Рис. 4-31. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отверстия по Hill, III. Положение органов после их фиксации

треугольная связка печени и печеночно-желудочная связка, надсекается пищеводно-диафрагмальная связка. После этого в кардиальной части пищевод охватывается тесьмой и оттягивается книзу. Этим приемом находящаяся в грыжевом мешке часть желудка низводится обратно в брюшную полость. После этого выделяют края пищеводного отверстия, а также прилежащие к нему связки и ножки диафрагмы. Затем 2 3об-вивными глубоко захватывающими швами через ножки диафрагмы сужают пищеводное отверстие. Это сужение пищеводного отверстия производят так, чтобы можно было провести указательный палец в пищеводное отверстие рядом с пищеводом.

Следующим моментом является фиксация желудка в брюшной полости и восстановления угла Гиса путемподшивания малой кривизны к пре-аортальной фасции.Методика накладывания этих швов показана нарис. 4-29-4-31.Сначала швы накладываются на вентральный листок рассеченной печеночно-желудочной связки и пищеводно-диафрагмальной связки и на серо-муску-лярный слой подлежащей стенки желудка. После этого прошиваются дорзальные края обеих связок. Для предохранения от возможного повреждения аорты подводят шпатель между аортой

и преаортальной связкой, которая при наложении последующих швов должна глубоко прошиваться. Последними швами вновь захватывают стенку желудка и завязывают эти обвивные швы. Существует ряд вариантов наложения таких швов. Существенным моментом наложения всех этих швов является надежное подшивание малой кривизны желудка к преаортальной фасции. В конце накладываются еще 2—3шва на пищеводно-желудочный угол для улучшения закрывающей способности кардии. Если в начале операции при ревизии была обнаружена язва двенадцатиперстной кишки или стеноз, то производят ваготомию с пилоропластикой. Некоторые авторы всегда комбинируют вмешательство при грыже пищеводного отверстия с селективной проксимальной ваготомией для устранения ги-перхлоргидрии в случае возникновения рефлюк-са в послеоперационный период (Lick).

Вмешательства при разрывах диафрагмы

Проникающие повреждения диафрагмы чаще всего встречаются при огнестрельных ранениях военного времени(А.А.Бочаров, А. Н. Беркутов). В мирное время эти повреждения являются следствиемтранспортных аварий,а также сдавливаний, обвалов, факторов, ведущих к внезапному сильному повышению внутрибрюшного давления.

Разрыв диафрагмы травматического происхождения возникает в подавляющем большинстве случаев слева, так как правая половина диафрагмы в известной мере защищена печенью. В первое время после повреждения диафрагмы эта патология не определяется, так как могут быть недостаточно выражены характерные симптомы или могут превалировать симптомы, связанные с сочетанными повреждениями. В таких случаях пострадавшие попадают к хирургу тогда, когда уже выявляются поздние симптомы или осложнения (ущемления), и при рентгенологическом осмотре находят патологию, свидетельствующую о травме диафрагмы. Повреждение диафрагмы может быть спутано с инкапсулированным пневмотораксом. Известны случаи, когда вместо пункции плевральной полости по поводу пневмоторакса иглою попадали в полость желудка или кишки и даже заводили туда дренаж, что приводило к эмпиеме плевры.

Возможность повреждения диафрагмы следует предполагать в тех случаях, когда после тупого повреждения груди или торако-абдоми-нального ранения получают подозрительные рентгенологические данные, которые могут быть характерны для такого повреждения. В подобных случаях контуры диафрагмы расплывчаты, без четкого ограничения, прерывистые, илидиафрагма располагается необычно высоко, над предполагаемой границей диафрагмы может опреде-