Торакальный доступ

Производитсястандартная боковая торако-томия в VI 1или VI 11межреберном пространстве. Производя торакотомию, обнаруживают свободно лежащие в грудной полости органы брюшной полости. Вправление внутренностей в брюшную полость может быть затруднено или невозможно из-за малых размеров ее. В таких случаяхтора-котомия расширяется в ториколапаротомию е субкостальном или в парамедиальном направлении. Торакотомический разрез может быть продлен также кпереди с пересечением реберных хрящей. В брюшной полости размещают извлеченные через диафрагму органы и над ними зашивают операционный разрез (кожу). После удаления внутренностей, проникших через грыжевое отверстие в грудную полость, дефект в диафрагме зашивается или закрывается пластическим путем.

Если грыжевое отверстие в диафрагме слишком велико и наложение швов затруднительноилиневыполнимо, то для закрытия дефекта можно использовать часть широкой мышцы спины. Для этой цели в пределах торакотомического разреза на большом протяжении мобилизуют широкую мышцу спины по направлению кверху, где затем ее пересекают. Широкий мышечный лоскут низводят и размещают на дефекте диафрагмы, фиксируя узловатыми швами(рис. 4-1'0). При торакотомическом доступе для закрытия обширного дефекта диафрагмы отдают предпочтениесинтетическим тканям,что в техническом отношении предоставляет определенные преимущества. Для вшивания лоскута из синтетических тканей применяется описанная выше методика(рис. 4-11).

Расправление ателектатического легкого и заполнение им плевральной полости должно происходить под контролем хирурга. Вследствие компрессии легкое может быть значительно изменено. Могут отмечаться различные патологические процессы в его тканях в виде фиброза, кисты

Рис. 4-10. Трансторакальное закрытие дефекта диафрагмы мышечным лоскутом на ножке из шипокпй мышцы спины (схема)

Рис. 4-11. Трансторакальное закрытие дефекта диафрагмы синтетической сеткой

и др. Производить одновременно операцию на легком не рекомендуется, так как это увеличит возможность возникновения осложнений. В детском возрасте легкое хорошо растяжимо, и поэтому встречаемые в этом возрасте изменения удастся легче ликвидировать даже тогда, когда нс сразу удается заполнить легким грудную полость.

После закрытия дефекта диафрагмы грудная полость послойно зашивается после введения в нее дренажа для отсасывания. При закрытии брюшной полости необходимо следить за тем, чтобы органы в ней (в особенности брыжейка) были правильно расположены. В тех случаях, когда закрытие брюшной полости всеми слоями

этих грыж является т. п. аксиальнаяскользящая грыжа (60-70%всех грыж диафрагмального отверстия). Причиной возникновения этой патологии является ступенчатое ослабление пищеводно-диафрагмальной связки. В результате этого правая ножка диафрагмы позади пищевода удлиняется в том месте, где она раздваивается и образует отверстие. Поэтому кардия желудка получает возможность постепенно проникать в средостение.

Это нарушение начинается с того, что острый угол Гиса открывается и прекращаетсяр тупой угол. Когда отверстие при этой патологии расширяется до определенных пределов, возникает скользящая грыжа(рас. 4-12).

Рис. 4-12. Переход пищевода в желудок, 1. а) Нормальный угол Гиса, б) патологический (ставший тупым) угол Гиса, в) скользящая грыжа диафрагмального отверстия пищевода

Рве. 4-13. Переход пигцевода в желудок, II. а) Параэзофагеальная грыжа, б) врожденный брахиззофагус, в) приобретенный (рубцовый) брахиззофагус