- •Глава 5 кровотечение и методы его остановки
- •Кровотечение: определение, классификация Определение
- •Классификация кровотечений
- •Анатомическая классификация
- •По механизму возникновения
- •По отношению к внешней среде
- •По времени возникновения
- •По течению
- •По степени тяжести кровопотери
- •Изменения в организме при острой кровопотере Компенсаторно-приспособительные механизмы
- •Веноспазм
- •Приток тканевой жидкости
- •Тахикардия
- •Олигурия
- •Гипервентиляция
- •Периферический артериолоспазм
- •Изменения в системе кровообращения Централизация кровообращения
- •Децентрализация кровообращения
- •Нарушение реологических свойств крови
- •Метаболические изменения
- •Изменения в органах
- •Диагностика кровотечения
- •Местные симптомы
- •Специальные методы диагностики
- •Общие симптомы
- •Оценка объёма кровопотери Составляющие оцк и его распределение в организме
- •Способы определения оцк
- •Способы определения объёма кровопотери
- •Клинические симптомы при различной степени кровопотери
- •Понятие о геморрагическом шоке
- •Хирургическая тактика при кровотечениях
- •Система спонтанного гемостаза
- •Реакция сосудов
- •Активация тромбоцитов (клеточный механизм гемостаза)
- •Адгезия тромбоцитов
- •Агрегация тромбоцитов
- •Образование тромбоцитарного сгустка
- •Свёртывающая система крови (плазменный механизм)
- •Факторы свёртывающей системы
- •Механизм свёртывания крови
- •Способы временной остановки кровотечения
- •Максимальное сгибание конечности
- •Возвышенное положение конечности
- •Давящая повязка
- •Пальцевое прижатие артерий
- •Прижатие кровоточащего сосуда в ране
- •Наложение артериального жгута
- •Тампонада раны
- •Наложение зажима на кровоточащий сосуд
- •Временное шунтирование
- •Способы окончательной остановки кровотечения
- •Механические методы
- •Перевязка сосуда
- •Прошивание сосуда
- •Закручивание, раздавливание сосудов
- •Тампонада раны, давящая повязка
- •Эмболизация сосудов
- •Специальные методы борьбы с кровотечениями
- •Сосудистый шов и реконструкция сосудов
- •Физические методы
- •Воздействие низкой температуры
- •Воздействие высокой температуры
- •Химические методы
- •Местные гемостатические средства
- •Гемостатические вещества резорбтивного действия
- •Биологические методы
- •Методы местного действия
- •Методы общего применения
- •Понятие о комплексном лечении Тактика при кровотечении
- •Комплексная гемостатическая терапия
Изменения в организме при острой кровопотере Компенсаторно-приспособительные механизмы
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия - снижение объёма циркулирующей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенсаторно-приспособительные механизмы:
• веноспазм;
• приток тканевой жидкости;
• тахикардия;
• олигурия;
• гипервентиляция;
• периферический артериолоспазм.
Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздражение волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Схема активации симпато-адреналовой системы представлена на рис. 5-1.
Веноспазм
Вены - основная ёмкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% ОЦК. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.
Приток тканевой жидкости
Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к переходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 мин при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается гемодилюция, следующая за непродолжительной гемоконцентрацией. Основными показателями степени гемодилюции являются удельный вес крови, гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Именно эти показатели используют в клинике при оценке объёма и тяжести кровопотери.
Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:
• компенсирует гиповолемию;
• улучшает реологические свойства крови;
• способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную ёмкость крови.
К физиологическим депо организма относят нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезёнка (до 16% ОЦК).
При острой кровопотере транскапиллярное перемещение жидкости может достичь половины или трети объёма внеклеточной жидкости, т.е. 4-7 л. По составу межклеточная жидкость отличается от крови отсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восполнение ОЦК, качественный её состав восстанавливается постепенно, что представлено в табл. 5-1.
Тахикардия
Развитие гиповолемии приводит к снижению венозного притока к сердцу и, соответственно, сердечного выброса. Развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпато-адреналовой системы, определённое время позволяет поддерживать минутный сердечный объём на нормальном уровне.
Олигурия
При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии.
Рис. 5-1. Схема стимуляции симпато-адреналовой системы.
ОПС - общее периферическое сопротивление; УОС - ударный объём сердца; МОК - минутный объём кровообращения; ОЦП - объём циркулирующей плазмы; ОЦЭ - объём циркулирующих эритроцитов