Вмешательства на околоушной железе Хирургическая анатомия

Все оперативные вмешательства на околоушной железе (glandula parotis)и вокруг нее затруднены особенностями ее топографоанатомического расположения. Железа сама по себе состоит из долек. Поверхностная долька соединена узким устьем с более глубоко расположенной долькой. Мощная фасция околоушной железы (fascia parotidea)покрывает всю поверхность железы, она и разделяет ее на мелкие дольки.Лицевой нерв (п. facialis) делитсяв соединительнотканном углублении железы,между двумя ее долькамина ветви.

При всех операциях на околоушной железе самое главное —избежать повреждения лицевого нерва, которое ведет к параличу мимической мускулатуры и искажению всей половины лица.

Лицевой нерв после выхода из шилососцевид-ного отверстия (foramen stylomastoideum)проходит перед сосцевидным отростком (processus mastoideus)и достигает заднего края околоушной железы. Нерв продолжается до устья между поверхностной и глубоко расположенной долями и делится там на две ветви, которые сверху и снизу обходят устье. Вскоре после первого деления нерв вновь делится. Теперь его ветви идут в пяти направлениях: височнолобные ветви (rr. temporo-frontales),глазничные ветви (гг. zygomatici),щечные ветви (гг. buccinatorii),краевая ветвь нижней челюсти (г. marginalis mandibulae)и шейная ветвь (г. colli).Каждый проводимый в околоушной железе разрез должен проходить, по возможности не повреждая главных стволов лицевого нерва и его ветвей.

Вмешательства при остром послеоперационном паротите

Несмотря на тщательный уход, особенно у больных пожилого возраста, находящихся в тяжелом состоянии, часто возникает воспаление околоуш-

ной железы. Вследствие большой операции у этих больных уменьшается отделение секрета железы, и возникшее воспаление может закончиться абсцедированием. Обычное воспаление без перехода в нагноение и абсцедирование можно успешно лечить сравнительно простым способом. Больному дают жевать жевательную резинку, корочку хлеба или резиновую трубку. Механическое раздражение при жевании возбуждает секрецию железы, и воспаление ликвидируется в течение1 -2дней. В ранний период воспаления можно добиться выздоровления рентгенооблучением области околоушной железы (Becker, Usbeck, Oelsner).В один сеанс проводят неглубокое облучение в 20—40р. Общая доза составляет 50—60р, максимально 200р.

Рис. 2-1. Типичная линия разреза при абсцессе околоушной железы. Раскрывая браиши инструмента, расширяют отверстие в фасции околоушной железы

Оперативное лечение смешанной опухоли околоушной железы

Опухоль, для которой характерно специфическое строение тканей, растет многие годы без внешних проявлений.-окруженная оболочкой, инкапсулированная. Неизвестно, что вызывает внезапное злокачественное перерождение ее. При этом оболочка опухоли нарушается, происходит инфильтрация окружающих тканей и очень быстро возникают и распространяются метастазы.

Лучезая терапия обычно не дает результата, и лечебный эффект может быть достигнут только при радикальном хирургическом вмешательстве.

При этой операции приходится жертвовать лицевым нервом или одной из его ветвей. Повреждение нерва не зависит от технических ошибок оперирующего хирурга. Нерв может быть сращен с опухолью, и отделить его не представляется возможным. Тогда в целях радикальности операции приходится им жертвовать.

Перед операцией необходимо предупредить больного о возможности возникновения паралича мимической мускулатуры лица.

Операция производится под интубационным наркозом.Разрез кожипроизводят, начиная чуть выше наружного слухового отверстия, кпереди от ушной раковины, вниз, обходя ушную раковину снизу дугою, обращенной кзади. Затем разрез продолжается через сосцевидный отростоквниз икпереди до верхнего края щитовидного хряща, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidornastoideus).рас-

Рис. 2-2. Экстирпация опухоли околоушной железы, 1. Кожный разрез

секается кожа и подкожная клетчатка(рис.. 2-2). Отпрепаровывается от своего основания широкий передний кожный лоскут.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца оттягивается тупым крючком в сторону затылка, после чего рассекается средняя фасция шеи, отпрепаровывается наружная сонная артерия, идущая кпереди от внутренней сонной артерии, берется на турникет для выключения на время операции. Этим приемом обеспечивается относительно меньшая кровоточивость и лучшие условия для тонкой препаровки.

У переднего края околоушной железы находят ее проток, мобилизуют и рассекают между двумя лигатурами. Чтобы не допустить ошибки, целесообразно перед перевязкой и пересечением протока железы ввести через канюлю в просвет предполагаемого протока несколько миллилитров физиологического раствора. Если анестезиолог подтвердит появление жидкости в полости рта, то можно считать, что действительно выделен проток железы и его можно перевязать и пересечь.

Удаление околоушной железыначинают с мобилизации поверхностной доли, препарируя от переднего ее края в направлении кзади.

Обращенную в сторону железы культю перевязанного протока захватывают зажимом и приподнимают на нем поверхностную долю от ее основания. Для препаровки удобнее всего пользоваться скальпелем. Лезвие скальпеля держат в направлении поверхностной доли, разделяя препаровочными надрезами одну долю от другой(рис. 2-3).