Рис. 4-21 .Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Betsey, 1. Первый ряд швов: фундальная часть желудка натягивается на дистальный конец пищевода

Рис. 4-22. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Betsey, II. Второй ряд швов: а) матрацные швы, наложенные через диафрагму, стенки желудка и пищевода, фиксируют дистальную часть пищевода в брюшной полости и одновременно сужают пищеводное отверстие. б) Желудок, пищевод и пищеводное отверстие после наложения обоих рядов швов (схема)

щего шва. Далее, шов проводят через пищеводное отверстие обратно в брюшную полость, выкалывая иглу рядом с местом первого вкола. Такого рода швы (их три) ложатся на одинаковом расстоянии друг от друга иодновременно завязываются. При завязывании этих швов максимально опускают дистальный конец пищевода вниз, в брюшную полость. Второй ряд швов фиксирует дистальную часть пищевода на протяжении 4—5смвбрюшной полости, предупреждая возможность возникновения регургитации.

После всего этого завязываются самые первые швы, наложенные через край пищеводного отверстия. Пищеводное отверстие может быть сужено настолько, чтобы рядом с пищеводом мог свободно проходить указательный палец. Грудная клетка зашивается после введения дренажа для отсасывания(рис. 4-21—4-22).

Операция по Collis

Производится левосторонняя стандартная то-ракотомия. Над грыжевым мешком вскрывается медиастинальная плевра, затем после вскрытия грыжевого мешка из него извлекаются пищевод и желудок. На дно желудка по проекции пищеводапараллельно друг другу накладываются два длинных сосудистых зажима. Между ними стенка желудка рассекается.После этого разрез желудка ушивается в обе стороны непрерывным кетгутовым швом. Поверх первого ряда кетгуто-вых швов накладываются одиночные узловатые серо-мускулярные швы. В целях ускорения вмешательства можно применять сшивающий аппарат (например, УКЛ-60). После прошивания аппаратом поверх скрепок накладываются серо-серозные погружные швы. Линия разреза располагается в несколько косом направлении, чтобы образующаяся трубка, являющаяся как бы продолжением пищевода, была несколько уже в направлении книзу(рис. 4-23).

Затем, в зависимости от того или иного вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, можно поступать двояко.

Рис. 4-23. Трансторакальная коррекция грыжи пищеводного отверстия по Collis, 1. Фундальная часть желудка, выпавшая через диафрагму, рассекается между двумя зажимами

Рис. 4-24. Трансторакальная коррекция грыжи пищеводного отверстия по Co//is, II. При брахиззофагусс пищевод удлиняется за счет фундальной части желудка

Рис. 4-25. Трансторакальная коррекция грыжи пищеводного отверстия по Coltis, III. При скользящих грыжах фун-дальная часть желудка формируется V-образно и фиксируется в брюшной полости к диафрагме

При брахиэзофагусепищеводное отверстие формируют и реконструируют из трубки, образованной из желудка для удлинения пищевода. Ножки диафрагмы подшиваются вокруг отверстия удлиненного пищевода. В завершение этой операции пересеченная фундальная часть желудка помещается обратно в брюшную полость и фиксируется там отдельными швами к диафрагме со стороны живота(рис. 4-24).

При скользящих грыжахпищеводное отверстие реконструируется на уровне нижней части пищевода. Этому предшествует, однако, вправление ущемленного желудка обратно в брюшную полость и фиксация его фундальной части к диафрагме со стороны живота. Такого рода вмешательство позволяет восстановить острый угол Гиса. Автор этих строк, в отличие от других хирургов, подтягивает ножки диафрагмы не сзади, а спереди пищевода(рис. 4-25).

Вмешательства через лапаротомию Операция по Ntesen—RoeeettI (гастропексия и фундопликация)

При этой операции больной укладывается на операционном столе в положении на спине, под туловище подкладывается подушка. Брюшная полость вскрывается левосторонним верхним па-рамедианным или субкостальным разрезом. Желудок низводится из грыжевого мешка в брюшную полость. Если имеются сращения желудка с грыжевым мешком, то их разъединяют ножницами.Грыжевой мешок оставляют на своем месте.

Со стороны брюшной полости пластика пищеводного отверстия трудновыполнима, и ее успех сомнителен. Цель операции по Nissen-Rossettiдостигается, если удается обеспечить удержание желудка в брюшной полости и предотвратить возможность обратного его попадания в грыжевой мешок. При этом методе грыжевой мешок остается в средостении, не причиняя каких-либо неприятностей, и со временем обли-терируется.

После введения анестезиологом толстого зонда в желудок и расправления на этом зонде кар-дии проведение вмешательства облегчается. Желудок оттягивается книзу, пересекается левая треугольная связка печени, шпателем оттягивается левая доля печени, что позволяет легч.е достичь области кардии. После этого кардию обходят сначала диссектором, а затем указательным пальцем и мобилизуют абдоминальную часть пищевода. Затем со стороны большой кривизны правой рукой, потягиванием за тесьму, заведенную вокруг кардии, оттягивается фундальная часть желудка. Это позволяет получить достаточный доступ с правой стороны пищевода к значительной части желудка. После этого фундальная часть желудка, начиная от пищевода, гофрируется 3-4глубоко проведенными серо-мускулярными узловатыми швами. Рекомендуется также провести 2—3шва через стенку пищевода. Таким гофрированием фундальной части желудка(фундопликация)вокруг кардии образуется толстая складка, которая препятствует расправлению острого угла Гиса(рис. 4-26). При этом оперативном вмешательстве необходимо следить за тем, чтобы не пострадали блуждающие нервы.

Следующей частью операции является фиксация желудка к брюшной стенке(гастропексия),что предохраняет от возможности рецидива грыжи. В соответствии с оригинальным описанием этого оперативного вмешательства при аксиальных скользящих грыжах желудок фиксируется за малую кривизну, а при параэзофа-геальных грыжах —со стороны большой кривизны. Как уже упоминалось выше, мы рекомендуем при наличии параэзофагеальных грыж торакотомический доступ, при котором можно

Рис. 4-26. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отверстия по Nissen—Rosseiti, 1. Фундопликация. Для восстановления угла Гиса пищевод подтягивается держалками, к нему серо-мускулярными гофрирующими швами подшивается фундальная часть желудка

более надежно закрыть грыжевые ворота. Кроме этого, мы рекомендуем производить гастропек-сию как со стороны малой, так и со стороны большой кривизны. Серо-мускулярный слой желудка фиксируется 3 4узловатыми швами к брюшине передней брюшной стенки и заднему листку влагалища прямой мышцы живота. Эта фиксация производитсяв 2-3 см отлапаротомичес-кого разреза. Послезавершения основных этапов оперативного вмешательства следует очень тщательно послойно зашить лапаротомический раз-

рис. 4-27. Трансабдоминальная коррекция грыжи пищеводного отверстия по Nissen— Rossetti, II. Гастропексия. а) Передняя стенка желудка подшивается несколькими швами к париетальной брюшине и к заднему листку влагалища прямой мышцы живота, б) Гастропексия и закрытие брюшной стенки (схема)

Рве. 4-28. Восстановление угла Гиса по Lortat— Jacob. Фундальная часть желудка фиксируется к левой части пищевода несколькими швами (а и б)