Виноградов - Внутренние болезни

ной гипотонией нередко осложняются развитием эрозий и острых язв желудка, которые становятся в свою очередь причиной массивного кровотечения. Тяжелое состояние больного не является абсолютным противопоказанием к проведению рентгенологического пли эндоскопического исследования. Диагноз этого осложнения ставят в различных терапевтических отделениях без особого труда по появлению массивного кровотечения во время шока или вскоре после его окончания. Массивное кровотечение наблюдается иногда при тяжелой правожелудочковой недостаточности. Возникает оно вследствие длительной ишемии желудочно-кишеч- ного тракта, развивающейся в связи с централизацией кровообращения.

Острые эрозии, острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются также при травматическом шоке, при ожоговом шоке, после тяжелых и длительных операций на органах брюшной полости. В последних случаях иногда развиваются диапедезпые кровотечения.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение оказывается иногда осложнением дивертикулов желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей или ободочной кишки. Дивертикулы желудка относятся к числу редких болезней. Чаще всего они располагаются на задней стенке кардии и проявляются диспепсическим и болевым синдромами, не отличимыми от таковых при язвенной болезни. Кровотечение происходит обычно из эрозированного сосуда в воспалительно измененной стенке дивертикула.

Выявление причины таких кровотечений представляет большие трудности. Диагностика дивертикулов желудка труднее из-за того, что рентгенолог и клиницист редко вспоминают об этой болезни, выявить которые можно только при целенаправленном исследовании. Расспрос и результаты физических исследований больного обычно не дают опорных пунктов для диагноза этого заболевания. Рентгенологически дивертикул проявляется в виде подвижной положительной тени с четкими ровными контурами, которая сообщается с полостью желудка чаще посредством узкой шейки. Эндоскопическое исследование желудка производится после его раздувания. Это заметно облегчает диагностику дивертикулов, так как раздувание желудка способствует расширению входного отверстия дивертикула.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки встречаются примерно в 2% случаев всех рентгенологических исследований. Располагаются они чаще всего в луковице, в верхней горизонтальной, в верхней и средней 7з нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Нередко они не вызывают никаких нарушений в субъективном состоянии больного и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании по какому-либо другому поводу. Возникновение дивертикулитов сопровождается развитием клинических синдромов: желчной колики, кишечной непроходимости, перфорации, панкреатита, язвы желудка.

Иногда внутри дивертикула двенадцатиперстной кишки развивается язва, которая может осложниться желудочно-кишечным кровотечением. По данным А. Г. Земляного (1970), кровотечениенаблюдается примерно у 1% больных дивертикулезом двепадцатиперстной кишки. Кровотечение может быть профузным или скрытым. Рентгенологическое исследование больного, особеннокогда оно произведено в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, позволяет обнаружить в ней дивертикулы. Вопрос об источнике кровотечения остается неясным. Эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки дает возможность не только выявить дивертикулы, но и определить их связь с наблюдающимся кровотечением. Роль этих данных для выработки плана лечебных мероприятий не может быть переоценена.

Дивертикулы тонкой кишки встречаются чрезвычайно редко. Они также могут осложняться кровотечением, которое возникает вследствие изъязвления слизистой оболочки дивертикула или эрозий кровеносного сосуда, проходящего в его стенке.

Меккелев дивертикул является частой аномалией развития же- лудочно-кишечного тракта. Язва меккелева дивертикула развивается в тех случаях, когда в его слизистой оболочке содержатся участки, продуцирующие пепсин и соляную кислоту. Массивное кровотечение может быть одним из осложнений этой язвы. Кровотечение из меккелева дивертикула возникает обычно в детском или юношеском возрасте. Оно может быть незначительным или массивным. При умеренной скорости кровотечения кровь успевает разложиться в восходящей части ободочной кишки, приобретая черный цвет. Вслед за меленой начинает выделяться жидкая кровь со сгустками темно-вишневого цвета. При значительной скорости кровотечения выделяется алая кровь. Повторность является характерной чертой кровотечения из меккелева дивертикула.

Кишечное кровотечение при язве меккелева дивертикула может присоединяться к давно существующим диспепсическому и болевому синдромам, типичным для язвенной болезни, или возникнуть среди полного здоровья внезапно. В первом случае его принимают за кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки, во втором — за кровотечение при геморрое, телеангиоэктазиях, язвенном колите, илеусе. Дифференциальный диагноз между указанными болезнями весьма труден. Выделяющаяся из прямой кишки кровь при язвенном колите, илеусе, дизентерии всегда имеет примесь слизи. При кровотечении из меккелева дивертикула выделяется чистая кровь. Боли в животе при илеусе носят схваткообразный характер и всегда начинаются до кровотечения. Боли в животе при кровотечениях из меккелева дивертикула могут отсутствовать или появиться после кровотечения. Интенсивность их, как правило, незначительна.

Дивертикулы ободочной кишки обычно бывают множественными. Они обнаруживаются у 5—10% людей старше 50-летнего возраста. Первое место по частоте занимают дивертикулы сигмы. На

322

их долю приходится 80—90% всех дивертикулов ободочной кишки. Они могут протекать бессимптомно или осложняться воспалением, кровотечением, перфорацией, перерождением в рак. Клиническая картина может быть весьма разнообразной. Кишечное кровотечение при дивертикулах ободочной кишки может быть профузным или скрытым. Непосредственная причина кровотечения устанавливается с трудом. Для выявления ее необходимы колоноскопия, исследование с помощью контрастной клизмы.

Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются периодически при врожденных телеангиоэктазиях желудка и кишечника. Болезнь встречается в одних и тех же семьях. Она передается по наследству как доминантный признак. Для диагноза большое значение имеют данные анамнеза. Повторные кровотечения наблюдаются также у родителей или близких родственников больного. При осмотре необходимо обратить внимание на состояние слизистых оболочек рта, губ, носа. Нередко удается обнаружить здесь большое количество телеангиоэктазий. На коже они обнаруживаются значительно реже, чем на слизистых, возможно вследствие того, что кожа редко осматривается с такой же тщательностью, как слизистые. Описано множество случаев кровавой рвоты, возникшей вследствие кровотечений из телеангиоэктазий, расположенных в слизистой оболочке кардиальной части желудка. Эндоскопия является единственным методом, который позволяет обнаружить кровоточащую телеангиоэктазию.

Желудочно-кишечное кровотечение может быть одним из осложнений наследственной атрофии эластической ткани в организме (pseudoxanthoma elasticum). Болезнь проявляется чаще всего поражением кожи и глаз. Атрофия эластической ткани в стенке артерий, расположенных в подслизистом слое желудка, может привести к массивному кровотечению. Предположительный диагноз pseudoxanthoma elasticum ставят на основании физического исследования больпого. Атрофия эластической ткани раньше всего развивается на шее, в локтевых и подмышечных складках, на лице и в паховых складках. Одновременно с этим у больного обнаруживаются сосудистые поражения в сетчатке, синдромы митрального стеноза или митральной недостаточности нередко в сочетании с признаками аортальной недостаточности.

Кровоизлияния в просвет желчных путей возникают при травмах печени, после биопсии печени, при прорыве аневризмы печеночной артерии или ее ветвей и в редких случаях при травмах, развивающихся под влиянием прохождения желчными путями камня. Кровь из желчных путей поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. Сначала появляется боль в области правого подреберья, к которой присоединяется желтуха, кровавая рвота или дегтеобразный стул. В более легких случаях обнаруживается только скрытая кровь в кале. Диагноз гемобилии весьма труден. Аневризму печеночных артерий или ее ветвей лучше всего можно выявить методом контрастной артериографии.

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА

В 1929 г. Mallory и Weiss описали массивное желудочно-ки- шечное кровотечение, которое наступило после рвоты и в основе которого лежал линейный разрыв слизистой оболочки желудка вблизи пищеводно-желудочного соединения. В течение длительного времени синдром Маллори — Вейсса диагностировали только на операционном столе или на вскрытии. После введения в клиническую практику эндоскопических методов исследования появилась возможность ставить диагноз этого синдрома без операции.

Анатомической основой синдрома Маллори — Вейсса является обычно линейный разрыв слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиальной части желудка или одновременный разрыв слизистой оболочки обоих органов. В последнем случае линия разрыва начинается в нижней части пищевода, пересекает пищеводно-же- лудочное соединение и оканчивается в желудке. В редких случаях разрыв распространяется в подслизистую. Другие оболочки остаются неповрежденными.

К настоящему времени накопилось достаточное количество фактов, указывающих на существование наряду с тяжелыми также и легких форм синдрома. Выздоровление при последних наступает без оперативного вмешательства и даже без переливания крови. На долю синдрома Маллори — Вейсса приходится около 4,5% всех случаев гастродуоденальных кровотечений (Watts, Admirand, 1974). Особенно часто они наблюдаются при алкоголизме, у больных, страдающих от приступа морской болезни или от повторных приступов тяжелой рвоты, появляющихся во время полета на самолете, при беременности. Кровотечение, как правило, оказывается незначительным и обычно не требует экстренного хирургического вмешательства.

Болезнь начинается с приступа тяжелого кашля или рвоты, которая вскоре становится кровавой. В некоторых случаях незадолго до кровавой рвоты у больных наблюдается мелена. Примерно у половины больных с синдромом Маллори — Вейсса отмечается гастрит и у половины — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Предположительный диагноз синдрома Маллори — Вейсса может быть поставлен в каждом случае безболевого желудочно-ки- шечного кровотечения, начавшегося вслед за тяжелым кашлем или повторной рвотой (например, при токсикозе беременности). Окончательный диагноз разрыва слизистой оболочки может быть поставлен только по данным эндоскопического исследования или на операционном столе.

Желудочно-кишечные кровотечения при грыжах диафрагмы возникают вскоре после ущемления части желудка в грыжевом отверстии. Мы не наблюдали профузных желудочных кровотечений, возможно, вследствие того, что всех больных с подозрением

324

на ущемленную грыжу сразу же передавали для хирургического лечения. Во всех наших случаях одновременно с желудочным кровотечением, которое проявлялось рвотой с примесью крови, наблюдались интенсивные боли в эпигастральной области. Боли и желудочное кровотечение возникали после поднятия тяжести, натуживания и других физических напряжений, сопровождающихся повышением выутрибрюшного давления. Рентгенологический метод исследования позволяет надежно диагностировать эту причину желудочно-кишечного кровотечения. После вправления диафрагмальной грыжи желудочное кровотечение прекращается, при повторном ее ущемлении появляется вновь.

Повторное поступление в пищевод активного желудочного сока и других пищеварительных ферментов может привести к развитию пептического эзофагита (рефлюкс-эзофагита). Он встречается при 1рыже пищеводного отверстия диафрагмы, стенозе привратника, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститах, ахилиях и других болезнях и синдромах. На отечной и гиперемпрованной слизистой оболочке пищевода образуются эрозшг, а иногда и язвы.

Скрытое кровотечение наблюдается в каждом случае пептического эзофагита. Массивное кровотечение встречается редко п обычно у больных, страдающих, кроме того, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз рефлюкс-эзофагита можно предполагать па основании характерных жалоб на усиленное слюнотечение, на постоянные срыгивания пищей, кислой или горькой слизью, на болезненное глотание. Окончательный диагноз устанавливают по данным рентгенологических или эндоскопических исследований.

Рак пищевода почти всегда начинается с дисфагии. Изъязвление опухолл приводит обычно к незначительным кровотечениям. В процессе распада раковой опухоли иногда возникают глубокие язвы пищевода, иногда пенетрирующие крупные кровеносные сосуды и даже аорту. В случае прорыва крупного сосуда в просвет пищевода наступает профузпое и обычно смертельное кровотечение. Диагноз причины этого кровотечения обычно не представляет трудностей из-за ясно выраженных к этому времени признаков основной болезни — опухоли пищевода.

Кровавая рвота возникает при прорыве в пищевод аневризмы грудной аорты и при прорастании стенки пищевода опухолью, исходящей из структур средостения. Рост такой опухоли сопровождается вначале сдавлением органов средостения: бронхов, пищевода. Позднее к этому присоединяется сдавление больших вен или прорастание их опухолью, что приводит к расширению подкожных вен верхней половины туловища, к отеку шеи и верхних конечностей, к их цианозу. Обычно эти изменения резче выражены с одной стороны, чем с другой. Наличие указанных признаков позволяет отличить опухоль средостепия от рака пищевода и аневризмы грудной аорты.

325

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

Расширенные вены пищевода по частоте являются второй после желудочно-кишечных язв причиной профузпых желудочно-ки- шечных кровотечений. Поражаются главным образом вены нижней трети пищевода. Нередко отмечается одновременное расширение вен кардиального отдела желудка. Кровотечения начинаются внезапно, протекают чрезвычайно бурно и отличаются склонностью к рецидивам. Во всех обследованных М. Д. Пациорой (1974) случаях массивного кровотечения источником его всегда была вена, в стенке которой было круглое отверстие разного диаметра, иногда е выступающим из него тромбом. Кровотечение из расширенных вен желудка встречается крайне редко и бывает обычно менее

.массивным.

Кровотечение из расширенных вен пищевода необходимо прежде всего отличить от язвенного кровотечения, которое встречается значительно чаще и может быть таким же массивным. Дифференциальный диагноз не представляет трудностей, если при расспросе больного удается выяснить, что он в течение многих лет страдал язвенной болезнью и что у него уже бывала кровавая рвота или мелена. Дифференциальный диагноз становится трудным, если же- лудочно-кишечное кровотечение оказывается первым проявлением язвенной болезни или гастрита. В подобных случаях значительную помощь могут оказать результаты физического исследования и (если позволяет состояние больного) результаты расспроса. Кровотечение из вен пищевода возникает, как правило, при портальной гипертонии и относится к числу ее поздних осложнений. Другие признаки портальной гипертонии к этому времени в большинстве случаев оказываются выраженными вполне отчетливо и могут быть обнаружены при обследовании больного.

Портальную гипертонию принято подразделять на надпеченочную, внутрипеченочную и внепеченочную. Признаки портальной гипертонии при псевдоциррозе Пика появляются только в поздних стадиях болезни, когда и внешний вид больного, и его общее состояние становятся настолько характерными, что болезнь безошибочно распознается при первом же обследовании.

Не представляет трудностей также и диагностика билиарного цирроза печени, гемохроматоза и других болезней печени, характерная клиническая картина которых складывается еще до появления расширенных вен пищевода. Диагностически трудными оказываются обычно кровотечения, обусловленные циррозом печени, болезнью Киари и портальной гипертонией внепеченочного генеза.

Кровотечение из вен пищевода наблюдается только в поздних стадиях цирроза печени, поэтому при осмотре больного важно определить размеры печени, селезенки, признаки усиленного коллатерального кровообращения. Выраженность этих признаков портальной гипертонии после начала кровотечения резко уменыпа-

326

ется. Особенно заметно уменьшение размера селезенки. Поэтому важно выяснить, была ли увеличенной селезенка до кровотечения, ц не ограничиваться пальпацией ее нижнего полюса, а определить «е размеры также перкуссией.

Характерная атрофия мышц верхней половины туловища постоянно встречается в поздних стадиях цирроза и не наблюдается ни при язвенной болезни, ни при гастрите. Увеличение селезенки наступает не в каждом случае цирроза печени, но, если оно обнаружено, его следует рассматривать как вполне надежное указание на существование у больного портальной гипертонии.

Расширенные подкожные вены во время кровотечения спадают и поэтому редко могут быть полезными для дифференциального диагноза. Это же можно сказать и о сосудистых звездочках. Признаки печеночной недостаточности под влиянием кровотечения становятся более выраженными. Иногда кровотечение приводит к развитию асцита и даже комы.

Функциональное состояние печени имеет, безусловно, большое дифференциально-диагностическое значение. Поэтому во всех случаях, где представляется возможным, следует определить хотя бы содержание билирубина в крови, а еще лучше способность печени очищать кровь от бромсульфталеина, бенгальского розового или азорубина S. Нарушение выделительной функции печени часто возникает при циррозе печени и нехарактерно для кровотечений другого происхождения. Если у больного обнаруживается желтушное окрашивание склер или кожи, массивное кровотечение следует связать с циррозом печени, а не с болезнями желудка или двенадцатиперстной кишки.

Резко измененный состав белков кровяной сыворотки с характерным уменьшением концентраций альбуминов и повышением содержания гамма-глобулинов встречается только в далеко зашедших случаях цирроза печени. Белковый состав кровяной сыворотки при язвенной болезни и хроническом гастрите остается без изменений. Боли в животе, в течение длительного времени беспокоившие больного язвой, после кровотечения обычно исчезают. Больных циррозом печени до начала кровотечения беспокоят не боли, а слабость. После кровотечения она всегда резко усиливается.

Массивное желудочно-кишечное кровотечение нередко оказывается первым клиническим проявлением группы болезней, протекающих с синдромом внепеченочной портальной гипертонии. К ним относятся тромбоз воротной вены и ее ветвей, их воспаление, врожденные пли приобретенные стенозы. Воспаление воротной вены начинается обычно после аппендицита, дизентерии, холецистита или операций на органах брюшной полости и таза. Некоторые из этих больных в детстве перенесли пупочный сепсис или у них была травма живота. В течение многих лет болезнь может протекать субклинически и проявиться через много лет кровавой рвотой из расширенных вен пищевода. Нередко к этому времени больной уже забывает о перенесенной травме живота или об осложненном

327

аппендиците и склонен считать, что кровавая рвота возникла у него среди полного здоровья.

Селезенка у больных с внепеченочной портальной гипертонией всегда увеличена, причем весьма значительно. Массивные кровотечения, осложняющие тромбоз воротной вены, иногда сопровождаются развитием асцита, который исчезает одновременно с ликвидацией анемии. До начала кровотечения эти больные не предъявляют никаких жалоб. В редких случаях они, зная об увеличенной у них селезенке, отмечают чувство тяжести в левом подреберье. Вскоре после окончания кровотечения они вновь чувствуют себя вполне работоспособными. Асцит после язвенного кровотечения не развивается. Большинство язвенных больных отмечают боли обычно задолго до начала кровотечения.

Известное дифференциально-диагностическое значение следует придавать результатам исследования крови. Кровотечение при язвенной болезни и гастрите сопровождается лейкоцитозом. Для больных внепеченочной формой портальной гипертонии характерна лейкопения. В наблюдавшихся нами случаях этой болезни лейкопения не исчезла и после кровотечения. Объясняют эту евоеобразнуго реакцию костного мозга на кровотечение гиперспленизмом, под влиянием которого нарушается выход молодых клеток миелоидного ряда в периферическую кровь.

Внепеченочная портальная гипертония чаще всего наблюдается у лиц молодого возраста. Исключением из этого правила являются больные полицптемией, у которых тромбозы в системе воротной вены встречаются как в среднем, так и в пожилом возрасте. Дифференциальный диагноз в таком случае не представляет больших трудностей, так как ко времени развития тромбозов в системе воротной вены диагноз основной болезни оказавается давно известным.

Спленопортографию, лапароскопию п сцинтифотографию печени и селезенки производят обычно после окончания мдссивного кровотечения. Применение этих методов исследования позволяет отличить портальную гипертонию от язвенной болезни. Давление в воротной вене при всех формах портальной гипертонии повышено, тогда как при язвенной болезни оно остается нормальным. Размеры печени и селезенки, вид поверхности печени и ее цвет дают возможность при лапароскопии надежно поставить диагноз портальной гипертонии и уяснить ее роль в генезе массивного кровотечения.

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Желудочно-кишечное кровотечение с выделением из прямой кишки алой крови желеобразной консистенции или в сгустках указывает, что кровь не успела подвергнуться действию пищеварительных соков. Наблюдается это либо при значительно повышенной моторной функции кишечника, либо при кровотечении из обо-

328

дочной кишки. Первое наблюдается только при больших кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которые обычно приводят к острой анемии, часто сопровождаются кровавой рвотой и осложняются иногда шоком. Кровотечения из ободочной кишки редко бывают массивными. Кроме того, они протекают без кровавой рвоты. Геморроидальные узлы являются самой частой причиной кровотечения из заднепроходного отверстия, нодля того, чтобы убедиться в этом и исключить другие причины, необходимо провести систематическое исследование всей ободочной кишки.

Если кровь истекает из геморроидальных узлов, трещины заднего прохода, она не смешивается с каловыми массами. Слизь в- кале либо не обнаруживается, либо содержится в ничтожном количестве. Если кровь смешана со слизью или с каловыми массами, надо думать скорее о раке или полипе толстой кишки, а не о геморрое. Выделение крови из заднепроходного отверстия наблюдается при полипах и злокачественных опухолях прямой и ободочной кишок п при болезнях, протекающих с образованием язв на их слизистой оболочке.

Большинство полипов, распознаваемых обычными клиническими методами исследования, располагается в прямой и дистальной части сигмовидной кишок. По данным патологоанатомов, они чаще всего встречаются в слепой кишке (Bockus, 1975). Полипы располагаются обычно на тонкой ножке длиной 2—3 см, поверхность их мягкая. Их трудно прощупать пальцем, большинство их определяется при ректосигмоскопии. Грибовидная поверхность полипов склонна к воспалению и кровотечению. Частота кровотечений из полипа, по данным некоторых авторов, колеблется в пределах от 4 до 70%. Более дистально расположенные полипы могут быть выявлены при колопоскошш и рентгенологическом исследовании с применением контрастной клизмы. Виллезиые полипы чаще встречаются у пожилых людей. Они редко осложняются кровотечениями, но часто приводят к развитию гипокалиемии, которая развивается из-за потери главным образом слизи. При множественных полипах наблюдается отделение значительного количества кровянистой слизи. Массивные кишечные кровотечения наблюдаются редко.

Злокачественные опухоли ободочной кишки встречаются обыч-

но у лиц среднего и пожилого возраста. Раньше всего у больного нарушается привычная для него деятельность кишечника с развитием диареи или запоров. Иногда отмечается их чередование. Несколько позднее появляется анемия, обусловленная кровопотерями с поверхности растущей опухоли. В большинстве случаев эти кровопотери незначительны и, примешиваясь к калу, только изменяют его обычный цвет. Если опухоль располагается в правой половине ободочной кишки, кал становится темным.

Раковая опухоль в левой половине ободочной кишки обычно распространяется циркулярно, рано вызывая сужение ее просве-

32?

та. Это приводит к застою ее содержимого в дилатированном участке кишки, расположенном проксимальнее места ее сужения. Рентгенологическое исследование ободочной кишки с применением контрастной клизмы легко обнаруживает указанные нарушения. Клинические исследования в этом периоде болезни выявляют -обычно урчание над местом стеноза, чередование запоров с диареей. Кровопотери с поверхности опухоли, расположенной в левой половине ободочной кишки, проявляются в виде примеси красной крови, которая располагается на поверхности кала.

Развитие очагов некроза и воспаления в растущей опухоли приводит к лихорадочной реакции. Если опухоль прорастает в брюшину, появляются боли. К этому времени отмечаются потеря аппетита и похудание. Появление крови в кале относится, таким образом, к числу поздних признаков рака ободочной кишки. Массивные кровопотери встречаются редко.

Повторяющееся кишечное кровотечение может быть единственным клиническим проявлением язвенного колита. Если эти кровотечения сочетаются с более или менее выраженными запорами, их первое время нередко принимают за геморроидальные. Общее состояние больного иногда остается вполне удовлетворительным. Истинная причина кровотечений выясняется только после того, как, не найдя при пальцевом исследовании геморроидальных узлов, врач производит ректороманоскопию, во время которой обнаруживаются изменения слизистой, характерные для язвенного колпта.

В случае более тяжелого язвенного колита, захватывающего прямую и сигмовидную кишки, кровопотери из прямой кишки становятся регулярными. У больного обычно наблюдается диарея с выделением крови и слизи. Стул периодически бывает оформленным, но нередко отмечаются позывы, во время которых выделяется только кровь и слизь, обычно в пеболыпих количествах. Аппетит и температура тела остаются нормальными. Больной сохраняет свою обычную массу тела, но отмечает быструю утомляемость.

В случае тяжелого язвенного колита, охватывающего большую часть ободочной кишки, наблюдается постоянно жидкий стул, в котором кровь, слизь и фекальные массы перемешаны друг с другом. Часто отмечается выделение одной только крови. Позывы к дефекации становятся императивными, что заставляет больного держаться поблизости от туалета или хорошо изучить расположение туалетов по пути на работу. Часто наблюдаются боли в животе, которые становятся особенно интенсивными непосредственно перед дефекацией. Апорексия и тяжелая диарея сопровождаются обычно лихорадкой и развитием дефицита массы тела, выраженность которого хорошо коррелирует с тяжестью болезни.

Кровотечения при хроническом язвенном колите редко бывают массивными, но при остром начале болезни и при так называемых молниеносных ее формах кровотечение может быть настолько ин-

330