4 курс / Акушерство и гинекология / Учебник. Акушерство

Беременная из группы риска по недонашиванию беременности должна срочно обратиться к врачу:

•при болях внизу живота или пояснице (тянущих или схваткообразных), ощущении давления;

•учащении мочеиспускания;

•изменении количества, цвета или запаха выделений из влагалища;

•локальной болезненности матки;

•ослаблении или усилении шевелений плода.

При начавшихся преждевременных родах отмечаются схваткообразные боли внизу живота (схватки). При трансвагинальной эхографии длина шейки матки менее 15 мм. При влагалищном исследовании также диагностируют укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание (латентная фаза родов).

Диагностика преждевременных родов несложна и основана на жалобах беременных, данных УЗИ, наружного и внутреннего акушерского исследования.

NB! Лабораторная диагностика наиболее значима в случаях подозрения на подтекание околоплодных вод.

Элементы околоплодной жидкости определяют в нативном мазке. Более чувствителен тест для определение плацентарного

α1-микроглобулина (ПАМГ-1, PAMG-1) в отделяемом из влагалища. Для диагностики подтекания околоплодных вод используют также тест на проте- ин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста (ПСИФР-1, IGFBR-1) в отделяемом из цервикального канала.

С помощью УЗИ контролируют индекс амниотической жидкости. Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят:

•преждевременное излитие околоплодных вод (30–40%);

•аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация);

•быстрые или стремительные роды при ИЦН или затяжные вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности нейроэндокринных механизмов регуляции;

•гипоксия плода;

•дородовое кровотечение в результате отслойки низко или нормально расположенной плаценты;

•дородовое кровотечение в результате предлежания плаценты;

•кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие аномалии родовой деятельности или задержки частей плаценты;

•инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и в послеродовом периоде (эндометрит, флебит и др.).

21.4.6.Лечение. Тактика ведения преждевременных родов

Treatment. Clinical management of preterm birth

Внастоящее время в мире нет ни одного основанного на постулатах доказательной медицины ЛС, реально пролонгирующего беременность. Не доказана эффективность применения постельного режима, спазмолитиков

влюбых формах, лимфоцитотерапии и др. Изменилось отношение к рутинному использованию препаратов прогестерона, преднизолона.

Взависимости от ситуации при недоношенной беременности придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики.

•Консервативно-выжидательная тактика показана как при угрожающих, так и при начавшихся преждевременных родах, если пролонгирование беременности не противопоказано.

•Активная тактика ведения вплоть до экстренного абдоминального родоразрешения показана при преждевременной отслойке плаценты, эклампсии, острой гипоксии плода и других тяжелых акушерских осложнениях, угрожающих жизни матери и/или плода, декомпенсации тяжелых экстрагенитальных заболеваний.

Комплексное лечение угрожающих и начавшихся родов основано на следующих принципах.

•Постельный или полупостельный режим (нет доказательств, что соблюдение постельного режима снижает риск преждевременных родов).

•Острый токолиз ЛС, снижающими сократительную активность мышцы матки (токолитики):

•атозибан (ингибитор окситоциновых рецепторов);

•β2-адреномиметики — фенотерол (Партусистен♠ ), тербуталин (Бриканил♠ ), гексопреналин (Гинипрал♠), ритодрин (США) и др.;

•блокаторы кальциевых каналов — нифедипин, верапамил (Изоптин♠, Финоптин♠ );

•ингибиторы простагландинсинтетазы — индометацин и др.

•Профилактика РДС плода глюкокортикоидами:

– Бетаметазон♠ — по 12 мг 1 раз в сутки или Дексаметазон♠ по 6 мг 2 раза в сутки в течение 2 сут (48 ч). Курсовая доза глюкокортикоидов — 24 мг.

•Профилактика церебральных нарушений у плода.

•Антибиотикопрофилактика хориоамнионита и эндометрита при несвоевременном излитии околоплодных вод. Назначают препараты широкого спектра действия. Если проводилось исследование на видовой состав вагинальной флоры, ориентируются на заключение лаборатории (чувствительность к антибиотикам).

21.4.6.1.Токолиз Tocolysis

Блокаторы кальциевых каналов Calcium channel blockers

Токолитическое действие нифедипина основано на блокаде кальциевых каналов (это препарат первой линии терапии угрожающих преждевременных родов). Его эффективность почти такая же, как у β2-адреномиметиков, преимущества — меньше побочных эффектов. Нифедипин назначают по 10–20 мг сублингвально 3 раза в день.

NB! При лечении блокаторами кальциевых каналов необходимо контролировать АД (возможна артериальная гипотензия), состояние плода и сократительную активность матки.

Атозибан Atosiban

Атозибан — препарат первой линии, но с принципиально другим механизмом действия. Атозибан ингибирует рецепторы окситоцина. Разрешен при зарегистрированной сократительной деятельности матки и открытии маточного зева менее 4 см, а также беременным с подтеканием околоплодных вод при сроке 23–30 нед. Его эффективность сопоставима с эффективностью β2-адреномиметиков. Побочных эффектов препарата пока не выявлено.

β2-Адреномиметики β2-Adrenomimetics

β2-Адреномиметики — токолитические средства второй линии в лечении угрожающих преждевременных родов. Их эффективность составляет 86%, однако препараты дают ряд побочных эффектов, опасных для матери (отек легких, гипергликемия, гипокалиемия, артериальная гипотензия, аритмии, ишемия миокарда), плода и новорожденного.

Эти ЛC действуют через β2-адренорецепторы, которые появляются после 25 нед беременности (в 26–27 нед), поэтому раньше этого срока применение их нецелесообразно.

Для токолиза применяют внутривенное капельное введение β2-адрено- миметиков: его начинают со скоростью 6–8 капель в минуту, для достижения эффекта постепенно увеличивают скорость введения до 15–20 капель в минуту.

Клинически контролируемые испытания свидетельствуют, что β2-адре- номиметики (гинипрал) уменьшают долю родоразрешений, наступающих в течение 24 ч и в течение 48 ч после начала лечения.

NB! При введении 2-адреномиметиков необходимо контролировать ЧСС, ЧДД, АД беременной, водный баланс (особенно при внутривенном капельном введении), состояние плода и сократительную активность матки.

Противопоказания к применению сульфата магния (contraindications for magnesium sulfate): нарушение внутрисердечной проводимости, миастения, тяжелая сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность.

NB! При введении сульфата магния необходимо контролировать диурез (не менее 30 мл/ч), АД, коленный рефлекс, ЧДД, состояние плода и сократительную активность матки, проверять водный баланс каждые 2–4 ч, определять содержание магния в периферической крови.

Ингибиторы простагландинсинтетазы Prostaglandin synthetase inhibitors

Препараты второй линии. Механизм токолитического действия индометацина основан на блокаде синтеза ПГ, эффективность составляет 72%. Общая доза не должна превышать 1000 мг, а длительность лечения — не более 5 дней. Индометацин используют при сроке беременности 16–31 нед.

Особенности применения ингибиторов простагландинсинтетазы (индометацина) при токолизе.

•Индометацин (indomethacin) применяют только при беременности менее 32 нед и нормальном объеме околоплодных вод. Начальная доза составляет 100 мг ректально или 50 мг внутрь. При отсутствии эффекта дозу повторяют через 1 ч.

•Препарат назначают по 25–50 мг каждые 4–6 ч в течение 48 ч.

•До начала токолиза определяют объем околоплодных вод, а затем повторяют исследование через 48–72 ч. При маловодии следует прекратить применение ЛС или уменьшить дозу.

При необходимости можно повторить лечение после 5-дневного перерыва. Следует прекращать терапию при нарастании угрожающих преждевременных родов.

Противопоказания к применению индометацина (contraindications for indomethacin) со стороны плода: задержка роста, аномалии развития почек, хориоамнионит, маловодие, пороки сердца с вовлечением легочного ствола и синдром трансфузии при многоплодии.

При терапии индометацином следует проверять кровоток в легочном стволе и оценивать выраженность регургитации на уровне трикуспидального клапана. Не реже 1 раза в неделю исследование повторяют, при уменьшении шунтирования терапию прекращают. Объем околоплодной жидкости следует оценивать 2 раза в неделю.

NB! Сочетание токолитических ЛС при лечении угрожающих преждевременных родов не рекомендуют.

Токолиз противопоказан при:

•внутриматочной инфекции или подозрении на нее;

•многоводии;

•кровянистых выделениях при предлежании плаценты;

•ПОНРП;

•нарушениях сердечного ритма плода;

•уродствах плода;

•антенатальной гибели плода;

•подозрении на несостоятельность рубца на матке;

•раскрытии маточного зева на 4 см и более.

21.4.6.2.Профилактика дистресс-синдрома Prevention of respiratory distress syndrome

При угрожающих преждевременных родах необходима профилактика РДС новорожденного. Беременной назначают глюкокортикоиды, которые способствуют синтезу сурфактанта и ускоряют созревание легких плода. Профилактику дистресс-синдрома плода проводят в сроки беременности 23–34 полных недель. На курс лечения назначают 24 мг бетаметазона или дексаметазона. Бетаметазон♠ по 12 мг 1 раз в сутки или дексаметазон по 6 мг 2 раза в сутки в течение 2 сут (48 ч).

Наиболее выраженный благоприятный эффект отмечен у детей, рожденных не менее чем через 24 ч после начала терапии бетаметазоном и 48 ч — дексаметазоном.

Глюкокортикоиды противопоказаны при хориоамнионите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, СД, тяжелой ПЭ или тяжелой АГ, эндокардите, остром пиелонефрите.

21.4.6.3.Профилактика внутрижелудочковых кровоизлияний новорожденного

Prevention of intraventricular hemorrhage of the newborn

При начавшихся преждевременных родах изучали эффект от введения роженице фенобарбитала и витамина K в качестве профилактики внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденного. Полученные данные дают основание считать оба метода достаточно эффективными. Сульфат магния оказывает благоприятный эффект в качестве нейропротектора для плода.

21.4.6.4.Преждевременный разрыв плодных оболочек при недоношенной беременности

Preterm rupture of membranes (PROM)

Преждевременный разрыв оболочек отмечается у 30–40% пациенток с недонашиванием беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод и отсутствии родовой деятельности в сроке беременности 23–34 нед, хорошем состоянии матери и плода, отсутствии инфекции и тяжелых акушерских осложнений и/или экстрагенитальных заболеваниях следует придерживаться консервативно-выжидательной тактики. Увеличение безводного промежутка способствует созреванию легких плода, прогрессированию беременности, а значит, и увеличению гестационного возраста плода.

Одна из наиболее вероятных причин преждевременного разрыва плодных оболочек — внутриматочная инфекция или восходящая инфекция

из цервикального канала. Обязательно бактериологическое исследование содержимого шейки матки и влагалища сразу же после разрыва плодного пузыря.

К ведению беременных необходимо подходить дифференцировано. Консервативное ведение требует соблюдения условий:

•ежедневная смена белья;

•смена стерильных впитывающих одноразовых подкладных пеленок 3–4 раза в день или по мере загрязнения;

•оценка состояния матери (ежедневное измерение окружности живота, высоты стояния дна матки, определение количества и характера изливающихся вод, термометрия и др.) и плода (дыхательные движения и двигательная активность);

•УЗ-оценка индекса амниотической жидкости;

•ежедневное определение содержания лейкоцитов и формулы крови у беременной;

•посев на флору и чувствительность к антибиотикам отделяемого из влагалища каждые 5 дней;

•профилактическая коррекция биоценоза влагалища и стимуляция его заселения лактобациллами (профилактика запора);

•отказ от влагалищных исследований.

Профилактическое назначение антибиотиков приводит к статистически значимому снижению опасности развития инфекции у матери и плода в течение 1-й недели после преждевременного излития околоплодных вод. В то же время в контролируемых клинических испытаниях не обнаружили влияния профилактического применения антибиотиков на перинатальную смертность.

Преждевременное излитие околоплодных вод может привести к другим осложнениям — сдавление или выпадение пуповины, деформация и гипоплазия легких плода (при длительном выраженном маловодии). Польза амниоинфузии при преждевременном излитии околоплодных вод изучена недостаточно.

Использование токолиза до начала родовой деятельности (tocolysis before the onset of labor) после преждевременного излития околоплодных вод остается дискуссионным.

«Активное» ведение беременности, индукция родов после преждевременного излития околоплодных вод ухудшают исходы для плода даже после использования глюкокортикоидов с целью профилактики РДС.

Абсолютные противопоказания (absolute contraindications) к консервативновыжидательной тактике при преждевременном излитии вод:

•неправильное положение плода (косое, поперечное);

•предлежание и отслойка плаценты;

•хориоамнионит;

•острая гипоксия плода;

•тяжелые состояния матери.

Показания к родоразрешению при длительном безводном промежутке

(indications for delivery in prolonged premature rupture of membranes):

•появление скрытых (лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, патологическая микрофлора в канале шейки матки и др.) или явных (повышение температуры тела, мутные воды с запахом из влагалища) признаков инфекции;

•признаки страдания плода по результатам методов функциональной диагностики;

•срок беременности более 34 нед;

•уменьшение индекса амниотической жидкости.

NB! Появление признаков инфицирования требует смены антибактериальной терапии и родоразрешения.

Используют антибиотики широкого спектра действия. Антибактериальная терапия до родоразрешения позволяет снизить

смертность новорожденных от сепсиса в 5 раз по сравнению с этим показателем при постнатальном лечении.

21.4.6.5.Ведение преждевременных родов Management of preterm labor/birth

Тактику ведения преждевременных родов следует выбирать индивидуально в зависимости от гестационного срока, состояния плода и матери, сложившейся акушерской ситуации.

Кесарево сечение, выполненное в сроки 22–26 нед беременности, не снижает перинатальную смертность и тяжелую заболеваемость новорожденных независимо от предлежания плода. После 26 и до 34 нед беременности кесарево сечение достоверно улучшает перинатальные исходы.

Абдоминальное родоразрешение при недоношенной беременности имеет некоторые особенности. Неразвернутый (большой толщины) нижний сегмент матки (до начала родов) предполагает трудности при извлечении плода. Некоторые авторы рекомендуют вертикальный разрез, однако контролируемые исследования не проводили.

NB! При кесаревом сечении необходимо стремиться к свободному и мягкому рождению головки плода, этого можно достичь извлечением плода в целом плодном пузыре через достаточно большой разрез.

В противном случае «легкое» кесарево сечение осложняется тяжелым, травматичным для недоношенного плода извлечением. Извлечение плода в целом пузыре (Радзинский В.Е., 2007; Фаткуллин И.Ф., Фаткуллин Ф.И., 2010) для гидростатической защиты от весьма частых натальных травм и даже вместе с плацентой (Башмакова Н.В., 2014) для сохранения «тепловой цепочки» позволяет бережно извлечь и быстро перенести ребенка под «лучистое тепло», где и вскрывают плодные оболочки (рис. 21.14). Таким образом сохраняется «тепловая цепочка», что положительно сказывается на

Рис. 21.14. Извлечение плода (плодов) в целом плодном пузыре при преждевременных оперативных родах: а — преждевременные роды, двойня (Радзинский В.Е., Москва, 2009); б — преждевременные роды (Фаткуллин И.Ф., Фаткуллин Ф.И., Казань, 2010); в — преждевременные роды, тройня (Судаков А.Г., Благовещенск, 2010); г — преждевременные роды, четверня (Евтушенко И.Д., Томск, 2015)

состоянии недоношенного ребенка, уменьшая потребность в реанимационных мероприятиях и их длительности.

Несмотря на отсутствие систематических отчетов о контролируемых исследованиях, технология находит все больше сторонников во всей стране, особенно в перинатальных центрах при извлечении недоношенных и маловесных детей при многоплодной беременности.

Вслучае выбора способа родоразрешения через естественные пути в родах необходимо тщательно следить за состоянием плода, раскрытием маточного зева, характером родовой деятельности, вставлением головки.

Впервом периоде родов следует применять обезболивание, метод выбора — ЭДА.