Рис. 4-19. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison, V. Фиксация желудка, вправленного обратно в брюшную полость. Оставленная над кардисй манжетка 113 грыжевого мешка подшивается к нижней поверхности диафрагмы, а) Вид сверху, б) вид снизу (схема)

Рис. 4-20. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison, VI. Зашивание разреза в диафрагме и сужение пищеводного отверстия

Операция по Belsey Mark IV

При этой операции вмешательство произно-дится из левостороннего стандартного торакото-мического доступа в VIмежреберье. После пересечения легочной связки и вскрытия медиастинальной плевры дистальнес корня легкого, по направлению к грыжевому выничиванию мобилизуется пищевод. После рассечения пищеводпо-диафрагмальной связки вскрывают грыженой меток. Кардиальный отдел желудка мобили зуется так, чтобы можно было свободно вправип, желудок обратно в брюшную полость. Во время препаровки следует обращать внимание па то, чтобы не были повреждены блуждающие нерпы. Между блуждающими нервами, на уровне перехода желудка в пищевод, в вентральной части выделяют и удаляют жировую клетчатку, покрывающую в этом месте мышечную часть пищевода.

Желудок и пищевод отводят в сторону и кис реди, освобождая при этом образующие пищевод ное отверстие мышечные ножки. Для этой цели справа от сухожильного центра на протяжении3 -4смотпрепаровывается перикард. Сухожильный центр позади перикарда захватывается за жимом и приподнимается. Этот прием позволяет удобно захватить швом правую диафрагмальную ножку. Левый край пищеводного отверстия осво бождается сравнительно легко. После всего этого прошивают позади пищевода обе мышечные ножки 4-5швами, которые затем при проведении последующей части операции завязываются.

Восстановлениеугла Гисапроизводитсяподшч-ванием фундальной части желудка к дистальному концу пищевода.Эти швы накладываются следующим образом. Между обоими блуждающими нервами с вентральной стороны пищевода, на одинаковом расстоянии один от другогов горизонтальном направлении накладывают три матрацных, шва.При наложении каждого ия этих швов в стежки захватывается серо-муску-лярный слой стенки желудка и мышечный слой пищевода. Эти швы располагают, отступя на2смот переходной складки, между желудком и пищеводом, захватывая стенку обоих этих органов. Ни в коем случае не следует, накладывая швы, прокалывать слизистую желудка и пищевода. Все наложенные швы завязывают одномо-ментно, подтягивая желудок к пищеводу и фиксируя к его стенке. Такой прием позволяет предупредить возможность прорезывания швов, наложенных на стенку пищевода.

В конце накладываетсявторой ряд швов,к которому фиксируется диафрагма. Такие фиксирующие швы располагают, примерно па 4см отступя от пищеводного отверстия, захватывая диафрагму по направлению от грудной полости в брюшную. Нить от такого шва проводят затем через пищеводное отверстие и прошивают ею сначала желудок, а затем пищевод. Этот ряд швов накладывают, отступя 2смот предыду-