в95%случаев

втечениемесяцев3

10.В70%случаев

ринорея прекращаетсявтечение

1недели,ауоста

вшихсяслучаяхобычно

втечениеполугода.

Спонтапрекращениеноеетравматическ

ойринореи

наблюдается

тольков33%случаев.Соотношениевзрослые:детисоставляет10:1,

в

возрасте долет2

она встре.Нетравматическаядкочается

ринореяв

оснвовзувзрослыхникаом>30лет.Аносмиячастонаблюдается

11. Оторея

притравм

атическликворее(78%)редкойприсп нтанной

вб ольшинстве случаев(80

-85%)прекр

ащается ×5-10д.

Ликворныефистулыбылиобнаруженыв 8,9%101случай

проникающейЧМТ,чтос провождалосьповышеннымриском

инфицированияпосравнепро поврежденкающимибез иями

12.Частоталикворныхфистул

ликворнсвища(50%про4,6%)готив

послеп ерацийнаосновании

черепадох30%одит

13.

Возможныепутиистеченияликвора

1. клеткисосцевидногоотросткаособенно( п слеперацийнаЗЧЯ,

см..416

например,невринслухнерваНСНо(),меого

)