58.Синдром холемии, ахолии, причины, механизмы развития и последствия.

Холемическим называется клинический синдром, возникающий при холестазе внутрипеченочного либо внепеченочного происхождения и обусловленный как собственно холемией (задержкой в крови составляющих компонентов желчи), так и ахолией (отсутствием или снижением поступления компонентов желчи в кишечник).

Основным компонентом желчи являются желчные кислоты (гликохолиевая и таурохолиевая), синтезируемых в гепатоцитах и в 85% по воротной вене из тонкой кишки возвращающихся в печень. Кроме того, в состав желчи входят желчные пигменты, холестерин, фосфолипиды, соли (хлористые, сернокислые, фосфорнокислые), слизь. Желчь в кишечнике обладает довольно широким спектром действия. Прежде всего, она эмульгирует жиры, увеличивая поверхность, на которой осуществляется их гидролиз липазой. Растворяет продукты гидролиза липидов, способствует их всасыванию и ресинтезу триглицеридов в энтероцитах. Повышает активность ферментов поджелудочной железы и кишечника, особенно липаз. Усиливает гидролиз и всасывание белков и углеводов. Является стимулятором желчеобразования, желчевыведения, моторной и секреторной функции кишечника. Снижает кислотность желудочного сока и инактивирует пепсин. Обладает бактериостатическим действием и усиливает перистальтику кишечника. Участвует во всасывании жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот, солей Ca++. Нарушение оттока желчи, наблюдаемое при любой форме холестаза, приводит к появлению в крови компонентов желчи (собственно холемии). Наблюдающаяся гипербилирубинемия за счёт преимущественно прямого (коньюгированного) билирубина придаёт коже и видимым слизистым оболочкам желтушное окрашивание и темное окрашивание моче. Длительная гиперхолестеринемия приводит к образованию ксантом. А наличие желчных кислот в крови (холалемия) обуславливает целую группу симптомов. Накопление желчных кислот с выраженными поверхностно-активными свойствами вызывает повреждение гепатоцитов и усиление холестаза. Желчные кислоты вызывают апоптоз гепатоцитов. Одним из основных проявлений холалемии является зуд кожи, который традиционно связывают с задержкой желчных кислот в коже и раздражением нервных окончаний дермы, эпидермиса. Однако,

исчезновение зуда в терминальной стадии печеночной недостаточности делает возможным предположить синтез в печени каких-то соединений, вызывающих чувство зуда. Появление желчных кислот в крови вызывает нарушения со стороны сердца, сосудов и ЦНС. Так, подпеченочная желтуха сопровождается брадикардией и понижением артериального давления в результате рефлекторного и гуморального повышения тонуса блуждающего нерва под влиянием желчных кислот. Последние могут также оказывать прямое тормозящее действие на синусно-предсердный узел сердца, потенцируя брадикардию. Холалемия сопровождается снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что способствует повышенной раздражительности и возбудимости. Вследствие угнетения других центров головного мозга возникает депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования (сонливость днём и бессонница ночью), быстрая утомляемость, головная боль, снижение сухожильных рефлексов. Появление желчных кислот в крови может вызвать гемолиз эритроцитов, лейкоцитоз, снижение свертываемости крови (связывание Са++ желчными кислотами), повышение проницаемости мембран и развитие воспалительного процесса (печеночный некроз).

Нарушение поступления желчи в кишечник (ахолия) приводит к появлению целого симптомокомплекса изменений, связанных с отсутствием проявления свойств желчи в желудочно-кишечном тракте. Прежде всего нарушается усвоение жира и появление стеатореи, так как при отсутствии компонентов желчи страдают процессы эмульгирования жиров, активирования липазы, а также не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами. Нарушение усвоения жиров влечёт за собой понижение всасывания жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К с возникновением клинических проявлений соответствующих гиповитаминозов. Дефицит витамина Д является одним из звеньев остеопороза и остеомаляции, проявляющихся тяжелым болевым синдромом, спонтанными переломами. Патология костной ткани усугубляется нарушением всасывания Ca++ в кишечнике. Дефицит витамина К (необходимого для синтеза в печени факторов свёртывания) проявляется геморрагическим синдромом и гипопротромбинемией, которая усугубляется нарушением белковосинтетической функции. Клинические проявления дефицита витамина Е (мозжечковая атаксия, периферическая полинейропатия, дегенерация сетчатки) наблюдается преимущественно у детей. У взрослых женщин снижение содержания витамина Е приводит к срыву беременности. При истощении печеночных запасов витамина А могут развиться нарушения темновой адаптации («куриная слепота»). Отсутствие поступления желчи в кишечник ведёт к обесцвечиванию кала, развитию дисбактериоза с явлениями гниения, брожения, метеоризма, которые сменяются падением тонуса кишечника, отсюда запоры, сменяющиеся поносами. Ахолия характеризуется нарушением кишечного пищеварения. Вследствие отсутствия в кишечнике желчных кислот не активируется липаза, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем до 70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). При ахолии понижается ферментативное действие трипсина и амилазы, ухудшается переваривание белков и углеводов, развивается истощение организма.