Лекции / 09 семестр / Лекция 01_Орг. работы врача-терапевта
.pdf
Чек-лист амбулаторного (дистанционного) наблюдения за пациентами высокого риска с диагностированными ИБС, АГ и
коморбидными заболеваниями
|
Проводится ли контроль уровня гликемии |
Да |
Проводить назначенную терапию. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
Рекомендовать проводить |
|
|
|
контроль гликемии. |
||
|
|
|
||
|
Уровень гликемии стойко выше, чем при |
|
Необходима консультация терапевта |
|
|
последнем визите к врачу |
Да |
|
|
Уровень гликемии |
|
|
|
|
Проводится назначенная врачом терапия |
Нет |
|
||
|
Да |
|
||
|
|
Нет |
Необходима консультация терапевта |
|
|
|
|
||
|
После последнего визита к врачу были |
|
Необходима консультация терапевта |
|
|
Нет |
|||
|
эпизоды потери сознания, остро возникшей |
|
||
|
Да |
|
||
|
выраженной заторможенности |
|
||
Другие жалобы |
Вас что-то еще беспокоит? |
Нет |
Проводить назначенную терапию |
|
Да |
Уточнить, какие |
|||
Выраженное ухудшение состояния |
|
|||
|
Да |
Необходима консультация терапевта (в |
||
пациента после последнего визита к |
|
поликлинике, либо визит на дом) |
||
врачу, потребовавшего вызова СМП (без |
|
|
|
|
госпитализации) по поводу остро |
|
|
|
|
возникших: повышения / понижения АД, |
|
Нет |
|
|
интенсивных болей в области сердца, |
|
|
||
пароксизмальных нарушений ритма |
|
|
|
|
сердца, приступов одышки и удушья |
|
|
|
|
Принимаете ли Вы ранее назначенную |
|
Нет |
Необходима консультация терапевта |
|
лекарственную терапию |
|
Да |
Рекомендовать продолжить прием терапии |
|
|
|
Хорошая |
Проводить назначенную терапию. |
|
Переносимость лекарственной терапии |
|
Побочные эффекты |
Необходима консультация терапевта |
|
|
Непереносимость одного или |
Необходима консультация терапевта |
||
|
|
нескольких ЛП назначенных на |
|
|
|
|
последнем визите к врачу |
|
Приоритизация пациентов при проведении диспансерного
наблюдения
Диспансерное наблюдение
gnicpm.ru
Нормативно-правовые акты Методические материалы
2
Последовательность подходов к проведению диспансерного наблюдения
Чек-лист амбулаторного (дистанционного) наблюдения за пациентами по отдельным ХНИЗ в условиях пандемии COVID-19, в том числе при сочетании с COVID-19*
2020г.
Чек-лист амбулаторного (дистанционного) наблюдения за пациентами с ХНИЗ в
условиях пандемии COVID-19, в том числе при сочетании с COVID-19*
2021г.
Приоритизация категорий граждан,
проходящих диспансерное н а б л ю д е н и е в п е р в о о ч е р е д н о м порядке (в т.ч. алгоритм определения)
|
Основные шаги |
при |
|
Основные этапы скрипта |
||
+ |
+ |
для приглашения пациента |
||||
проведении |
|
|||||
|
на |
диспансерное |
||||
|
диспансерного |
|
|
|||
наблюдения |
наблюдение |
|
ВМР «Оказание амбулаторно-поликлинической медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями, подлежащим диспансерному наблюдению, в условиях пандемии COVID-19», версия 1 и версия 2
Основные шаги при проведении диспансерного наблюдения приоритетных групп пациентов (шаги 1-3)
Шаг 1. Формирование приоритетных групп лиц для прохождения диспансерного наблюдения
Шаг 2. Проактивное приглашение пациентов для прохождения диспансерного наблюдения*
Шаг 3. Формирование плана диспансерного наблюдения в медицинской организации
Шаг 1.1. Выделение в рамках регистра застрахованных (ТФОМС) приоритетных групп лиц для проведения
диспансерного наблюдения . Формирование списка лиц, подлежащих диспансерному наблюдению
(ежеквартально)
Шаг 1.2. Формирование итоговых списков на уровне медицинской организации (ежеквартально)
|
Шаг 2.1 Обзвон |
Страховыми компаниями |
пациентов или |
направление смс- |
|
|
оповещения |
Медицинскими |
|
|
|
организациями |
Шаг 2.1 Обзвон |
(ср.мед./немед.персонал) |
пациентов |
|
|
Шаг 2.2 Дистанционная запись:
во время разговора/в региональной МИС/предложить записаться на ЕПГУ/ предложить записаться по телефону в мед.организации
Шаг 2.2 Дистанционная запись во время разговора
|
Число лиц, сформировавших |
|
Шаг 3.1. Анализ отклика на приглашение |
запись по итогам обзвона |
|
|
х100% |
|
(ежемесячно) |
Число лиц, которым удалось |
дозвониться
*первые два месяца обзвон согласно списку, третий – доп.обзвон не ответивших
Основные шаги при проведении диспансерного наблюдения приоритетных групп пациентов (шаги 4-6)
Шаг 4. Осмотр и обследование подлежащего контингента с определением целевых значений (в т.ч. с использованием ДТ*) в рамках диспансерного приема
Шаг 4.1 Коррекция лечения и профилактическое консультирование
Шаг 5. Завершение проведения диспансерного приема
Шаг 6. Анализ результатов диспансерного приема
(ежеквартально)
*дистанционные технологии
Шаг 5.1 Запись на следующий диспансерный прием
Шаг 6.1 |
Анализ качества проведения |
|
|
|
диспансерного наблюдения (на основании |
|
|
|
|
критериевТФФОМС и МО) |
|
Количество лиц, прошедших |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
диспансерный прием |
|
Шаг 6.1 |
Анализ качества привлечения |
|
||
|
|
|
||
граждан к прохождению диспансерного |
|
Количество лиц, которые |
х100% |
|
приема |
|
|
||
|
|
были записаны на |
|
|
|
|
|
|
|
диспансерный прием
6
Приоритизация пациентов при организации диспансерного наблюдения
ГРУППА КОМОРБИДНЫХ ПАЦИЕНТОВ = сочетание диагнозов (кодов по МКБ-10) из трех групп, при этом как минимум одним из них является диагноз из группы 1 или группы 2 или группы 3
Категории риска по давности, перенесенных ОНМК и ОИМ (коды МКБ-10 из групп 2 и 3):
1)очень высокий риск: перенесенное событие в сроки до года;
2)высокий риск: перенесенное событие в сроке от года и более.
1 |
2 |
3 |
оморбидные пациенты |
4 |
Коморбидные пациенты |
Коморбидные пациенты |
|
|
|
|
вне групп риска (не из |
Другие группы |
||
и имеющие очень |
и имеющие высокий |
|
||
|
числа перенесших |
пациентов |
||
высокий риск |
риск |
|
||
|
ОНМК и ОИМ) |
|
||
|
|
|
|
Проактивное приглашение и |
Проактивное приглашение и |
Проактивное приглашение и |
Приглашение пациентов на |
запись пациентов на ДН в |
запись пациентов на ДН в |
запись пациентов в рамках |
диспансерный прием |
первоочередном порядке |
порядке следующего приоритета |
последнего приоритета |
согласно плану |
7
Коды по МКБ-10 для формирования группы пациентов для приоритетного прохождения диспансерного наблюдения коморбидными пациентами
Группа 1 |
Группа 2 |
Группа 3 |
Группа 4 |
Группа 5 |
Группа 6 |
|
|
Коды из группы «СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ |
Коды из группы |
Коды из группы «ОСЛОЖНЕНИЯ |
Коды из группы |
Коды из группы |
Коды из группы |
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ» |
«ОСЛОЖНЕНИЯ |
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ |
«САХАРНЫЙ |
«ХРОНИЧЕСКАЯ |
«ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ |
||
|
|
СЕРДЕЧНО- |
ЗАБОЛЕВАНИЙ: ПОСЛЕДСТВИЯ ДИАБЕТ» |
ОБСТРУКТИВНАЯ |
ПОЧЕК» |
||
|
|
СОСУДИТСЫХ |
ПЕРЕНЕСЕННОГО ОНМК» |
|
БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ» |
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЙ: |
|
|
|
|
|
|
|
ИНФАРКТ |
|
|
|
|
|
|
|
МИОКАРДА» |
|
|
|
|
|
I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия; |
I25.2 Перенесенный в |
I69.0 Последствия |
E11 Сахарный |
J44.0 Хроническая |
N18.1 Хроническая болезнь |
|
|
I11 Гипертензивная болезнь сердца |
прошлом инфаркт |
субарахноидального |
диабет II типа. |
обструктивная |
почек, стадия 1 |
||
(гипертоническая болезнь сердца с |
миокарда; |
кровоизлияния; |
|
легочная болезнь с |
N18.2 Хроническая болезнь |
||
преимущественным поражением сердца); |
I25.3 Аневризма сердца |
I69.1 Последствия |
|
острой |
почек, стадия 2 |
||
I12 Гипертензивная (гипертоническая) |
I25.4 Аневризма |
внутричерепного кровоизлияния; |
|
респираторной |
N18.3 Хроническая болезнь |
||
болезнь с преимущественным поражением |
коронарной артерии |
I69.2 Последствия другого |
|
инфекцией нижних |
почек, стадия 3 |
||
|
N18.4 Хроническая болезнь |
||||||
почек; |
|
нетравматического |
|
дыхательных путей; |
|||
|
|
почек, стадия 4 |
|||||
I13 Гипертензивная (гипертоническая) |
|
внутричерепного кровоизлияния; |
|
J44.8 Другая |
|||
|
|
N18.5 Хроническая болезнь |
|||||
болезнь с преимущественными поражением |
|
I69.3 Последствия инфаркта |
|
уточненная |
|||
|
|
почек, стадия 5 |
|||||
сердца и почек; |
|
мозга; |
|
хроническая |
|||
|
|
N18.9 Хроническая болезнь |
|||||
I15 Вторичная гипертензия; |
|
I69.4 Последствия инсульта, не |
|
обструктивная |
|||
|
|
почек неуточненная. |
|||||
I20.1 |
Стенокардия с документально |
|
уточненные как кровоизлияние |
|
легочная болезнь; |
||
|
|
|
|
||||
подтвержденным спазмом; |
|
или инфаркт мозга; |
|
J44.9 Хроническая |
|
|
|
I20.8 |
Другие формы стенокардии; |
|
I67.8 Другие уточненные |
|
обструктивная |
|
|
I20.9 |
Стенокардия неуточненная; |
|
поражения сосудов мозга. |
|
легочная болезнь |
|
|
I25.0 |
Атеросклеротическая сердечно- |
|
|
|
неуточненная. |
|
|
сосудистая болезнь, так описанная; |
|
|
|
|
|
|
|
I25.1 |
Атеросклеротическая болезнь сердца; |
|
|
|
|
|
|
I25.5 |
Ишемическая кардиомиопатия; |
|
|
|
|
|
|
I25.6 |
Бессимптомная ишемия миокарда |
|
|
|
|
|
|
I25.8 |
Другие формы хронической |
|
|
|
|
|
|
ишемической болезни сердца; |
|
|
|
|
|
|
|
I25.9 |
Хроническая ишемическая болезнь |
|
|
|
|
|
|
сердца неуточненная; |
|
|
|
|
|
|
|
I48 Фибрилляция и трепетание предсердий; |
|
|
|
|
|
|
|
I50.0 |
Застойная сердечная недостаточность; |
|
|
|
|
|
8 |
I71 Аневризма и расслоение аорты. |
|
|
|
|
|||
Взаимосвязь процессов профилактики к первичном звене здравоохранения
пациент не проходил ПМ диспансеризацию раннее в текущем
Направление для прохождения ПМО И
ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
в приоритетном порядке
в случае, если пациент в течение последних
трех лет не проходил профилактические мероприятия
|
в приоритетном |
в случае перенесенного |
Направление для прохождения |
порядке |
COVID-19 и имеющих 2 и |
УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ |
|
более ХНИЗ |
пациент переболел COVID-19 |
пациент подлежит диспансерному |
|
|
наблюдению |
|
пациент не проходил ПМО и
диспансеризацию раннее в текущем году
Направление на ДИСПАНСЕРНЫЙ ПРИЕМ
пациент подлежит диспансерному
наблюдению
в приоритетном порядке
в случае коморбидности пациента*, в
первую очередь при наличии риска
При наличии материально-технических и кадровых возможностей
в один день могут проводиться несколько процессов.
*Коморбидными пациентами являются пациенты, имеющие как минимум 3 заболевания, по которым они состоят на диспансерном наблюдении, при этом хотя бы одно из них является заболеванием из групп: «Сердечно-сосудистые заболевания», «Осложнения сердечнососудистых заболеваний: инфаркт миокарда», «Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний: последствия перенесенного ОНМК».
В первую очередь подлежат активному привлечению пациенты, перенесшие ОИМ и ОНМК, из них в первую очередь – в течение года.
Основные этапы скрипта для приглашения пациента на диспансерный прием
Диспансерное наблюдение
Этап I. Приветствие (самопрезентация) и непосредственное приглашение
Добрый день. Меня зовут . Я являюсь представителем Вашей страховой медицинской компании/администратором кол-центра (наименование медицинской организации).
Вы входите в перечень приоритетной категории граждан для прохождения бесплатного медицинского обследования с целью контроля течения
заболевания и предупреждения развития осложнений.
Вы готовы записаться на удобную для Вас дату?
В случае согласия пациента переход на этап II.
Этап II. Подтверждение у пациента информации относительно анамнеза и соответствия категории приоритета
Для записи Вас к специалисту мне необходимо уточнить у Вас следующую информацию:
1.Имеются ли у Вас болезни сердца и сосудов, сахарный диабет, болезни легких или почек? (анализ ответов в соответствии с заболеваниями и кодами по МКБ-10)
2.Переносили ли Вы инфаркт миокарда или инсульт?
§данное событие произошло в течение последнего года или более года назад?
3.Вы можете самостоятельно прийти на прием к врачу в поликлинику?
Переход на этап III. В случае соответствия гражданина критериям приоритетной группы запись производится в первоочередном порядке на ближайшие даты: в первую очередь лиц, перенесшие ОНМК или ОИМ в течение последнего года, далее – года и более. В иных случаях запись может быть отсрочена.
Этап III. Запись пациента (составляется индивидуально с учетом возможностей формирования записи) на прием и ответы на вопросы (при
наличии)/завершение диалога
Предлагаю определить удобные для Вас время и дату прохождения обследования.
Дополнительно подтвердить выбранные время и дату посещения врача. Сообщить адрес медицинской организации.
Вдень посещения при себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.
Вслучае если выбранные Вами дата и время окажутся неудобными – перезвонить по номеру (продиктовать номер) для переноса приема.
Вслучае, если пациент самостоятельно не может посетить медицинскую организацию по причине состояния здоровья, то к нему осуществляется выезд медицинского персонала на дом.
Рекомендуется составить перечень часто задаваемых вопросов и ответов, в т.ч. в зависимости от организации, ведущей коммуникацию с гражданами (страховая или медицинская)
При записи пациента на диспансерный прием должна производиться запись и на ПМО, диспансеризацию, в т.ч. углубленную при необходимости (в
случае, если раннее в течение года пациент не проходил данные профилактические мероприятия).
Необходимо рассмотреть возможность записи пациента на все подлежащие процессы в один день.
10