ginekologia / GIPERPLASTIChESKIE_PROTsESSY

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ.

Гиперплазия эндометрия (ГЭ) — пролиферация желез и стромы эндометрия.
Выделяют: 1) железисто-кистозную (простую) ГЭ, характеризующуюся расширением и кистозным увеличением желез, преобладанием железистых элементов над стромальными; 2) атипичную (аденоматозную) ГЭ, при которой наблюдается обильное разрастание желез, увеличение размеров и полиморфизм ядер, нерегулярное скопление хроматина, уменьшение количества стромальных элементов. Эти изменения могут иметь диффузный или очаговый характер. Аденоматозную ГЭ расценивают как предрак эндометрия при сочетании ее с ожирением, гипергликемией и гипертензией.
Основной причиной ГЭ считают абсолютную или относительную гиперэстрогению (при недостаточном уровне гормонов желтого тела). Возможно, играют роль местные факторы роста (эпидермальный фактор роста, фактор роста фибробластов).
Факторами риска развития ГЭ и малигнизации являются ожирение, гипергликемия, гипертензия, гормональные нарушения, приводящие к хронической ановуляции (синдром поликистозных яичников), а фактором, препятствующим развитию ГЭ, — длительное применение гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестины.

Симптоматика. В репродуктивном возрасте (до 45 лет) — нарушения менструального цикла по типу ациклических кровотечений, в постменопаузальном возрасте — беспорядочные кровянистые выделения.
В диагностике ГЭ информативны УЗИ и гистероскопия. При УЗИ эхоскопическими признаками ГЭ являются: толщина эндометрия более 15 мм, неоднородность его структуры, эхопозитивные и эхонегативные включения в виде мелких кисточек. При гистероскопии ГЭ характеризуется утолщенной складчатой слизистой с синюшным оттенком. Достоверный диагноз устанавливают только при гистологическом исследовании эндометрия, полученного при тотальном выскабливании под контролем гистероскопии.
При биопсии эндометрия кюреткой или аспирационной биопсии могут быть получены ложноотрицательные результаты в случаях очаговой ГЭ.

Лечение. Первым этапом лечения является тотальное выскабливание эндометрия. Попытка остановить кровотечение консервативными методами, особенно в перименопаузальном возрасте, является ошибкой.
При установлении гистологической структуры на втором этапе лечения у женщин до 45 лет при желези-сто-кистозной гиперплазии применяют таблетирован-ные прогестины — норколут или медроксипрогестеро-на ацетат по 10—20 мг с 16-го по 25-й день цикла в течение 3—6 мес. Женщинам после 45 лет назначают прогестины в непрерывном режиме в той же дозе или по 125 мг 17ос-оксипрогестерона капроната внутримышечно 2 раза в неделю в течение 3—6 мес.
При атипической ГЭ у женщин до 45 лет прогестины применяют в непрерывном режиме в течение 3—
6 мес; депо-препараты агонистов гонадотропных гормонов гозерелин и нафарелин назначают 1 раз в 28 дней в течение 6 мес по 3,6 мг или 3,75 мг соответственно. Женщинам после 45 лет рекомендуется оперативное лечение — удаление матки (иногда вместе с придатками). В последние годы используется резекция (аблация) эндометрия специально сконструированным гистероскопом, удаляющим эндометрий, включая базальный слой, после чего полость матки облитерируется.
Гормонотерапия проводится под контролем УЗИ, через 3 мес производят биопсию и гистологическое исследование эндометрия.
Прогноз: злокачественная трансформация ГЭ наблюдается при железисто-кистозной гиперплазии в 1%, при рецидивирующей железисто-кистозной — в 3%, при аденоматозной — в 23% случаев.

Профилактика: применение гормональных контрацептивов, содержащих эстрогены и прогестины.

Полипы эндометрия. Различают железистые полипы, состоящие из желез и стромы эндометрия, железисто-фиброзные полипы из соединительнотканной стромы, покрытые железами, и фиброзные полипы, представляющие собой соединительнотканные образования.
Железистые и железисто-фиброзные полипы встречаются у женщин репродуктивного возраста с ожирением, часто на фоне ГЭ. Фиброзные полипы наблюдаются чаще в постменопаузальном возрасте на фоне атрофического эндометрия.

Симптоматика. У женщин до 45 лет отмечаются ациклические маточные кровотечения, после менопаузы — беспорядочные кровянистые выделения различной интенсивности.
С целью диагностики используют УЗИ, при котором выявляют расширение полости матки, четкие границы между стенками полости и гипоэхогенным образованием. При гистероскопии хорошо визуализируются полипы, расположенные обычно в трубных углах полости.

Лечение. Удаление полипа под контролем гистероскопии и выскабливание эндометрия. Последующая тактика определяется данными гистологического исследования (см. Гиперплазия эндометрия). Фиброзные полипы на фоне атрофического эндометрия в гормонотерапии атрофии не нуждаются. После удаления полипа рекомендуется наблюдение и контроль УЗИ в течение первого года каждые 3 мес.
М-эхо >5 мм у женщин в постменопаузе длительностью более 3 лет следует расценивать как ГЭ. В этих случаях рекомендуется гистологическое исследование эндометрия.