Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Обязательные вопросы.

Вразделе «Жалобы»: время появления кашля, вероятная причина появления кашля, факторы, влияющие на интенсивность и характер кашля (поллютанты, дым, запахи, аллергены, метеофакторы), кашель чаще ночью или днем, сухой или с мокротой, количество мокроты, отделяемое за сутки, характер мокроты, примеси в мокроте, сочетание кашля

схрипами в груди?

Ванамнезе жизни: курение, если «да», то стаж курения и количество выкуриваемых сигарет в день, указания на наличие длительного кашеля у родственников, наследственность по туберкулезу, онкопатологии, ХОБЛ, прием медикаментов в связи с другими хроническими заболеваниями, профессиональные вредности.

Какой кашель должен насторожить врача?

•Впервые возникший и непрекращающийся,

•С примесью крови,

•С мокротой зеленого цвета,

•С дистанционными хрипами,

•Ночной,

•Не контролируемый медикаментами,

•Без установленной причины.

Кашель не является специфическим симптомом какой-либо болезни, поэтому при оценке его семиологического значения нужно обращать внимание на ритм, тембр, характер, время появления и обстоятельства, при которых он возникает или которые его сопровождают.

По ритму кашля выделяют три формы:

•кашель в виде отдельных кашлевых толчков (так называемое покашливание) – наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза, иногда у нервных людей;

•кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками – легочно-бронхиальный кашель;

11

• приступообразный кашель – наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, при коклюше, а также при бронхиальной астме, легочных кавернах, поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По тембру кашель делится на:

•громкий, лающий (при поражении гортани, сдавлении трахеи, при истерии);

•тихий, глухой (при альвеолярных поражениях);

•сиплый (при воспалении голосовых связок).

Время появления кашля помогает установить его причину:

•утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, придаточные пазухи, зев, гортань, трахея);

•вечерний кашель – при бронхитах, пневмонии;

•ночной кашель – возникающий только ночью, указывает на наличие застойной сердечной недостаточности, а также на увеличение бронхиальных лимфатических узлов, при туберкулезе легких.

С точки зрения условий, при которых кашель возникает, или явлений, которыми сопровождается, надо иметь ввиду следующие фор-

мы:

•кашель, связанный с приемом пищи – предполагает наличие трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикула пищевода;

•возникновение кашля при изменении положения тела – характерно для абсцесса или локализованной бронхоэктазии.

Измерение кашля. К субъективным методам относят ведение больным дневника кашля, в котором регистрируются кашлевые толчки (днем, ночью, на работе) и проводится их суммарная оценка (в баллах).

Существуют 4- и 6-балльные шкалы оценки кашля, основанные на количестве и выраженности кашлевых эпизодов в дневное и ночное время и их влиянии на дневную активность и сон (6-балльная шкала,

Hsu J.A., Stone R.B., et al., 1994).

12

Дневной кашель (баллы)

0-Нет кашля,

1-Единичные кашлевые толчки,

2-Редкий кашель в течение дня, 3-Частый кашель, не влияющий на дневную активность,

4-Частый кашель, снижающий дневную активность, 5-Тяжелый кашель, при котором невозможна обычная активность.

Ночной кашель (баллы)

0-Нет кашля,

1-Кашель, не прерывающий сон, 2-Кашель, приводящий к прерыванию сна не более 2 раз,

3-Кашель, приводящий к прерыванию сна более 2 раз, 4-Частое прерывание сна из-за кашля, 5-Кашель, не дающий возможности заснуть.

Осложнения кашля. Во время кашля возникает резкое повышение внутригрудного давления, что является ведущим патогенетическим звеном развития осложнений.

Одно из наиболее грозных легочных осложнений – развитие спонтанного пневмоторакса. Резкий кашель может вызвать различные по характеру повреждения грудной клетки: переломы ребер, травмы дыхательных мышц (например, передней зубчатой мышцы), миалгии.

Одно из частых легочных осложнений кашля – кровохарканье. Длительный, хронический кашель, вызывающий повышение внутрибрюшного давления, является фактором, способствующим увеличению паховых и формированию диафрагмальных грыж.

Повышение внутригрудного давления при кашле вызывает гемодинамические нарушения: затрудняется приток крови к сердцу, из-за чего нарушается минутный объем сердца, временно уменьшается артериальное давление, происходит повышения венозного давления. При длительном кашле набухают шейные вены. Возможно развитие сердечной аритмии, хотя известны случаи, когда приступ кашля способствовал восстановлению ритма сердца. На схеме 1 представлен диагностический алгоритм для выявления причин хронического кашля (адаптировано из руководства по «Методика обследования здорового и больного ребенка», под ред. проф. Т.А. Нагаевой, 2011).

13

Схема 1

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЧИН ХРОНИЧЕСКОГО КАШЛЯ

14

При появлении избыточного количества бронхиального или альвеолярного секрета кашель становится влажным: сопровождается выделением мокроты.

Основные причины кашля с выделением мокроты:

•бронхиальная астма,

•острые и хронические бронхиты,

•пневмонии,

•прорыв гнойного содержимого из полости абсцесса легкого, каверны или бронхоэктазов,

•рак бронхов,

•туберкулез и инфаркт легкого.

МОКРОТА – является следствием нарушения образования трахеобронхиального секрета в ответ на повреждение слизистой оболочки инфекционными, химическими, физическими или другими факторами. При кашле мокрота выделяется из дыхательных путей наружу.

Бронхиальный секрет здорового человека и при бронхолегочных заболеваниях различается между собой. При воспалении значительно увеличивается секреция бронхиальных желез и бокаловидных клеток, содержание в бронхиальном секрете продуктов распада клеток, метаболитов жизнедеятельности и распада микроорганизмов, экссудативной жидкости. Наблюдается относительное изменение процентного соотношения категорий муцина в сторону увеличения нейтральных фукомуцинов, что с увеличением спиралей ДНК повышает вязкость и эластичность мокроты. С другой стороны, бактериальные ферменты и лизосомальные протеазы разрушенных клеток могут вторично видоизменять сиаломуцины и приводить к утрате ими способности формировать волокнистые структуры. Это делает секрет жидким и может обусловить его стекание по бронхиальной стенке в силу потери эластичности. Выведение мокроты обеспечивается движениями ресничек мерцательного эпителия и кашлевым актом.

При жалобах больного на отделение мокроты необходимо оценить ее характер, количество, цвет, запах, консистенцию, слоистость, наличие различных включений.

Характер мокроты определяется ее составом. Мокрота может быть водянистой, слизистой, слизисто-гнойной, серозной и пр. Преобладаю-

щий субстрат в определении необходимо ставить на второе место: слизисто-гнойная или гнойно-слизистая.

15

Слизистая мокрота – вязкая, бесцветная, прозрачная или беловатая, пристает к любой поверхности и с трудом отрывается от нее. Серозная мокрота – жидкая, прозрачная или опалесцирующая, легко пенится, при примеси крови может иметь розовый цвет, что характерно для отека легкого. Гнойная мокрота может содержать разное количество гноя, смешанного со слизью. В зависимости от их соотношения различают слизисто-гнойную и гнойно-слизистую. Гнойная мокрота обычно имеет желтый цвет, зеленоватый оттенок указывает на задержку ее выделения. Кровянистая мокрота содержит кровь – от прожилок до значительных количеств, иногда состоит из почти чистой крови (туберкулез, рак легкого).

Количество мокроты варьирует от 0,5 мл до нескольких десятков миллилитров. Изменение количества мокроты оценивается определением ее объема за сутки или первый час после пробуждения. Скудное количество мокроты выделяется при воспалительном процессе в дыхательных путях (трахеит, ларингит, острый бронхит в начальной стадии). Обильное количество мокроты выделяется обычно из полости в легочной ткани, в бронхах или при кровенаполнении легких и пропотевании в бронхи большого количества плазмы крови (отек легких). Постоянное обильное выделение жидкой, иногда пенистой мокроты от 1 до 3 литров в сутки носит название бронхореи. Подобное количество мокроты отмечается при бронхоальвеолярном раке (аденоматозе легких).

Консистенция мокроты связана с ее характером и может быть вязкой, густой и жидкой. Вязкость мокроты зависит от присутствия слизи и ее количества. Вязкая мокрота встречается при бронхиальной астме, острых и хронических бронхитах. Густая мокрота обусловлена наличием большого количества форменных элементов (лейкоцитов, эпителия) и имеет место при абсцессе, туберкулезе легких, бронхоэктатической болезни. Жидкая мокрота обусловлена большим количеством серозной жидкости или действием энзимов (отек легких, легочное кровотечение).

При отстаивании значительного количества гнойной мокроты можно обнаружить два слоя (гной, плазма) или три слоя (гной, плазма, комочки слизи на поверхности). Двухслойная мокрота характерна для абсцесса легкого, трехслойная – для бронхоэктатической болезни, туберкулеза легких при наличии каверны.

16

Запах мокроты зависит от бактериальной флоры и ферментного распада белковых составных частей. Свежевыделенная мокрота запаха обычно не имеет. Запах появляется при длительном стоянии, а также при задержке мокроты в бронхах или полостях легких. Специфический запах мокроте могут придавать некоторые лекарственные вещества. Наличие различных включений, патологических элементов достоверно выявляется микроскопически.

КРОВОХАРКАНЬЕМ называется откашливание крови, источником которой является респираторный тракт.

Кровохарканье – появление в мокроте крови в виде прожилок или равномерной примеси (не более 5 мл).

Выделение кровянистой мокроты называется гемоптоэ, а окрашенной или содержащей прожилки крови – гемофтизом. Между гемоптоэ и гемофтизом существует количественное различие. О гемоптоэ говорят тогда, когда мокрота содержит много крови или откашливается чистая кровь. Если же слизистая, слизисто-гнойная, гнойная мокрота пронизана кровянистыми нитями, наполнена комочками, просто окрашена кровью

– говорят о гемофтизе. При гемоптоэ кровь чаще светло-красная, пенистая, так как перемешана с воздухом и насыщена кислородом. Во время острого кровохарканья или кровотечения кровь не свертывается. Откашливание кровяных сгустков указывает на завершение кровотечения.

Количество крови может варьировать от прожилок крови в мокроте до массивного легочного кровотечения. Кровохарканье объемом более чем 100 мл в течение 24 часов должно рассматриваться как потенциально жизненно-угрожающее. Отхаркивание большого количества крови (более 5 мл чистой крови) и наличие примеси крови в каждом плевке мокроты свидетельствует о легочном кровотечении. При объеме от 50 до 100 мл в сутки кровотечение расценивается как малое, при объеме от 100 до 500 мл – как среднее и свыше 500 - как обильное или массивное.

Кровохарканье обычно вызывается диапедезным выходом эритроцитов из кровеносного русла или мелкими кровоизлияниями вследствие разрыва капилляров. Кровотечение в большинстве случаев обусловлено наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, сопровождающихся изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов. Клинически кровотечение проявляется выделением через носоглотку с легким

17

покашливанием крови ярко-красного цвета, без сгустков, пенистой, с мелкими пузырьками воздуха. При сильном кашле иногда возникает рвота, во время которой проглоченная кровь выделяется из желудка, симулируя кровавую рвоту.

Предвестниками легочного кровотечения могут быть неприятные ощущения в гортани, появление в груди локальной боли, чувства теплоты.

Наиболее частыми причинами легочного кровотечения и кровохарканья являются следующие заболевания:

•туберкулез,

•рак легкого,

•бронхоэктатическая болезнь,

•абсцесс легкого,

•пневмония, инфаркт легкого,

•кистозный фиброз,

•мицетома,

•бронхиолиты,

•травма легкого,

•врожденные и приобретенные заболевания сердца.

В тех случаях, когда причина кровохарканья методами инструментальной диагностики не установлена, его трактуют как идиопатическое кровохарканье. Последнее встречается у 5–15% больных. Предполагается, что причина этого кроется в возможных бронхоэктазах или другой патологии бронхов, не обнаруженной при дополнительном обследовании. Иногда кровохарканье в своем проявлении становится важнее самой болезни, вызвавшей его и как бы ушедшей на второй план. Оно становится самостоятельной нозологической формой, для которой предлагается термин «гемофтиз-болезнь».

Различают следующий характер мокроты при кровохарканье:

•чисто кровавая – преобладает кровь, мало слизи, встречается при туберкулезе и раке легких,

•с кровянистыми прожилками – неоднородная примесь крови, встречается при бронхоэктатической болезни,

•слизисто-кровянистая – вязкая, непрозрачная, с примесью крови, встречается при инфарктах легких,

•серозно-кровянистая – жидкая, пенистая, красноватая, встречается при отеке легких, пневмониях, легочном застое.

18

Кровохарканье – частый клинический признак туберкулеза легких, для которого характерны кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, боль в грудной клетке, похудание, лихорадка с вечерним подъемом температуры, признаки туберкулезной интоксикации.

Кровохарканье является одним из характерных признаков бронхоэктатической болезни. Воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов способствуют деструкции кровеносных сосудов, что ведет к появлению кровохарканья. Одним из постоянных симптомов при этом заболевании является то усиливающийся, то ослабевающий кашель, а также наличие обильной, не менее 50 мл, мокроты, особенно в период обострения заболевания.

Кровохарканье может быть одним, хотя и не постоянным, проявлением пневмонии. Для распознавания пневмонии имеют значение острое начало, сегментарное или долевое расположение пневмонической инфильтрации, наличие крепитации и (или) шума трения плевры, обнаружение пневмококков в мокроте.

Наряду с другими проявлениями инфаркта легкого (боль в груди, тахикардия, лихорадка, нарастание одышки, цианоз) кровохарканье является наиболее частым признаком, может быть обильным или весьма скудным, кратковременным или продолжаться несколько дней. Подтверждает диагноз рентгенологическое исследование.

При прорыве расслаивающейся аневризмы аорты в трахею или бронхи возникает профузное легочное кровотечение. При незначительном надрыве стенки аорты отмечаются умеренные повторные легочные кровотечения, служащие предвестниками окончательного прорыва аневризмы с развитием смертельного легочного кровотечения. Распознавание заболевания основано на комплексе симптомов, обусловленных давлением аневризмы аорты на близлежащие органы, включая трахею, главные бронхи, верхнюю полую вену, пищевод.

Кровохарканье является сравнительно поздним симптомом центрального (обычно эндотрахеального) и, более редко встречающегося, периферического рака легких, свидетельствует о деструктивных изменениях в самой опухоли. При центральном раке легкого обычно наблюдается небольшое кровохарканье в виде прожилок крови, значительно чаще и раньше возникают скрытые кровотечения, диагностируемые при

19

микроскопии мокроты. Кровохарканье при раке легкого по внешнему виду обычно ничем не отличается от кровохарканья другого происхождения, но иногда некоторое диагностическое значение придают выявлению комочков старой крови, обнаруживающихся вследствие медленного накопления ее в просвете бронха при микрокровотечении. Очень характерно упорное кровохарканье. В диагностике рака придается большое значение нарастающей одышке, связанной со стенозированием бронха.

При травматическом поражении грудной клетки повреждаются легочная ткань, сосуды легких, появляется боль в грудной клетке, кашель с выделением кровянистой мокроты.

Следует иметь в виду, что кровохарканье может встречаться при патологии сердечнососудистой системы: при митральном стенозе, причиной в данном случае являются застойные явления в малом круге кровообращения. Кроме этого, кровохарканье может возникать при острой левожелудочковой недостаточности, а легочное кровотечение – при шоковом легком. Легочные кровотечения встречаются редко, обычно бывают терминальными и связаны с изъязвлением крупного сосуда.

Экспекторированная кровь не всегда происходит из респираторного тракта. Кровохарканье следует отличать от носового кровотечения, кровотечения из ротовой полости и гортани и от гемотемезиса (рвоты кровью) (таб. 3).Тщательное исследование головы и шеи всегда должно являться частью диагностического исследования при кровохарканье. Обследование больного следует начинать с полости рта и носоглотки, что позволит исключить источник так называемого ложного кровохарканья, обусловленного гингивитом, стоматитом, абсцессом миндалин, геморрагическим диатезом. При истерии больные могут насасывать кровь из десен, симулируя кровохарканье. В таких случаях кровянистая масса содержит большое количество слюны.

При дифференциальной диагностике с носовым кровотечением следует иметь ввиду, что кровь в этом случае истекает по каплям или струёй из передних носовых отверстий (отмечается стекание крови по задней стенке глотки), алого цвета, не пенящаяся. Выделяют следующие местные причины носового кровотечения: аррозия или разрыв артериальной веточки или артериол либо капилляров в области кровоточивой зоны перегородки носа, гемангиома полости носа, ангиофиброма основания черепа, злокачествен-

20