Рис. 4-14. Переход пищевода в желудок. III. а) Смешанный тип грыжи (скользящая грыжа в сочетании с пара-эзофагеальной грыжей), б) перекрут желудка над диафрагмой (грыжа возникла в результате проскальзывания через диафрагму кверху большой кривизны желудка)

никновении дисфагических расстройств следует предполагать возможность возникновения рубцового стеноза дистальной части пищевода.

Уточнение диагноза производится при рентгенологическом исследовании в положении Tren-delenburg.Проникшие через грыжевое отверстие (под ставшим теперь уже тупым углом Гиса) часть желудка и впадающий в него пищевод имеют характерную форму колокола. Производимая эзофагоскопия уточняет, в какой стадии изменения находится слизистая дистальной части пищевода.

Если скользящая грыжа кардии желудка существует длительное время (скажем, несколько десятков лет), то вследствие язвенного эзофагита сокращается и сужается дистальная часть пищевода. Такого рода патология носит названиеприобретенного брахиззофагуса.Это заболевание встречается значительно чаще, чем врожденный брахиэзофагус. Короткий пищевод с рубцово измененной дистальной частью фиксирован в средостении(рис. 4-136).

Опараэзофагеальной грыжеговорят в тех случаях, когда кардия пишевода остается на месте, однако через расширенное отверстие слева от пищевода проникает фундальная часть желудка(рис. 4-13а).В начале этого заболевания грыжа самостоятельно вправляется обратно и выпадает только при определенных положениях тела, в особенности при наполненном воздухом желудке. Позднее ббльшая или меньшая часть желудка ущемляется в грыжевых воротах, что приводит к венозному застою, ульцерации и кровотечению. В тяжелых случаях это ущемление может сопровождаться некрозом ущемленной части.

В некоторых случаях отверстие диафрагмы может стать настолько широким, что через него проникает весь желудок. В связи с тем, что малая кривизна желудка более фиксирована, чем большая кривизна, черезширокое отверстие-вначале выпадает фундальная часть желудка, а затем большая кривизна. Все это ведет к возникновению своеобразного положения желудка в средостении, когда он перевертывается вокруг своей оси подвижной большой кривизной кверху, а менее подвижной малой кривизной —книзу. В этом состоянии привратник располагается совсем близко от кардии желудка(рис. 4-146).

Известны также т. н.смешанние формы грыж диафрагмального отверстия, при которых скользящая грыжа выпадает параэзофагеально(рис. 4-14(1).

Показания к операции и выбор оперативного вмешательства

Показаниями к оперативному вмешательству при приобретенной скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы является появление характерных признаков гастроэзофагеального ре-флюкса. В тех же случаях, когда грыжа диафраг-

У пожилых больных с функциональными изменениями и заболеваниями в различных отделах живота, по поводу которых предстоит одно-моментное вмешательство, методом выбора является лапаротомия (гастропексия + фундоплика-ция).

Вмешательства посредством торакотомш Операция по AlUeon

Это оперативное вмешательство производят из левостороннего передне-бокового торакотомического разреза в VII или VIII межреберном промежутке. Рассекается легочная связка, и над пищеводом вскрывается медиастинальная плевра. Над выпавшей в средостение кардией желудка отпрепаровывается и берется на «держалки» пищевод. Диафрагма рассекается Т-образным разрезом, при этом следует сохранять ветви диафрагмального нерва. Вертикальная часть Т-образ-ного разреза начинается на 2—3 см от латерального края пищеводного отверстия и идет радиально, достигая длины 4—5 см. Горизонтальная часть разреза несколько длиннее. После вскрытия брюшной полости разрез диафрагмы

Р«с. 4-15. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по AUison, 1. Расположенная выше диафрагмы кардия берется на держалку, диафрагма дистальнее грыжи рассекается Т-образно

Рис. 4-16. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison, II. Под защитой проведенных через диафрагмальное отверстие пальцев вскрывается грыжевой меток

Рис. 4-17. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison, III. Схематическое изображение топографии грыжевого метка

разводят прошивными держалками. После этого указательный и средний пальцы левой кисти заводят через отверстие в диафрагме в грыжевой мешок. Под контролем пальцев грыжевой мешок выделяется и вскрывается сверху вниз. Этот

Рис. 4-18. Трансторакальная коррекция грыжи диафрагмы по Allison, IV. За держалку, проведенную через диафрагмальное отверстие, кардию желудка низводят из средостения обратно в брюшную полость

мешок обычно образован пищеводно-диафраг-мальной связкой и брюшиной. Удаляют такую часть этого мешка, чтобы с обеих сторон от пищевода, в соответствии с началом пищеводно-диафрагмальной связки осталсякрай шириной 15 мм.Этот край весьма необходим для дальнейшей фиксации кардии.

Держалку, заведенную вокруг пищевода, проводят в отверстие диафрагмы и за нее низводят обратно на свое место выскользнувший из брюшной полости в средостение желудок. За эту «держалку» желудок удерживается в процессе нало жения фиксирующих швов. С помощью прошивных «держалок» отверстие в диафрагме широко разводится в стороны, что позволяет хорошо фиксировать пищевод, как и при абдоминальном доступе.Оставленный над кардией край грыжевого мешка расправляют и фиксируют узловатыми швами со стороны брюшной части диафрагмы. При этом медиальные швы накладываются примерно в 8-10ммот края пищеводного отверстия. Таким образом завершается фиксация желудка и восстановление угла Гиса. После этого оперативное вмешательство продолжается в области купола диафрагмы. Охватывающие отверстие мышечные ножки гофрируются позади пищевода двумя швами. Отверстие при этом сужается настолько, чтобы рядом с пищеводом мог быть проведен только указательный палец. Разрез в диафрагме зашивается, торакотомическая рана послойно зашивается после введения в плевральную полость дренажа для отсасывания(рис. 4-15-4-20).