Полезные материалы за все 6 курсов / Ответы к занятиям, экзаменам / КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

ные опухоли носа. Среди общих причин носового кровотечения наиболее частыми являются заболевания, сопровождающиеся повышением артериального давления (артериальная гипертензия), изменениями сосудистой стенки (атеросклероз, геморрагические диатезы, болезнь Ослера-Рандю), болезни системы крови, почек, печени, инфекционные заболевания.

Кровь, происходящая из респираторного тракта имеет ярко красную окраску и щелочную реакцию, долго не сворачивается, обычно пенистая. Однако эти признаки не имеют абсолютного значения, поскольку кровь из дыхательных путей может предварительно попасть в желудок и смешаться с рвотными массами, что изменит ее внешний вид и реакцию.

21

Один из важнейших симптомов патологии органов дыхания – одышка.

Дыхание – неосознанное действие, которое здоровые люди замечают только при значительных физических усилиях. Одышкой (затрудненным дыханием) называют необычное ощущение дыхания или потребность в более интенсивном дыхании. Одышка как признак дыхательной недостаточности появляется в случае неспособности дыхательной системы обеспечить потребности организма в газообмене – поступлении кислорода, необходимого для насыщения гемоглобина, и выведении углекислого газа для поддержания нормального значения рН артериальной крови. Такая ситуация возникает при усилении потребности организма в кислороде (при увеличении активности метаболических процессов) или нарушении доставки кислорода к тканям (при ряде сер- дечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний). Резко выраженные ощущения нехватки воздуха, сопровождающиеся чувством страха, беспокойства, психомоторным возбуждением, принято называть удушьем. Поскольку любая форма одышки может причинять пациенту страдания, важно определить механизмы ее возникновения.

У больных с бронхолегочной патологией одышка при физической нагрузке усиливается вследствие либо значительного увеличения вентиляции, либо небольшого увеличения вентиляции на фоне ограничения максимальной вентиляции (при ограниченной подвижности грудной стенки). Одышку может вызвать или усилить гиперкапния при физической нагрузке даже на фоне адекватной вентиляции.

Одышка – это понятие, характеризующее субъективное переживание дискомфорта при дыхании, объединяющее качественно различные ощущения, отличающиеся по интенсивности. Это чувство является результатом взаимодействия множества факторов: физиологических, психологических, социальных и внешней среды – и может вызывать вторичные физиологические и поведенческие реакции.

Клинически одышка – затрудненное дыхание, характеризующееся нарушением его частоты, глубины и ритма.

Больные, страдающие одышкой, предъявляют жалобы на нехватку воздуха или стеснение в грудной клетке при дыхании.

22

Следует различать:

•ортопноэ или одышка после принятия больным положения лежа на спине, часто возникающая пароксизмально в ночное время, обычно ассоциирована с венозным легочным застоем (застойная сердечная недостаточность), может также возникнуть при бронхиальной астме, хронической обструкции дыхательных путей, является частым симптомом двухстороннего паралича диафрагмы;

•платипноэ или диспноэ в вертикальном положении (чаще сидя), связано с интракардиальными и интрапульмональными шунтами и нейромышечными заболеваниями мускулатуры грудной клетки;

•трепопноз или диспноэ только в положении лежа на левом или правом боку, обычно встречается при застойной сердечной недостаточности. Последние два варианта одышки требуют более подробного обследования пациента, но оба они могут быть связаны с позиционным изменением вентиляционно-перфузионных взаимоотношений.

При патологии органов дыхания следует иметь в виду следующие три вида нарушения дыхания:

1.Гипервентиляция при обеднении артериальной крови кислородом или перенасыщении ее углекислотой (физическая работа, нахождение на больших высотах, сердечная недостаточность и т. д.).

2.Относительная гипервентиляция при уменьшении дыхательной поверхности (ателектаз, опухоли, воспалительные инфильтраты, экссудаты, транссудаты, пневмоторакс, резекция легкого, торакопластика, повышенное содержание крови в легких при сердечной недостаточности).

3.Механические нарушения вентиляции (пониженная сила дыхательной мускулатуры при полиомиелите, параличе диафрагмы, миастении; ограниченная подвижность грудной клетки при кифосколиозе, возрастной ригидности грудной клетки; при стенозе верхних дыхательных путей, повышенное сопротивление движению воздуха вследствие сужения просвета бронхов при бронхиальной астме и эмфиземе легких, сердечной недостаточности) (таб. 4).

23

По своему проявлению одышка может быть субъективной, объективной или одновременно субъективной и объективной (смешанная). Под субъективной одышкой понимаются субъективные ощущения больным нехватки воздуха, «щемления» или сдавления в груди. Объек-

24

тивная одышка определяется и подтверждается объективными методами исследования.

Учащение числа дыхательных экскурсий встречается у человека при разнообразных физиологических и патологических состояниях. Одышка, которая появляется у здоровых лиц, называется физиологической. Она возникает при значительных физических перегрузках, пребывании в условиях высокогорья, детренированности, нахождении в душном и жарком помещении и т. д.

Одышка, вызванная различными заболеваниями, считается патологической. Эта одышка начинает фиксироваться в условиях, при которых ранее ее не было (таб. 5).

При анализе характера одышки учитывают следующие признаки:

•степень (тяжесть) одышки,

•положение больного во время одышки,

•сочетание одышки с кашлем,

•темп развития одышки,

•выраженность и распространенность цианоза,

•характер выслушиваемых побочных дыхательных шумов.

25

Для оценки тяжести одышки целесообразно использовать величину физического напряжения, которое необходимо приложить для того, чтобы возникло это чувство. В повседневной практике функциональные основные классификации состояния больных с заболеваниями легких основаны на таком критерии, как соотнесение одышки со степенью физического напряжения (количественная характеристика). При этом, определяя тяжесть (выраженность) одышки, важно иметь представление об общем физическом состоянии пациента. (Таб.6,7)

В клинико-диагностическом отношении следует учитывать характер появления и течение одышки:

1.Одышка с внезапным началом (пневмоторакс, легочная эмболия, отек легких, бронхиальная астма, альвеолит, внезапная обструкция крупных дыхательных путей и др.).

2.Одышка, подостро прогрессирующая в течение недель или ме-

сяцев (плевральный выпот, подострая окклюзия крупных дыхательных путей вследствие опухоли, диффузный интерстициальный легочной фиброз, недостаточность кровообращения, анемия, ожирение и др.).

3.Одышка, прогрессирующая на протяжении месяцев или лет (хронический бронхит, эмфизема легких, пневмокониозы, легочной фиброз и др.).

26

По характеру одышка при патологии органов дыхания может быть инспираторной, экспираторной, смешанной.

Инспираторная одышка, при которой затруднен главным образом вдох, характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (в носу, глотке, гортани, трахее). Ритм дыхания замедлен, и при сильных степенях одышки отмечается выраженное брадипноэ.

Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухании слизистой или при спазме их гладкой мускулатуры, препятствует нормальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает экспираторная одышка.

Заболевание, сопровождающееся значительным уменьшением дыхательной поверхности легких, клинически проявляется смешанной одышкой – временной (при пневмонии) или постоянной (при эмфиземе).

Диагностическое значение имеет возраст больного, в котором впервые появилась одышка. Так, при возникновении ее в возрасте моложе 40 и особенно 30 лет в отсутствии признаков хронического бронхита, гиперреактивности бронхов, заболеваний сердца следует предполагать первичную эмфизему легких, связанную, например, с недостаточностью ингибиторов протеаз, и провести соответствующее исследование.

Таблица 7

ВИЗУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА ОДЫШКИ

27

Обследование больного уточняет характер одышки. Выслушиваемые в большом количестве сухие хрипы характерны для больных с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. Дистанционные хрипы слышны у больных с обструктивными заболеваниями легких. Одышка стридорозного характера развивается при попадании инородных тел и опухоли верхних отделов дыхательных путей. Наличие влажных хрипов в задненижних отделах грудной клетки, нарушение ритма сердечной деятельности и сердечные шумы позволяют предположить «сердечный» характер одышки.

При распознании одышки имеет значение выраженность цианоза. Акроцианоз – признак застойной сердечной недостаточности. Диффузный цианоз характерен для тромбоэмболии ветвей легочной артерии и отмечается также у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Бледно-серый цианоз – признак эмфиземы легких.

УДУШЬЕ – это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство недостатка воздуха у больного, сопровождающееся страхом смерти. Приступ удушья носит название астмы.

Удушье развивается остро и обусловлено, при патологии органов дыхания, обструкцией дыхательных путей и нарушением диффузии кислорода в крови. Удушье возникает при попадании инородного тела в дыхательные пути, опухолях гортани, трахеи, бронхов, раке легкого, бронхиальной астме, пневмотораксе, пневмонии.

Классическим примером является удушье при бронхиальной астме. Приступ удушья развивается остро, происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания включается дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Выдох продолжительный и затрудненный, одышка носит экспираторный характер. У некоторых больных перед приступом появляются предвестники – головная боль, вазомоторный ринит, чувство стеснения в груди и т. д. Чаще приступу предшествует сухой кашель. Дыхание становится хриплым, шумным. На расстоянии от больного можно слышать хрипы в грудной клетке. Больной фиксирует верхний плечевой пояс. Приступ удушья заканчивается возобновлением кашля и отхождением мокроты, вначале вязкой, потом более жидкой. Иногда откашливается мокрота в виде слепков бронхов (Рис. 3).

28

•Метаболические расстройства: синдром острой и хронической почечной недостаточности, печеночная недостаточность, тиреотоксикоз;

•Рефлекторное воздействие: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

•Центральные причины: сосудистые поражения мозга, инфекции мозга, опухоли мозга, черепно-мозговая травма;

•Карциноидный синдром;

•Гипервентиляционный синдром. (Схема 3).

Физическое обследование при симптоме одышки.

Прежде всего, следует определить частоту и глубину дыхания. Поверхностное дыхание может быть связано с болевым синдромом в грудной клетке при пневмонии, плеврите, пневмотораксе или инфаркте легкого. Глубокое, со вздохами, через сжатые зубы дыхание Куссмауля встречается, например, при гипервентиляции у пациентов с почечной недостаточностью. У каждого пациента с одышкой необходимо оценить характер дыхания через открытый рот для исключения стридорозного дыхания. При хронической обструкции дыхательных путей может иметь место глубокое дыхание с резко удлиненным выдохом, а также характерная поза: больные упираются руками в колени или передний край кровати для облегчения участия вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания (Рис. 4). При выраженной одышке и признаках шока (бледность и влажность кожных покровов, гипотензия и др.) возможна массивная ТЭЛА. Одышка может сочетаться с цианозом, хлопающим тремором (признак гиперкапнии), карпопедальным спазмом (признак острой гипервентиляции). Центральный цианоз указывает на артериальную гипоксемию; изолированный периферический цианоз может свидетельствовать об уменьшении сердечного выброса при ТЭЛА или сердечной недостаточности. Булавовидные утолщения концевых фаланг пальцев (синдром барабанных палочек), как правило, являются признаком хронического легочного заболевания (рак легкого, бронхоэктазы, идиопатический легочный фиброз).

30