Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«РОСТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Учебно-методическое пособие

Ростов-на-Дону

2015

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИСТЕМЫ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Структура системы органов дыхания включает следующие анатомические элементы: воздухоносные пути, легочная паренхима, плевра и ее полость, аппарат, обеспечивающий дыхательные движения (ребра с прилегающими костными образованиями, дыхательные мышцы).

Воздухоносные пути человека подразделяют на верхние и нижние. Верхние воздухоносные дыхательные пути включают полость носа, носоглотку, ротоглотку, гортань; нижние дыхательные пути - трахею и бронхи.

Воздухоносные пути обеспечиваю проведение воздуха в респираторный отдел легких, и выполняют ряд функций, которые способствуют результативной вентиляции. На поверхности слизистой оболочки воздухоносных путей постоянно происходит очищение, согревание, увлажнение воздуха. Эффективность мукоцилиарного клиренса определяется морфофункциональной полноценностью реснитчатого и секреторного аппарата слизистой оболочки, желез подслизистой основы, адекватного кровоснабжения и иннервации структур воздухоносных путей. Кроме этого, мукоцилиарный клиренс также зависит от аэродинамики в воздухоносных путях, турбулентного движения потока воздуха и кашлевого рефлекса.

Бронхиальное дерево, осуществляющее в основном функцию проводящих воздухоносных путей, в среднем насчитывает 16 дихотомических делений бронхов, основная часть которых приходится на ветвления сегментарных бронхов.

На поверхности легочных альвеол происходит непосредственный контакт воздуха окружающей среды с тканевым барьером, через который осуществляется газообмен. Объем респираторного отдела 3000 мл. Морфофункциональной единицей респираторного отдела является ацинус, который начинается от терминального отдела бронхиолы. Каждый ацинус содержит до 2000 альвеол, а легкие взрослого человека – до 300 млн. альвеол. Общая площадь альвеолярной поверхности у взрослого человека может достигать 194 м2. Правое легкое состоит из трех долей (верхней, средней, нижней), а левое - из двух (верхней и нижней). Ос-

3

новными ориентирами проекции долей легких на грудную стенку служат ребра и грудные позвонки. На заднюю поверхность грудной клетки с обеих сторон проецируется верхняя и нижняя доли, граница между которыми проходит по линии, соединяющей точку пересечения IV ребра с задней подмышечной линией и остистый отросток III грудного позвонка. На боковой и передней поверхностях левой половины грудной клетки граница между верхней и нижней долями левого легкого проходит по линии, соединяющей указанную точку с местом прикрепления IV ребра к грудине. Аналогичная линия на боковой и передней поверхностях правой половины грудной клетки соответствует границе между средней

инижней долями правого легкого, тогда как граница между его верхней

исредней долями проходит горизонтально по ходу IV ребра от задней подмышечной линии до правого края грудины (Рис.1).

Рис.1. Деление легких на доли

4

МЕТОДОЛОГИЯ ОБЩЕКЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклиническое исследование больного принято подразделять на изучение субъективных данных и объективное обследование. Комплексное исследование позволяет сформулировать первоначальную диагностическую гипотезу и составить план последующего диагностического поиска с использованием специальных методов.

К субъективным проявлением заболевания относят жалобы больного и сведения об анамнезе. Жалобы больного при патологии легких делят на две группы. Первые имеют специфический характер, отражая изменения органов дыхания. Вторые представляют собой проявления общей реакции организма на патологический процесс, отражая степень тяжести заболевания, и имеют скорее прогностическое значение.

Для поражения органов дыхания характерны следующие специфи-

ческие (респираторные) жалобы: кашель (сухой или с выделением мокроты), кровохарканье, боли в грудной клетке, одышка (приступы удушья).

ВАЖНО: детальная качественная и количественная характеристика жалоб больного позволяет существенно увеличить их специфичность.

КАШЕЛЬ – один из ведущих симптомов заболеваний органов системы дыхания, который наиболее часто отмечается при респираторных инфекциях различной патологии верхних и нижних дыхательных путей, плевры. Кашель может развиться при заболеваниях сердечно - сосудистой системы, при патологии желудочно-кишечного тракта, метаболических расстройствах, а также от некоторых других, более редких причин.

Наиболее распространенные причины кашля:

1.Острые и хронические заболевания верхних дыхательных путей

2.Острый бронхит, пневмония, абсцесс легкого, сухой и экссудативный плеврит

3.Хроническая обструктивная болезнь легких

4.Туберкулез легких

5.Опухоли легких, плевры и средостения; сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами и аневризмой аорты

6.Диссеминированные и фиброзные процессы в легких

5

7.Пневмо- и (или) гемоторакс

8.Экспираторный стеноз трахеи и крупных бронхов (трахеобронхиальная дискинезия)

9.Инородное тело в дыхательных путях

10.Коклюш, деструктивная пневмония и туморозный бронхоаденит у детей

11.Патология органов кровообращения, сопровождающаяся длительным застоем крови в легких (таб. 1).

Кашель классифицируется по характеру (непродуктивный или сухой, и продуктивный или влажный), по интенсивности (покашливание, легкий и сильный), по продолжительности (эпизодический кратковременный или приступообразный и постоянный) (таб. 2).

В зависимости от длительности кашлевого анамнеза выделяют острый, затяжной и хронический кашель. Острым считается кашель продолжительностью не более 3 недель, затяжным – более 3 недель, хроническим – превышающий 3 и более месяца. Острый кашель чаще связан с простудным заболеванием, а хронический - с сочетанием нескольких болезней.

Кашель – это защитный рефлекс, служащий для удаления чужеродных веществ и патологического секрета из дыхательных путей.

Возникает кашель при раздражении рецепторов блуждающего нерва

вкашлевых рефлексогенных зонах, важнейшие из которых расположены

вслизистой оболочке гортани, голосовых связок, бифуркации трахеи и в местах деления крупных бронхов (бронхиальных шпор). Количество рецепторов в бронхах убывает параллельно уменьшению их диаметра (Рис.2). В мелких бронхах рецепторы кашлевого рефлекса отсутствуют (так называемая «немая» зона), поэтому при избирательном их поражении патологический процесс может длительно протекать без кашля, пропроявляясь только одышкой.

6

в кашлевой центр продолговатого мозга, где при участии полисинаптических связей ретикулярной формации организуется сложно координированная реакция мышц бронхов, гортани, грудной клетки, живота, диафрагмы. Формирование кашлевого рефлекса находится под контролем деятельности коры головного мозга. Кашель может быть подавлен или вызван произвольно.

Рефлекторная дуга кашля включает 5 компонентов:

1.Кашлевые рецепторы.

2.Афферентные нервы.

3.Медуллярный кашлевой центр.

4.Эфферентные нервы.

5.Эффекторы (дыхательные мышцы).

Фазы кашля.

Традиционно выделяют три фазы кашля:

•инспираторную,

•компрессионную,

•экспираторную.

Инспираторная фаза. Ей предшествует кашлевое раздражение, характеризующееся субъективным чувством «трахеобронхиального зуда», за которым следует ощущение в необходимости кашля. Во время рефлекторного открытия голосовой щели происходит глубокий форсированный вдох с участием всех инспираторных мышц. Объем выдыхаемого воздуха может варьировать от 50% дыхательного объема до 50% жизненной емкости легких. Длительность этой фазы около 2 секунд.

Компрессионная фаза. Рефлекторно закрываются верхние дыхательные пути, голосовые связки и голосовая щель. Затем происходит резкое сокращение внутренних межреберных и брюшных мышц. Важное значение имеют брюшные мышцы, создающие основную движущую силу. Фаза характеризуется быстрым повышением внутригрудного и внутрибрюшного положительного давления, которое остается повышенным приблизительно 0,5 секунды. Величина внутригрудного давления при спокойном дыхании составляет 2–7 мм.рт.ст., а при кашле достигает значений 250–300 мм.рт.ст. Для эффективного откашливания необходимо повышение внутригрудного давления минимум до 40 мм.рт.ст.

8

Экспираторная фаза. Это фаза собственно откашливания. Приблизительно через 0,2 секунды после завершения компрессии голосовая щель рефлекторно открывается, создается перепад давления, и турбулентный поток воздуха резко выбрасывается из дыхательных путей, увлекая за собой содержимое бронхов. Происходит толчкообразный стремительный выдох, как правило, через рот (носовая полость закрывается мягким небом и язычком). Мокрота вибрирует в дыхательных путях, вызывая характерный кашлевой звук. При этом скорость движения воздуха в дыхательных путях в 20–30 раз превышает таковую при обычном дыхании и составляет в трахее, средних и крупных бронхах 30–40 м/с, в голосовой щели 50–120 м/с. Объемная скорость воздушного потока достигает 12 л/с. Струёй воздуха из дыхательных путей в полость рта увлекаются слизь и скопления элементов, образующих мокроту, а также чужеродные вещества, попавшие в дыхательные пути.

9