рез, так как больные нередко получают осложнения в виде несостоятельности швов и возникновения послеоперационных грыж(рис. 4-27).

При распространенных сращениях мобилизовать пищевод и карп.ию и осуществить надежную фундопликацию удается лишь с большим трудом и при значительной кровоточивости. В сложных ситуациях можно избрать вмещательство по Lortat —Jacob (1953),при котором обращенную к пищеводу фундальную часть желудка фиксируют к левой стороне пищевода несколькими швами, восстанавливая острый угол Гиса. Однако этот метод не является радикальным и не дает гарантии устранения рефлюкса подобно фундопликации(рис. 4-28).

Операция по Harrington

Брюшную полость вскрывают верхним левосторонним парамедианным или субкостальным разрезом. Треугольную связку, идущую от диафрагмы к левой доле легкого, рассекают, что позволяет отвести в сторону печень и получить доступ к пищеводному отверстию. Желудок низводят из грыжевого мешка, при этом грыжевой мешок выворачивается. Затем грыжевой мешок вскрывается, кардия берется на тесьму, за которую потягивается книзу. Резецируется грыжевой мешок, чтобы вокруг пищевода осталась егополоса шириною в 2—3см,аналогично тому, как при операции по Allison.Эта полоса подшивается затем узловатыми швами к пищеводному отверстию диафрагмы, тем самым к нему фиксируется желудок. После этого широкое пищеводное отверстие сужается несколькими горизонтальными матрацными швами, накладываемыми вокруг пищевода. В связи с такой методикой фиксации полосы ткани, оставшейся от грыжевого мешка, исключается необходимость подшивания пищеводного отверстия к пищеводу. Тем самым предотвращается возможность сужения пищеварительной трубки и устраняется опасность попадания в шов блуждающих нервов. В целях восстановления угла Гиса некоторые хирурги подшивают фундальную часть желудка к брюшной поверхности диафрагмы.

Пластика диафрагмального отверстия со стороны брюшной полости в техническом отношении сложна, занимает много времени и, кроме этого, у тучных больных обычно невыполнима. Поэтому, если решено оперировать через лапаротомичес-кий доступ, рекомендуется применять технически более простую и щадящую операцию поNissen- Rossetti.

Операция по Hill

Брюшная полость вскрывается через левосторонний парамедианный разрез. Производится тщательная ревизия органов брюшной полости, в особенности привратника желудка на предмет возможного стеноза. Затем рассекаются левая

Рис. 4-29. Трансабдомннальчах коррекция грыжи пищеводного отверстия по Hill, 1. Расширенное пищсипдппг отверстие сужают 2 3 узловыми швами

Рис. 4-30. Трансабдомннальная коррекция грыжи пищеводного отверстия по Hill, II. Малая кривизна фиксируется к преаортальной фасции швами, наложенными в виде восьмерки, при этом в шов захватываются пищеводно-диафрагмальная связка (грыжевой мешок), а также и

края желудочно-печеночной связки