Рис. 4-33. Формирование дупликатуры диафрагмы при ее релаксации из трансторакального доступа, 1. Левая ладонь отдавливает дряблую диафрагму книзу, избыток складки диафрагмы оттягивается медиально

Рис. 4-34. Формирование дупликатуры диафрагмы при ее релаксации из трансторакального доступа, II. Складка диафрагмы в виде двойного лоскута прошивается матрацными швами у ее основания

Доступ осуществляется черезлевосторонний, передне-боковой торакотомический разрезв VII или VIIIмежреберном промежутке. После подтверждения диагноза релаксации диафрагмы левая ладонь помещается поверх диафрагмы. Диафрагма отдавливается книзу и при этом образуетскладку.У края диафрагмы, рядом с отдавливающей ее кистью, как можно дистальнее захватывают зажимом морщинистые, потерявшие тонус ткани. Захваченная и приподнятая избыточная часть диафрагмы может быть использо-

Рис. 4-35. Формирование дупликатуры диафрагмы при се релаксации из трансторакального доступа. III. Складка диафрагмы в виде двойного лоскута прошита у основания и укрепляется поверх истонченного купола диа(Ьпагмы

вана для создания дупликатуры. На основание этой приподнятой части накладываются вертикальные матрацные швы, создающие начало дупликатуры. Шовный материал должен быть из нерассасывающейся ткани, швы накладываются на расстоянии 1смдруг от друга.Вертикально наложенные матрацные швы в этом месте не нарушают кровообращения.

Таким образом, сшитая у основания дуплика-тура диафрагмы представляет собой большую складку, напоминающую лоскут на ножке, края которого подшиваются узловатыми швами поверх натянутого купола диафрагмы. Такого рода пластикой ослабленная центральная часть диафрагмы укрепляется в виде трехслойной пластины. Дупликатура диафрагмы создает прочный трехслойный купол. Вновь созданная укрепленная диафрагма обладает необходимым тонусом и обычно не смещается, хотя ее функция оперативным вмешательством не восстанавливается(рис. 4-33-4-35).Грудная клетка, как обычно, закрывается послойно.

Оперативное удаление опухолей диафрагмы

Первичные опухоли диафрагмы представляют исключительную редкость. Для диагностики кист и опухолей диафрагмы применяется торакоскопия, а также рентгенологическое исследование на фоне искусственного пневмоперито-неума и пневмоторакса. Уточнение диагноза, однако, как правило, производится во время опе-

Особенности хирургии диафрагмы у новорожденных и грудных детей

У новорожденных и грудных детей имеется некоторое отличие в отношении тактики вмешательства при врожденных грыжах диафрагмы, выбора времени для операции и устранения этой аномалии в более позднем возрасте. Различия в отношении сроков вмешательства объясняются тем, что у новорожденных грыжи диафрагмы приводят к тяжелым нарушениям дыхания, в связи с чем возникает необходимость неотложного оперативного вмешательства.Устранение сопутствующих аномалий и репозиция проникших в грудную полость органов малой по объему брюшной полости у новорожденных и грудных детей производятся различно и отличаются от таковых у больных детского возраста и взрослых.

У новорожденных выпадениеорганов брюшной полости происходит обычнобез грыжевого мешка. Наличие грыжевого мешка встречается крайне редко. Выпадение внутренностей (грыжа) в 9/10 всех случаев локализуется на левой стороне. Значительно реже эта патология встречается справа, и еще более редко такую аномалию находят с двух сторон. Вследствие тяжелых нарушений дыхательной функции многие из новорожденных погибают еще до того, как принимается решение об оперативном вмешательстве.

При левостороннем выпадениивнутренностей заполненные газом петли кишки располагаются в большей части левой половины грудной клетки. Левое легкое сдавливается и может быть даже гипоплазировано. Оттесненные в правую половину груди сердце и средостение сдавливают и правое легкое.

Рентгенологическое исследование с пассажем контрастного вещества через желудок и кишечник производить не следует,так как оно значительно ухудшает и без того тяжелое состояние новорожденного. Из аномалий, сопутствующих

этой патологии, чаще всего встречаются различные перекруты (см. стр. 475).

У новорожденныхнеотложное вмешательство должно производиться при тяжелых расстройствах дыхания, связанных с левосторонним дефектом диафрагмы. Наиболее удобным для оперативного вмешательства доступом являетсяширокая парамедианная ила субкостальная лапаротомия. Левая доля печени отводится, что позволяет более удобно оперировать в области дефекта диафрагмы. Выпавшие в грудную полость органы низводят обратно вниз, в брюшную полость или кпереди, через операционный разрез. Тем самым становится более доступным дефект диафрагмы. Отверстие в диафрагме зашивается узловатыми матрацными швами. Перед завязыванием последнего шва через отверстие диафрагмы заводят дренаж, который выводят из брюшной полости через отдельный разрез в брюшной стенке. Дренаж присоединяют к отсосу. В тех случаях, когда дефект диафрагмы больших размеров или полностью отсутствует задняя часть диафрагмы, производят пластику лоскутом на ножке, который формируют из мышц брюшной стенки.

При операции по поводу грыжи диафрагмы у новорожденного может случиться, что низведенные из грудной клетки органы не вмещаются в брюшную полость. В таком случае приходится помещать органы брюшной полостив синтетический мешок, создавая искусственный грыжевой мешоки по возможности закрывая его мобилизованной кожей (см. стр. 337).Эта искусственно созданная грыжа передней стенки живота подлежит в последующем пластическому оперативному устранению.

Если пролабирование в грудную полость сравнительно небольшое и сместилась только часть органов брюшной полости, то эта аномалия может быть обнаружена лишь в позднем грудном возрасте. Не следует откладывать оперативное вмешательство и ждать, когда младенец «окрепнет». Наиболее правильной в таком случае является тактика проведения оперативного вмешательства в грудном возрасте, пока попавшие в грудную полость органы брюшной полости еще не срослись с легкими.

Более редко встречающийсяправосторонний дефект диафрагмы уноворожденного обычно не сопровождается симптомами, первые признаки этой патологии появляются лишь в грудном возрасте. В подобных случаях оперативное вмешательство рекомендуется производить изторакального доступа,который позволяет легче достигнуть правой части диафрагмы, и разъединить уже сращенные кишку и легкие. Отверстие в диафрагме и при торакальном доступе закрывается матрацными швами.

Врожденная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у новорожденного не сопровождается тяжелыми симптомами. Может отмечаться более или менее выраженная рвота во время и после кормления. В таких случаях временно по-

Релаксация диафраагмы уноворожденного может привести к рецидивирующим расстройствам дыхания и частым пневмониям, а также перегибу желудка. Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда эти осложнения начинают повторяться. Вмешательство производится из абдоминального или торакального доступа, при этом создается одинарная или двойнаядуплика-турадиафрагмы, состоящая из тонкой соединительной ткани (см. стр. 304).