Нейрохирургия (Гринберг)

32.Диффередиагнциальныйоз

1541

3.

надвухуровнях,черезкостьзонесрстолбаднегои

черезсвя

зкивзонепереднегоизаднегостолбов

4.

надвухуровнзонах,черезсввязвсекитрехсто

л-

бов

B. рентгенологическаядиагностика:

1.

обзорспон:ыедилограммы

↑ расстояния между

остистыотростками,переломыежсуставнойч

а-

сти,горизонтальноерасхожпопередениеек

ч-

ныхотростков.Подв

ывиханет

2.

КТ:неподэтоголяходиттипапереломовосновные(

изменениявплоскостиаксиальныхсрез)М. ожнов

обнаружитьпермеломжсу

ставнойчасти

можетпро

изойтивправле.Обратвниманиедр. те

признакитяжелойтравмы:множперственныееломы

е-

бер,односторперелсуставныхотростковнниемы,пер

е-

ломыстистыхотр,гостковризонтальныепереломыд

у-

жек

пристегнутымремнембез

опасности, еще

имеетсяподвывихиликомпперессиядн

е-

гостолба

>10-20%выс

отыТП

b. клиничневрологическиепроявления:

нарушенияв(3

-х случаяхнеполнаяарапл

е-

А некоавотносятторыихксгибательно

гия,водном

– полная)

-дистракционнымпер

еломам,однакоэтерминомим

такжеобозначаютподтиппереломов

ывихов

Табл. 25

-25Повреждение. столбов«»позвоночникапричетырех

типзначительныхтравмпояснично

Столб

Передний

Средний

Задний

Компрессия

Интактен

Интактен,нопри

тяжепереломе

можетбытьди

с-

тракция

Компрессия

Компрессия

Интактен

Интактенили

Дистракция

Дистракция

с-

компрессияна

10-20%высоты

переднейчасти

ТП

Компрессия,

Дистракция,вращение,сдвигание

вращение,сдв

и-

гание

Сопутствующиеповреждения

Вдополнениеквышеуказанныммогутестосопутствуть

ю-

щиеповреждения:отрывзам

ыкательнойпластинкиТП,повреждения

32.Диффередиагнциальныйоз

1543

Стабильлечениеп реломовп стьяснично

-грудногоотдела

Повреждезаднегостолбаявляютсяияестабильнымисразу

жепослетравмызаисключенислучаев,когдаимеетм

сяповреждение

ЗПСизаднейчастифиброзногокольцасредний( столб)Однако. ,п

о-

степенноможетразвитьическаяхронестабильностькифотической

дефо(собеннормациейудетей).

Повреждение среднегостолба

Переломыприповреждениисреднегостолбаявляютс

янест а-

бильнымизаисключениемследующихслучаев:

1. вышеТ8,еслинеповрежденыребраигрудинаобеспечивает(

е-

реднююстабилизацию)

2. ниже L4,еслинеповреждзадниэлементыны

см. выше)

3. переломЧэнсакомпрессионный( перелом) (

4. повререднегождениестолба

min

повреждениемсреднего

столба

Стабильныеповреждения

Min-умеренныекомпереломырессинеп нныеврежденным

заднимстолбом.Первоначальноелечен:анальгетикиПРдляко

м-

форта.Ранняяактсили/ вбевнешнейзиммобилация

изациикорсет(

илиБостонска яшина)взависимостиотстепеникифоза.

Нестабильносестабильностьпервойстепемеханическая( )

Тяжелыекомпрессреломыилповионныес ждмнениям

безопаснневрдефицитаологическогости.Может

↑ степенькифоза

(рискпрогрессирующегокифоза

↑ припотере

>75%высотып

ередней

частиТП;онвышеприкомпрессиоперелпоясничногомахтдных

е-

лапосравнениюгрудным)Нетугрозы. немедленноговозни

кновения

неврологическнаруш.Лечениепомощьювнйшнейммобилх

и-

зациисразгибаниемнапр(.,

гибательнаяшинаДжеветтаилипод

о-

гнанныйгрудо

-пояснично-крестцовыйкорсет)н(

екотвозможныерые

случаи,когдаимеетсянестабильн,всвязикотмопройжетрс ь

ация см.ниже

е-

боватьсяоткрытоевправление/внутренняяфикс

).

Хотяизолированныеповреждения

переднегостолбаявляются

стабильными,возможныисключения(

нестабильные),прикоторых

требуетсяхиру

ргическоевмешательство:

1. перелом3

-х илиболеепозвонковподряд

32.Диффередиагнциальныйоз

1544

2. компрессионныйперелоднпозвонкасогоснижением

>50%с

угловдефо(рмациейсобенно,

еслипередняячастьсоверше

н-

носплющена)

3.

кифотическаяугловаядеформация

>40° (или >25°)водномсе

г-

менте

4.

прогрессирующийкифоз

Нестабильностьвторойстепениневрологическая( нестабил

ьность)

Некотовзрывныепереломыдаже( еслирвоначальнонеб

см.ниже

ы-

лоне врологическогодефицита,

)Костные. фрагментывпр

о-

светеСМКпредставляютопасностьдлянервныхструктур.Ранняя

к-

тивизациянерекомен,..онаможет→дальнейшаяуетсяосевая

нагрузкадаже(еслиимееткорсет)Наблюдение. япомощьюсери

й-

ныхспо ндилограммдляобнап огрессуженияколлиапсарования

угловдеф,приокотймацииожетпотребоватьсярыхоперация.

см.

Взрывныепереломы

L5 могутпотребоватьинойтактикилечения(

ниже).

Нестретабилстепемеханическая(ьейностьневрологическая

нестабильность)

Переломовитяжелвзрывныепереломысневрологичвихи

е-

скиминарушениями.Леченсостоитвхирургдекомпрессиической

стабилизации.

Дляпроведениякорпэктомиииспользуюттранст

оракальныйили

трансабдоминальныйдоступыилиихкомбинацию

.Переломуисда

в-

лениюобычноподверхнийкрТПг.аетсяоэтомурезекцию

начинаютс

с-

порочтраниз(гребнясплаыйподзвдошнойкоститат,малоберцовой

илибольшебкост)Обычно. требуетсяйустанцовой

овказадняяфи

к-

сациясм(.

Спинальныеконструкции

,с.724).

Взрывныепереломы

Невсевзрывныепереломыодина.Предложеныковыритерии,

разделяющиеихнанетяжелые.Пооднойсистемехирург

и-

ческоелечр комендуниедлявсехпацисчастичныентовтся

мневр

о-

логическдефицилипрналичииугловтомдеф≥20ойрмации

°,в е-

личинеостатпроСМКчногосвета≤50%отнормыилиеслив сота

129.

переднейчастиТП≤50%высегзаднейочаститы

ПриповрежденииТМОпредпочтза оступний,втотельнее

времякакпри

взрывномпереломесчастичнымневрологическимд

е-

32.Диффередиагнциальныйоз

1545

фицитом ↓ просветаСМКболееэффективнымявляетсяпередний

о-

ступ128.Еслипроитолькозведенаадняястабилизация,можетнабл

ю-

датьсянезначительное

↑ угловдеф,носайрпосебемоноации

обычнонетребуе

твмешательства.

Втехслучаях,коперациягданетребуется,возможнолечение

помощьюПР

×1-6нед

129,споследующактивизациейкорс те

(напр.подогнанный, грудо

-пояснично-крестцоваяшилишинаДж

е-

ветта)

×3-5мес.

Взрывнойперелом

L5

Такиепер л

омывстречаюточредко.Обеньправилспечитья

ь-

нуюосьнаэтомуровнеспомконсщьюоченьтрукцийдно

130.П о-

этому,еслинетневрологдефицитаилоннезнческого, чительный

130,131.Независимоотлеч

предпконсерватчтитлечениельнеевное

е-

нияпроисходит

потеря ≈15° лордозамежду

L4икрестцом.Могутбыть

стойкиеневрологическиевыпадения

131.

Вболеераннихсообщениях,касающихсясроковконсервативн

о-

голечения,длительностьПРсоставляла

≈6-10недспоследующейа

к-

тивизациейшине.Внедр ботахних

сократиласьдо10

-14д.

Пациентуподбираютгрудо

-пояснично-крестцовуюшинунеподви

ж-

нойманжеткойдлябедравположениисгибанияна10

° (слюбойст

о-

роны,дляуменьшенияподвижноснауровнеперелома)Активиз.

а-

циюпроченьводятмедлпоеого,реканно

кэтоп зволяетделать

боль.Шиследуетносить

≈4-6мес.Дляисключенияпрогрессиров

а-

ниядеформацделаютповторныесн.имки

Еслипоказанохирургическоелечение,используютзадний

о-

ступсо ондификсациейлодезом

L4-S1 транспедикулярнымиви

н-

тами.

Спинальныеконструкции

{

«Старая»концепция:

длинныестержни,короткийспондилодез

.}

Благодаряиспользованиюболеежесткихконструкцийтрансп

е-

дикулярнойфиксуддобитьсяалосьцииудовлетворительныхрезульт

а-

товприосуществленииспондилодезастержнямитоль

конауровнеп

е-

релома.Прииспользованиисистем,состоящизкрючковстержней, х

атакжеприбольшинствепереломтребуетсяпродолеевывихов

л-

женнаястабилизация,прикоторойспондилодезраспространяетсяна

двауро

внявышеинижеп .релома

32.Диффередиагнциальныйоз

1546

Приналичииф

рагментоввнутриСМКсч,чторезультается

а-

терастягиваонимогутвстатьобрнаместоиятно(

лигаментотак-

сис)Дляэтого. необходимо,чтобыЗПСбыланеп пв(риежденной

травмевторогостонаповреждаелба),нодажеиэтихслучаяхэтося

совершенноне

обязательно132.ОстаточныефрагвСМКможноенты

133,ипринеобход

обнавороперацииужитьемяспомощью/УЗ

и-

мостиихможновытизСМКлкнутьвперед.

Использопередконструкцийвнижнейаниечастихпоясни

ч-

нотделагоявляетсязатруднительнымобычн

онерекомендуется

и-

же ≈L4.

2.

стержниЛуку

:стержни,согнутыеподугломв90

°.Прииспол

ь-

зованиипарыобразуетсячетырехугольник.Системаобладает

большойжесткостью,чемстержниХарр.Обеспечиваетнгтона

фиксациюположепозвоночника, даетрастяжения.Для

фиксациистержнейиспользуютпроведениепроволокиподду

ж-

ка,чтомоивызватьжетп

овреждениенервныхкорешковкак

моментпроведенияпрово,такслполомучаеокидужки

3.

системаКотреля

-Дюбюсси:стержниповышепроч, ннойости

крючкизадужки,транспедикулярвинтыповр( ждениые

в-

ныхкорешковсоставляет

≈3%восновномрезультате

экстрапе-

дикулярположви)Пн. огоетовниярсистемаоначбыл льно

созданалечеяскол,нтеперьияиспользуетсяозапри

е-

реломах135

4. систеивинтовржнеймаТехасскШотландскогоГ спит

а-

ля136

Раневаяинфекция

П/ораневаяинфекцияприиспользова

нииспинальныхконстру

к-

цийобычновызвана

Staph. aureus.Онаможетподдаватьсядлительн

о-

мулечениюАБбезудалениясамихконструкций

128.Иногда,вдополн

е-

ниекАБприходитьсяудалятьконструкциипроизводитьхирургич

е-

скуюобра.боткуны

Остеопорозныепе

релпозвоночникамы

32.Диффередиагнциальныйоз

1547

Подостеопорозомпонимаютповышеннуюхрупкостькостей

результатепотерикостноймассыухудшениялимикроархитектуры

137.Восновномаблюдаетсяу

костей,атакжесочобеихпричинтания

пожилыхбелыхженщинредкобывасетуплен

ияменопаузы.

Рисквознсимпткновенияомпрессионногоатическогоперел

ома

ТПврезультатеостеопорозавтечжизнисоставляетние16%для

& и

5%для

%.ВСШАвгодпроисходит

≈700компрессионных.000пер

е-

ломовТП.

Уэтихпациентовчастообнаруживаютсязна

чительныекомпре

с-

сионныепереломыТПнаобзорспон.ыхОбращдилограютсяммах

ониповодуболипосленезначительныхпаден.ПриКТчастомй

е-

етсязначительноекосмещениетноевпросвСМК. т

1.

вес <58кг

2.

курение138

3.

переломТПпринезначитетравмеупациелргоьнтаой

д-

ственникапервойстепени

7,5мг/дпредн

изона ×6мес

2. перелТПпроумыисходят30

-50%пациентов,дл

и-

тельнопринима

ющихглюкокортикоиды

5.

& всостояниименопаузы

6.

физическаямалоподвижность

7.

недостприемкальцияточный

Факторы,помогающиезадержаразвиостеопороза:упраьие

ж-

ненияизбыточноекол

-вожира.

прогносфактоическим

ромвозникновенияпереломовбудущем

2.

пояснично-кресотпозделцо:внаилучшееоночникаыйместо

дляопределенияотв тнойорганизмаакцииналечениетреб(

-задней И боковойпроекциях,

у-

етисследованиеяпередне

о-

сколькуприисследованиитолькопередне

-заднейпроекциич

а-

стоп лучазавышенныйр тсязультат

Диагнпослев зникновениястперелома

1.

необходимоисключитьдр.причиныпатологическихпереломов:

миеломнаяболезнь,

mts ракамолочнойжелезы

32.Диффередиагнциальныйоз

1549

Лечениесущеоствующегоеопороза

Ле,карстваоторые

↑ образованиекостнойткани:

1. периодическнебольшдозыпаратг:досихеэкспормона

е-

риментальное лечение

2.

флуорид Na: мг75/д

↑ костнуюткань,но

↓ частотыпереломов

приэтомнезначительное. мгРО25р/дсзамедленнымвыдел

е-

нием(

Slow Fluoride®) ↓ частотупереломов,ноделаеткостиб

о-

леемягкимиможет

↑ рисквозникновенияпереломовшейки

бедра.Фл

уорид ↑ потребностьвСа

++,поэтнеодбходимому

о-

полназнительноеСачение

++ вкол

-ве800мг/дивитамина

D по

400м.ед/.Нерекомепринимпрепдуетсяаратть

>2лет

Ле,карстваоторые

↓ резорбциюкостнойткани,менееэффе

к-

тивныотношениигубчатойко

стикоторая( восноимеетсявпном

о-

звоночникеэпифдлкостейнныхзах

141):

1. эстроген:наилучшспособпредуприлеченияйждения

&

(нельзяиспользоватьу

%)Более. эффективен, слилечение

начинаетсявскпонаступленияслеременопаузы.

↑ массупозв

о-

ночника >5%и

↓ частотупереломовпозвоночникана50%Та .

к-

же ↓ рискИБС,номожет

↑ рисквознирамолочкновеанойия

железыспорно( 142)иТГВ.

& снеизмененнойматкойдополн

и-

тельноназначаютпрогесдля ин

↓ рискавозниракновенияа

маткиилиц какмедрлами

оксипрацетатомг10/дгестерон

×12-14д/месилипостоянно2,5мг/д

2. кальций:внастоящеевремядля

& всостояниименопаузырек

о-

мендуетсяпо1.000

-1.мг500/д

143 (приниматьседой)

3.

витамин D иегоаналоги:обычназвместеноачаюткальцием.

Обычнодост

аточно400

-800м.ед/.Есодержаниеликальцияв

мостаетсяченизким,можнопопробоватьболеевысдозыкие

витамина D (50м.ед.каждые0007

-10д)Поскольку. формы

большимидозаминеупотребляютсявСША,можнопопробовать

такиеаналоги,каккальциферол

(С alderol®)по50

µг/диликал

ь-

цитриол(

Rocatrol®)вплотьдо25

µг/дсдополнительнымпри

е-

момкальция.Прииспользовбольшихдозвитамина

D или

егоаналнеокгбходимонтролироватьуровеньСа

++ вкрови

моче

4. кальцполучают( иразныхтонинисточник

ов,одизнаибим

о-

леераспространенныхявляетосось) я

32.Диффередиагнциальныйоз

1550

A. лососевыйкальцитодляпарентеральноговведенияин

(Calcimar®, Miacalcin®):показанвтехслучаях,когдаим

е-

ютсяпротивопоказаниядляназначенияэстр.Д роггена

о-

стоящий(

$ 1.500-3.год000/)итребуетс

яв/милип/кввед

е-

ние.У30

-60%пациентовформируютсяантителакпреп

а-

рату,которыеснижаютегоэффект.Обычнаядоза0,5мл

(100ед)кальцитонинаодновремен( назначаютдопол о

и-

тельныйкальцийдляпредупреждениягиперпаратирео

и-

дизма)п/кр1/

B. интраназальнаяформаспрей( дляноса

Miacalcin):действие

менеесильное. 200

-400ед/воднуноздрюих(чередуют

ежедневно)

И 500мг/дСа

++ ивитамина

D

5. бифосфонаты:углерод

-замещающиеаналогипирофосфата,кот

о-

рыеингибирезокорзасуютбциючеразрушениятиостеокл

а-

стов

-го

A. этидронат (Didronel®):препарат1

поколения.Может

↓

частотупереломовТП,

одэтонеподтверждаетсяако

при

длительномнаблюдении.Нерекомендован

FDA длечя

е-

нияостеопороза.Воз,иможно

еется ↑ рисквозникновения

переломовшейкибедрарезульта

теподавлминералния

и-

зации,которогоможетнебыиспользованиипри преп

а-

ратов2

-го и3 -го поколения,указа

нныхниже.

L: мг400РО1

р/д ×2недспоследующимприемомСа

++ ×11-13нед

B. алендронат (Fosamax®): можетвызыватьязвыпищевода.

L: мг10РОр1/дв

вертикальномположении,запивая

о-

дойнапустойжелудокпокрайнмерза30минедоедый

++ по

иликакого -либопитья.Принимаюто

дновременносСа

1.000-1.мг500/дивит

амином D по400м.ед/

C. препараты,нерекомендованные

FDA длеченияостеоп

о-

роза:ризед

ронат(

Actonel®),тилудронат(

Skelid®),пами

д-

ронат(

Aredia®) (некоависпользуютторыдлеяч

е-

нияболезниПэджета,

см..333

)

молочжелезыно, егоойагонистдлякостнойткани.Т

акже

облчастичнымдаетагонистнымдействиемнама,чтоку

вызывает ↑ частотуракаэндоме

трия