ляться инкапсулированная тень от воздуха или даже несколько таких теней.В подобных случаях при аускультации нижней часта грудной клетки можно услышать типичные шумы перистальтики. Первое, что необходимо предпринять в экстренном порядке, —это введение зонда в желудок и отсасывание содержимого желудка. Уже сам по себе факт отсутствия проходимости для зонда кардии желудка может свидетельствовать о повреждении диафрагмы и смещении желудка в грудную полость. В результате такого смещения пищеводно-желудочный угол становится еще более острым, и зонд, упираясь в стенку кардии, не попадает в желудок. Попытка насильственного проталкивания зонда может привести к повреждению кардии. В подобной ситуации правильным является ввести в пищевод контрастное вещество и выполнить рентгенографию в положении Trendelenburg.

При установлении повреждения диафрагмы показана неотложная операция.Рекомендуется оперировать и при отсутствии отягощающих симптомов, связанных с повреждением диафрагмы. Не делается исключения и для пожилых пациентов с различного рода функциональными расстройствами, так как можно быть уверенным в дальнейшем прогрессировании тяжести состояния, связанного с повреждением диафрагмы (увеличение пролабирования внутренностей, сдавливание органов груди). Не исключена также возможность различных ущемлений.

Травматический разрыв диафрагмы часто со-прождаетсявыпадениеморганов брюшной полос-, ти в грудную клеткубез грыжевого мешка.Чаще всего выпадают желудок, большой сальник, по-перечноободочная кишка, селезенка и часть левой доли печени. Если это выпадение существует длительное время, то могут образоватьсямассивные сращениямежду выпавшими органами брюшной полости, органами средостения, плеврой и легкими. Вследствие травмы нередко возникает гемоторакс, который в последующем, организуясь, дает плоскостные шварты. Разрыв диафрагмы может произойти в различных местах, однако наиболее часты передне-боковые разрывы купола диафрагмы в направлении пищеводного отверстия. В тех случаях, когда еще до травмы имелась грыжа пищеводного отверстия вследствие травмирующего момента грыжевые ворота могут значительно расшириться. Края свежего разрыва диафрагмы могут быть неровными. Позднее, с истечением значительного времени, они округляются вследствие сморщивания мышечных волокон диафрагмы вокруг разрыва. Выскользнувшие в грудную полость органы живота фиксируются по краям грыжевого отверстия.

Исходя из особенностей описанной выше патологии, применяется торакотомический илито-раколапаротомическийдоступ. Вскрытие грудной полости неизбежно, так как сращения органов могут быть разъединены только со стороны ны груди. При подозрении на сопутствующее

повреждение органов брюшной полости производят лапаротомию, которую можно осуществить через диафрагму, пересекая реберные хрящи путем тораколапаротомии или через отдельный абдоминальный доступ.

Грудная полость вскрывается в VIIIмежреберном промежутке. После ориентирования разъединяют сращения, мобилизуют брюшные органы. Если желудок сильно растянут, то его опорожняют через зонд, так как иначе его трудно выделять и можно даже повредить. Для отсасывания желудочного содержимого на стенки желудка накладывается кисетный шов, в центре которого производят гастротомию, заводят зонд, отсасывают содержимое желудка и после удаления дренажа затягивают кисетный шов. Затем анестезиолог вводит в желудок зонд через пищевод, проведение его обеспечивают со стороны желудка. Вслед за этим мобилизуют край разрыва диафрагмы, сначала со стороны грудной полости, а затем со стороны живота. Для надежного закрытия разрыва диафрагмы необходимо выделить окружающий его мышечный край не менее чем на 2см.

Если в области разрыва диафрагмы фиксирована селезенка, во время выделения можетпроизойти ее повреждение.При таком вынужденном повреждении приходится производитьспленэк-томию;при трансдиафрагмальном доступе или при тораколапаротомии она не представляет особых трудностей. После вправления внутренностей в брюшную полость ушиваютразрыв диафрагмы, по возможности двумя рядами швов.Первый ряд швов состоит из отдельных матрацных швов, поверх которых накладывают узловатые швы. Грудная полость после введения дренажа для отсасывания послойно закрывается.

Воспалительные свищи диафрагмы (трансдиафрагмальные свищи)

Абсцессы печени,илиподдиафрагмальные абсцессымогут быть сращены с диафрагмой и распространяться на ее поверхность, вызывая поражение диафрагмы и проникая в сторону плевры. Вследствие всего этого возникает диафрагмальный плеврит, легкое прирастает к диафрагме. Поддиафрагмальный гнойник расплавляет в месте своего прилежания диафрагму, и гнойный процесс проникает в ткань легкого. Поддиафрагмальный абсцесс может опорожниться через бронхиальную систему легкого, после чего возможно выздоровление. В тех случаях, когда абсцесс печени проникает через диафрагму в легкое, может развиться прямое сообщение между желчевыводящими путями и системой бронхов(билиобронхиальный свищ).Свищ такого рода спонтанно не закрывается. Постоянная потеря электролитов ослабляет больного. Установление диагноза не представляет особого труда, так как у больного выделяется лишенная запаха и содержащая желчь мокрота.

Если рентгенологическое исследование выявляет контуры абсцесса,производится пункция,и при обнаружении абсцесса в него вводятдренаж для отсасывания.Такая мера позволяет отвести выделяющуюся желчь и предохранить от нее бронхиальную систему. После отведения через дренаж и отсоса из абсцесса желчивскрывают поддиафрагмальную полость абсцесса,тампонируют ее и проводят целенаправленное локальное медикаментозное лечение. Если все же, несмотря на предпринятые меры, выделение желчи продолжается, из диафрагмы формируютмышечный лоскут на ножкеи помещают его через свищевой ход в полость печени. Поверх лоскута на ножке помещают тампон, и заживление происходит под тампоном.

Радикальное оперативное вмешательство трудно выполнимо, чревато опасными осложнениями, риск его высок и нередки летальные исходы. Поэтому правильным следует считать выбор более долгого, однако более надежного пути к выздоровлению.

Оперативное создание дупликатуры диафрагмальной мышцы при релаксации диафрагмы

Релаксация диафрагмы является довольно редким заболеванием. Чаще его можно было наблюдать в те времена, когда при хирургическом лечении туберкулеза легких было принято производитьвыключение диафрагмального нерва.Релаксация диафрагмы может быть и следствием пневмонэктомии. Значительно реже встречается т. II.первичная релаксация диафрагмы. Это название неудачное, так как, в отличие от редко встречающейся врожденной релаксации диафрагмы, приобретенная форма является следствием какого-либо повреждения диафрагмального нерва, хотя такие повреждения определяются далеко не всегда. Врожденный характер этой патологии может быть установлен в тех случаях, когда релаксация диафрагмы наблюдается уже в детском возрасте и наряду с этим отмечаются и другие аномалии развития.

В значительном числе случаев такого рода аномалия является левосторонней.Левосторонняя релаксация диафрагмы почти всегда тотальная. Такое состояние означает, что вся диафрагма расслабляется, выпячивается кверху и средостение вместе с сердцем смещаются вправо.Правосторонняя релаксация может быть частичной. В таких случаях примерно в середине купола диафрагмы обнаруживают выпячивание, которое может быть ошибочно принято за кисту, опухоль диафрагмы или какое-либо другое изменение печени. В целях дифференциальной диагностики и выяснения природы этого выпячивания накладываетсяпневмоперитонеум.Парализованная диафрагма при ее релаксации обычно неподвижна (рис. 4-32).

рис. 4-32. Релаксация диафрагмы (схема), а) Правосторонняя релаксация, как правило, частичная и меньших размеров, б) левосторонняя релаксация тотальная, сердце п средостение смещаются вправо

Лишь значительно выраженная релаксация диафрагмы причиняет осложнения. Только в наиболее тяжелых случаях развивается диспноэ, вызванное нарушением диафрагмального дыхания и смещением, а также уменьшением дыхательной поверхности легких. Ко всему этому присоединяется т. н.гастрокардиальный комплекс симптомов,при котором вследствие парализованной левой части диафрагмы желудок поднимается высоко в плевральную полость, подобно тому, как это происходит при параээофагеаль-ных грыжах. Такое состояние сопровождается тяжелыми нарушениями пассажа пищи. Сред-невыраженная релаксация диафрагмы обычно не причиняет беспокойства и может быть обнаружена лишь случайно (при рентгенологическом исследовании).

Операция показана только в тех случаях, когда имеет место тяжелая форма релаксации диафрагмы, сопровождающаяся различными осложнениями. Случаи частичной ограниченной релаксации правой части диафрагмы не подлежат оперативной коррекции.

Вследствие нарушения иннервации диафрагмы происходит ее дегенерация, мышечная часть диафрагмы постепенно превращается в рыхлую соединительнотканную мембрану, в результате чего как бы создается порочный круг, в связи с которым потерявшая тонус мембрана диафрагмы подлежит положительному давлению брюшной полости и отрицательному (субатмосферному) давлению грудной клетки. Этот патологический процесс имеет склонностьк прогрессированию. Поэтому после обнаружения релаксации диафрагмы, когда нет еще показаний к оперативному вмешательству, необходим постоянный контроль за состоянием больного.

Известно много методов оперативного создания дупликатуры диафрагмы. Часть из этих вмешательств было предложено производить при лапаротомическом доступе, однако по своей простоте и эффективности создание дупликатуры диафрагмы, производимое через торакотомию, намного превосходит все остальные.