Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

При необходимости обозначить локализацию найденной при исследовании болевой точки, границы органа или патологического образования врач фиксирует пальцем данное место на коже и измеряет расстояние от него до ближайших видимых или пальпируемых ориентиров на поверхности тела.

Обычно указывают две координаты – вертикальную и горизонтальную. Так, вертикальными координатами на туловище являются вертикальные опознавательные линии, а горизонтальными координатами на грудной клетке – ребра, межреберья и остистые отростки позвонков. Если в точном обозначении места расположения нет необходимости, можно указать только название данной области. В случае обозначения локализации какого-либо образования относительно костного выступа или другого естественного ориентира отмечают, на каком расстоянии от него это образование находится в ту или иную сторону: медиально или латерально (вправо или влево), проксимально или дистально (вверх или вниз). При этом правую и левую стороны определяют относительно сторон тела больного.

Отсчет ребер спереди ведут, начиная с I ребра (у большинства людей оно располагается под ключицей) или лучше со II (оно прикрепляется к краю грудины, на уровне так называемого угла Людовика – угол между рукояткой грудины и ее телом) (Рис. 8).

Рис. 8. Исходное положение пальцев при счете ребер спереди.

41

Сзади ориентируются на остистые отростки позвонков (легко прощупывается остистый отросток VII шейного позвонка – при наклоне головы вперед из трех выступающих шейных позвонков средний – VII) и VII ребро, которое при опущенных руках прикрывает нижний угол лопатки.

Можно также использовать следующие ориентиры:

а) линия, соединяющая ости лопаток, проходит через тело III грудного позвонка;

б) линия, соединяющая нижние углы лопаток, пересекает тело VII грудного позвонка;

в) линия, соединяющая гребни подвздошных костей, проходит между телами III и IV поясничных позвонков.

Нумерация ребер и позвонков в истории болезни дается всегда римскими цифрами, тогда как номер межреберья принято указывать словами.

При измерении окружности грудной клетки сантиметровую ленту спереди накладывают на уровне IV ребра, а сзади – на уровне нижних углов лопаток.

Форма грудной клетки

Для определения формы грудной клетки необходимо исследовать:

1)диаметры грудной клетки,

2)над- и подключичные ямки,

3)угол соединения тела и рукоятки грудины (угол Людовика),

4)эпигастральный угол,

5)направление ребер в боковых отделах грудной клетки,

6)межреберные промежутки,

7)прилегание лопаток к грудной клетке.

Различают два диаметра грудной клетки: переднезадний и поперечный или боковой. Их определение производят при помощи специального циркуля или сантиметровой ленты. Для определения переднезаднего размера ножку циркуля ставят на переднюю поверхность в области грудины, вторую ножку на том же уровне в области позвоночника. Для измерения второго размера ножки циркуля ставят на симметричные точки по средней подмышечной линии. Для определения данных размеров с помощью сантиметровой ленты врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку. В норме у взрослого человека переднезадний размер меньше бокового.

42

Оценку степени выраженности над- и подключичных ямок про-

изводят визуально и путем пальпации. Угол соединения тела и рукоятки грудины (угол Людовика) определяется визуально и служит опознавательным знаком для II ребра.

Эпигастральный угол образуется реберными дугами. Для его определения ладонные поверхности больших пальцев исследователя плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упираются в мечевидный отросток (Рис. 9). Надчревный угол может быть острым, прямым и тупым.

Рис.9. Определение эпигастрального угла.

Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей может определяться визуально, у полных – пальпаторно. Ребра в боковых отделах могут иметь косое, вертикальное или горизонтальное направление.

Межреберные промежутки определяются при осмотре и пальпаторно. Пальпация проводится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследователя вначале устанавливаются только в одном межреберном промежутке, затем в следующем и т. д. Межреберные промежутки могут быть сглаженными, выбухающими, расширенными или уменьшенными.

43

Исследование прилегания лопаток к грудной клетке производится визуально и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, либо крыловидно отставать и быть на разных уровнях.

Форма грудной клетки может быть нормальной или патологической.

Нормальной формой грудной клетки считаются нормостениче-

ская, гиперстеническая и астеническая.

1.Нормостеническая форма грудной клетки отличается, несмотря на некоторое преобладание более развитой правой половины, симметрией и гармоничностью всех своих линий. Над- и подключичные ямки равномерно и умеренно выражены, ключицы и угол соединения грудины с телом ясно намечаются, но не выдаются; надчревный реберный угол приближается к прямому; переднезадний размер ее меньше бокового, а отношение этих размеров варьирует 0,65–0,75, отдельные ребра и межреберья видны только в нижнебоковых частях грудной клетки, где отсутствует более или менее значительно выраженная мускулатура. Сзади лопатки не выступают, при опущенных руках их внутренние края плотно прилегают к грудной стенке. Описанная форма грудной клетки характерна для нормостенического конституционального типа.

2.Гиперстеническая грудная клетка характеризуется следующими свойствами. Переднезадний размер ее приближается к боковому, а их отношение больше 0,75. Поперечный размер преобладает над продольным, грудная клетка широкая, но короткая. Над- и подключичные ямки сглажены, угол Людовика сильно выражен, эпигастральный угол тупой (более 90 градусов). Ребра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Гиперстеническая грудная клетка свойственна лицам, имеющим гиперстеническое телосложение.

3.Астеническая грудная клетка удлиненная, узкая, плоская, имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продольный размер ее значительно преобладает над поперечным. Переднезадний и боковой размеры уменьшены, при этом последний преобладает над первым. Отношение этих размеров менее 0,65. Над- и подключичные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и прини-

44

мают почти вертикальное положение. Угол Людовика отсутствует: грудина и ее рукоятка имеют вид прямой «пластинки». Эпигастральный угол меньше 90 градусов. Десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.

При патологических условиях наблюдаются изменения формы грудной клетки, связанные с изменением органов грудной полости, а также зависящие от деформации скелета.

Среди патологических форм грудной клетки выделяют эмфизематозную, паралитическую, рахитическую, воронкообразную, ладьевидную, кифосколиотическую формы. Они развиваются под влиянием патологических процессов в органах грудной клетки или при деформации скелета.

Эмфизематозная форма грудной клетки является укороченной, резко расширенной, бочковидной, находящейся как бы в положении максимального вдоха («инспираторная») с горизонтально расположенными ребрами, расширенными межреберными промежутками (иногда выбухающими), высоко поднятыми плечами и короткой шеей. Эпигастральный угол тупой. Такая форма грудной клетки встречается главным образом при эмфиземе легких, при тяжелом приступе бронхиальной астмы (Рис.10).

Рис.10. Эмфизематозная форма грудной клетки

45

Противоположная форма – паралитическая грудная клетка – удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдоха («экспираторная»). Ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстают от грудной клетки, располагаются на разных уровнях, во время дыхания смещаются неодновременно, что связано со слабостью мышц спины. Эпигастральный угол острый. Ребра располагаются косо. Межреберные промежутки расширены. Она встречается преимущественно у лиц астенического телосложения, нередко – при тяжелых хронических заболеваниях, чаще – при туберкулезе легких, пневмосклерозе, когда вследствие прогрессирования хронического воспаления образующаяся в легких и плевре фиброзная ткань вызывает их сморщивание и уменьшение общей массы легких

(Рис.11).

Рис.11. Паралитическая форма грудной клетки

Рахитическая грудная клетка имеет следующие признаки: резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь») или горизонтального выступа, четкообразные утолщения («рахитические четки») на месте перехода реберных хрящей в кость. Переднезадний размер значительно увеличен за счет выступающей в виде киля или груди курицы грудины. Такая грудная клетка сдавлена с боков. Отношение переднезаднего размера к боковому достигает или превышает 1,0. Рахитическая грудная клетка является результатом деформации костей грудной клетки после перенесенного в детстве рахита (Рис. 12).

46

Из деформаций позвоночника особенно резко на форму грудной клетки влияют его искривление вбок – сколиоз, и кзади – кифоз. При этом следует помнить, что у взрослого человека имеется четыре физиологических изгиба позвоночника: в шейном отделе выпуклостью вперед (шейный лордоз), в грудном отделе выпуклостью назад (грудной кифоз), в поясничном отделе выпуклостью вперед (поясничный лордоз), в крестцовом отделе выпуклостью назад. Сколиоз влечет за собой резко выраженную асимметрию грудной клетки с западанием одной ее стороны, с неодинаковым стоянием лопаток и т. д. Кифотическая грудная клетка представляется впалой, ребра сближены, часто заходят одно за другое, грудина притянута к позвоночнику.

ВАЖНО! Аномалии грудной клетки – одна из немногих причин, ведущих к развитию легочного сердца у больных с интактными легкими.

В норме обе половины грудной клетки имеют почти одинаковые размеры – правая незначительно преобладает над левой, что связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. Оценить симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измерения каждой из них. Для этого у исследуемого с приподнятыми руками сантиметровой лентой измеряют расстояние от середины грудины до остистого отростка, лежащего на том же уровне, позвонка. Чтобы не пропустить увеличение или уменьшение какой-либо части той или иной половины грудной клетки, измерение надо производить на нескольких уровнях во время вдоха или выдоха исследуемого. В процессе измерения больной должен по возможности задерживать дыхание.

Большое диагностическое значение имеют местные и односторонние деформации грудной клетки, развивающиеся вследствие заболеваний легких и плевры.

Увеличение в размерах одной половины грудной клетки наблюдается при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости.

Западение одной половины грудной клетки отмечается:

•при обширных процессах сморщивания легочной ткани вследствие разрастания соединительной ткани (например, при туберкулезе);

•при образовании значительных плевральных спаек (шварт) после перенесенного плеврита;

•при обтурационном ателектазе.

48

Участие в дыхании обеих половин грудной клетки. В норме у здорового человека обе половины грудной клетки в равной мере участвуют в акте дыхания. Для того, чтобы определить, синхронно ли функционируют правая и левая половины грудной клетки, исследуемому предлагают глубоко дышать и следят за движениями углов его лопаток. Если они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины грудной клетки в одинаковой мере участвуют в акте дыхания. Если же одна из лопаток остается ниже, соответствующая половина грудной клетки в меньшей степени принимает участие в акте дыхания. Для получения более точных результатов данный метод сочетают с пальпацией. Для этой цели на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы концевые фаланги больших пальцев находились у угла лопатки, а остальные пальцы, слегка раздвинутые, располагались по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня и справа, и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях несколько раздвигаются. При отставании одной из половин грудной клетки большой палец с соответствующей стороны остается ниже.

Для изучения степени подвижности грудной клетки сантиметро-

вой лентой измеряют ее окружность на вдохе и выдохе и по разнице полученных результатов определяют ее экскурсию. Во время измерения нужно, чтобы исследуемый был в положении стоя, руки держал опущенными, и чтобы лента сзади находилась под углом лопатки, а спереди

– на уровне IV ребра.

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания (m. sternocleidomastoidei, pectoralis minores et majores, subclavii et serrate anteriores и некоторые другие). В норме эти мышцы не участвуют в акте дыхания. При затруднении вдоха они сокращаются и, тем самым, облегчают дыхание на вдохе. При затрудненном выдохе могут сокращаться мышцы брюшного пресса, что способствует поднятию диафрагмы и увеличению внутригрудного давления и, таким образом, облегчает выдох. Определить участие вспомогательных мышц в акте дыхания легче всего по движениям крыльев носа и по сокращению межреберных мышц. Последние могут гипертрофироваться и выступать в виде плотных толстых тяжей.

49

ВАЖНО! Осмотр шеи входит в схему обследования грудной клетки, его проводят у всех больных, обследуемых по поводу пато-

логии органов дыхания. Определяют: участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц (лесничные, грудинно-ключично- сосцевидные, трапециевидные) и их возможную гипертрофию, дают оценку состоянию шейных вен.

При осмотре грудной клетки необходимо отметить тип, характер и частоту дыхания, объективно зафиксировать число дыхательных циклов в минуту.

Частота дыхания определяется при наблюдении за дыханием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого пациента (в положении лежа) накладывают ладонь и подсчитывают количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по приподниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху – ее опускание. Счет дыхательных движений следует вести незаметно для больного, поэтому для отвлечения внимания пациента можно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации исследования пульса и в тоже время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. При привлечении внимания больного к проводимому счету дыхания ритм его нередко изменяется.

Для точного определения частоты дыхания его подсчет следует вести в течение одной минуты. В норме дыхательные движения ритмичны: 16–20 дыханий в минуту (в горизонтальном положении бывает несколько меньше, на 2–3 дыхательных движения), вдох в два раза короче выдоха. Соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме составляет 1:4.

Значительное изменение частоты дыхательных движений может выразиться либо его учащением – тахипноэ, либо его урежением – бра-

дипноэ.

Физиологическое учащение дыхания возникает при нервном воз-

буждении, во время или тотчас после физической нагрузки. Однако оно бывает кратковременным и быстро проходит после исчезновения вызвавшей его причины.

50