Виноградов - Внутренние болезни

тенсивным, что у больного развивается клиническая картина шока. Тяжесть шока определяется, безусловно, не только величиной кровопотери, но и нарушениями водно-электролитного обмена, интоксикацией, развивающейся в связи с сопутствующей инфекцией.

Кишечные кровотечения при болезни Крона, протекающей с поражением топкой кишки, встречаются примерно в 13% случаев, но только в 2,3—4,8% случаев они оказываются массивными. При гранулематозном колите умеренно выраженные кишечные кровотечения встречаются примерно в половине случаев, а профузные —• в 4% случаев. Кровотечение из прямой кишки относится к числу поздних осложнений болезни Крона. Оно наблюдается только в случаях ее с отчетливо выраженной основной диагностической триадой: болями в животе, диареей и исхуданием. Красная кровь в кале наблюдается приблизительно у 3% больных, впервые обратившихся за врачебной помощью (Kyle, 1972). Было бы сверхупрощением считать, что всякое кишечное кровотечение у больного язвенным колитом или болезнью Крона есть проявление основной болезни. Эти кровотечения могут быть следствием ее осложнений, например геморроя, рака. Поэтому в каждом случае кишечного кровотечения необходимо произвести полное обследование больного.

Выделение чистой крови из заднепроходного отверстия встреча-

ее особо тяжелые случаи начинаются внезапно, с резких болей в животе, к которым присоединяется диарея с частым выделением больших количеств смешанной с кровью слизи или чистой крови. Правильный диагноз и адекватное лечение обеспечивают обычно полное выздоровление больного в течение 2—3 нед. Болезнь, не диагностированная своевременно, принимает хроническое течение, анатомической основой которого являются хронические язвы кишечника или амебомы. Клиническая картина болезни ничем не отличается от картины язвенного колита. Частота стула может достигать 6—8 раз в сутки. Чаще отмечается отхождение сравнительно небольших количеств крови и слизи. В особо тяжелых случаях вместо каловых масс отходят кровь и слизь. Как и песпецифический язвенный колит, амебиаз протекает с чередованием периодов обострения и ремиссий.

Балантидиаз протекает с образованием язв на слизистой оболочке толстой кишки. Интенсивность заражения обычно незначительная, поэтому болезпь протекает в форме легкой или умереи- но-тяжелой диареи, периоды обострения которой под влиянием диетической терапии сменяются длительными ремиссиями. Стул жидкий, содержит большое количество слизи, изредка с примесью крови. Кишечных кровотечений при балантидиазе обычно не наблюдается. Болеют лица, имеющие контакт со свиньями. В Советском Союзе болезнь встречается редко.

331

Бациллярная дизентерия в Советском Союзе чаще всего вызывается шигеллами Флекснера и Зонне. Особенно тяжелые формы болезни наблюдаются при заражении шигеллой Шига, экзотоксин которой поражает не только слизистую оболочку кишки, но и ее нервные структуры. Тяжелая диарея протекает с отхождением крови, гноя и слизи. Стул с тенезмами и ложными позывами может быть чаще 10—12 раз в сутки. Болезнь протекает обычно с выраженной интоксикацией.

Раньше, когда в Советском Союзе еще не была ликвидирована тропическая малярия, наблюдались случаи этой инфекции, осложненные кишечным кровотечением.

Туберкулезные энтероколиты и туберкулезные язвы тонкой

или толстой кишки в настоящее время встречаются значительно реже, чем в предвоенные годы. Кишечное кровотечение встречается приблизительно в 4% случаев туберкулезного энтерита. Редкость геморрагии объясняется облитерирующпм эндартериитом в окружающих язву тканях. Клиническая картина туберкулеза кишечника неспецифична, и диагноз этого страдания на основе клинических признаков может быть поставлен только предположительно.

Исхудание и боли в животе относятся к самым частым клиническим проявлениям туберкулеза кишечника. После еды боли в животе заметно усиливаются, появляется тошнота, которая нередко оканчивается рвотой. Перистальтика заметно усиливается, и примерно у половины больных после еды она становится слышной на расстоянии. Диарея встречается редко, но, появившись, она становится постоянной. В стуле часто обнаруживается слизь, но примесь крови наблюдается редко. С появлением стеатореи стул приобретает характерный резко кислый запах. Пальпация живота выявляет болезненность чаще всего в илеоцекальной области, месте излюбленной локализации туберкулезных поражений кишечника.

Кишечное содержимое проходит через воспаленный участок кишки значительно быстрее, чем через прилежащие к нему ее здоровые сегменты. При рентгенологическом исследовании это узнается по скоплению бариевой взвеси прокснмальпее и дистальнее воспаленного сегмента кишки. В самом пораженном отрезке кишки из-за ее повышенной раздражимости контрастная масса не задерживается. Плохо наполненный дистальный отрезок подвздошной кишки в сочетании со скоплением бария в ее проксимальном участке п в слепой кишке относится к числу важных рентгенологических признаков терминального илеита. Одновременное поражение слепой кишки встречается, как правило, только при туберкулезном илеотпфлите.

Суммируя изложенное, можно сказать, что кишечное кровотечение может быть массивным и умеренным. Выделившаяся через заднепроходное отверстие кровь может быть темного и красного цвета. Это может быть чистая кровь или кровь с примесью слизи

332

и гноя. Примесь слизи или гноя является единственным признаком, который позволяет надежно отличить кровотечение из терминального участка подвздошной и ободочной кишок от кровотечения из пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта. Кишечное кровотечение встречается при многих болезнях, особенно часто при язвенных колитах, болезни Крона, раке, полипах, дивертикулитах и туберкулезе кишки. Предположительный диагноз при каждой из этих болезней ставится на основании расспроса и результатов физического обследования. Для постановки окончательного диагноза часто требуется применение специальных методов исследования.

После установления диагноза кишечного кровотечения необходимо расспросить больного о начале болезни и ее давности. Кишечное кровотечение является одним из типичных начальных симптомов неспецифического язвенного колита. Язвенные поражения кишечника паразитарного происхождения начинаются обычно постепенно. В начале их нередко принимают за легкий гастроэнтерит, обусловленный потреблением недоброкачественной пищи. Только безуспешность лечения домашними методами и появление крови в стуле заставляют больного прибегнуть к врачебной помощи. Незаметное начало характерно также и для болезни Крона, рака толстой кишки. Кишечное кровотечение относится к числу поздних проявлений этой болезни. Важно также учитывать возраст больного. Болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом страдают лица молодого и среднего возраста, тогда как геморрой, дивертикулит, рак и полипы кишки встречаются обычно у лиц пожилого возраста.

Исследования промежности и прямой кишки позволяют выявить геморроидальные узлы, трещины заднего прохода, параректальные свищи, характерное для болезни Крона перианальное поражение кожи. Эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишок позволяет легко отличить характерное для бациллярной дизентерии дифтеритическое поражение их от поражений, характерных для язвенных колитов. Слизистая оболочка прямой кишки поражена в каждом случае неспецифического язвенного колита, причем значительно резче, чем другие отделы толстой кишки. Чередование воспаленных участков слизистой оболочки с участками нормального вида является патогномоническим признаком болезни Крона.

Характерный вид язв при амебиазе позволяет диагностировать их уже во время исследования. Большое диагностическое значение имеют и результаты исследования мазков со дна такой язвы под микроскопом и данные биопсии краев язвы, псевдополипов и участков нормальной на вид слизистой. Нахождение гранулем, микобактерий туберкулеза, амеб или балантидий в препарате позволяет обосновать диагноз болезни Крона, туберкулеза или паразитарной язвы толстой кишки. Поиски простейших в мазках из теплого кала, посевы кала для выделения чистых культур дизентерийных пало-

333

чек или микобактерий туберкулеза могут заметно облегчить поиски причины кишечного кровотечения. Методы рентгенологического исследования кишечника и методы их интерпретации подробно изложены в разделе «Диарея».

ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ

Кровавая рвота и дегтеобразный стул наблюдаются иногда при геморрагическом васкулите, который чаще всего встречается у лиц мужского пола в возрасте от 10 до 30 лет. В наиболее часто встречающемся варианте эта болезнь начинается с лихорадки и пурпуры, к которым вскоре присоединяются артралгии или артриты. Температура в начале болезни может достигать 39—40°С. Поражение кожи проявляется в виде пурпуры или эритемы. Петехии, эритемы и экхимозы возникают обычно одновременно. Высыпания могут наблюдаться на любой части тела, но чаще всего они развиваются на нижних конечностях. Умеренные боли в суставах нижних конечностей встречаются почти в каждом случае болезни. Полиартриты с резкими болями развиваются редко. Боли в животе при этой форме геморрагического васкулита выражены обычно умеренно.

Значительно реже встречаются геморрагические высыпания, при которых в клинической картине болезни доминируют боли в животе. Вызываются боли кровоизлияниями в подслизистую оболочку тонкой кишки. Как правило, они носят схваткообразный характер и сопровождаются повторной рвотой. Клиническая картина напоминает илеус. Кровавая рвота и дегтеобразный стул появляются обычно в первые же часы после начала болезни. Температура тела может оставаться нормальной, изредка она оказывается повышенной. Другие признаки геморрагического васкулита (поражение суставов, почек, пурпуры) присоединяются к кровавой рвоте позднее, а в то время, когда врач должен принимать решение о причине кровавой рвоты, они могут отсутствовать.

Диагностические трудности заметно облегчаются при обращении особого внимания на следующие три признака. Дегтеобразный стул при массивном язвенном кровотечении или при кровотечении из расширенных вен пищевода всегда гомогенен; он состоит из крови. Дегтеобразный стул при геморрагическом васкулите состоит из крови с примесью слизи. Личный осмотр стула поможет врачу выявить эту немаловажную деталь. Кроме того, кровавая рвота и мелена при геморрагическом васкулите наблюдаются одновременно с болями в животе. Боли в животе при портальной гипертонии отсутствуют, а при язвенной болезни они, как правило, исчезают сразу же после начала кровотечения. Геморрагический васкулит протекает в виде повторных атак болезни, отделенных друг от друга более или менее длительными отрезками времени полного здоровья. Расспрос больного о перенесенных в прошлом при-

334

ступах пурпуры с полиартритом может заметно облегчить выявление причины наблюдающегося желудочно-кишечного кровотече-

ния.

Поражение почек при абдоминальном синдроме встречается значительно чаще, чем при других формах геморрагического васкулита. Протеинурпя и гематурия передко встречаются при желу- дочно-кишечных кровотечениях, обусловленных геморрагическим васкулитом, и нехарактерны для массивного кровотечения, возникающего при язве, гастрите, портальной гипертонии. Анализ мочи при дифференциальном диагнозе желудочно-кишечного кровотечения имеет такое же большое значение, как и анализ крови.

Кровавая рвота и мелена изредка наблюдаются при тромбоцитопенической пурпуре, как идиопатической, так и приобретенной (вторичной). Различают две формы идиопатической тромбоцитоиенической пурпуры — хроническую и острую. Хроническая форма болезни начинается обычно в детстве или во время полового созревания. Она характеризуется волнообразным течением с чередованием периодов обострения и ремиссии. Длительность этих периодов заметно колеблется от одного случая к другому. Число кровяных пластинок в периоды обострения падает обычно ниже критического числа 60 000 в 1 мкл. Одновременно отмечается качественная наполненность пластинок. Клинически это проявляется пурпурой на коже и слизистых оболочках рта, носа, кишечника и реже мочевых и половых путей, кровотечением из слизистых.

Острая форма идиопатической тромбопенической пурпуры начинается внезапно. У здорового до сих пор человека появляется лихорадка, во время которой развивается обильная пурпура на коже и слизистых оболочках. Легкие приступы болезни через несколько дней исчезают, тяжелые могут окончиться смертью или принять хроническое течение. Характерными признаками болезни являются тромбоцитопения, пурпура с кровотечением из слизистой оболочки носа, рта, кишечника, матки, влагалища, почечных лоханок, мочеточников. Кровавая рвота развивается либо вследствие заглатывания крови, выделяющейся из верхних дыхательных путей, либо вследствие переполнения желудка кровью из сосудов его слизистой. В случаях кровотечения из сосудов тонкой кишки возникает мелена.

Выяснение причины желудочно-кишечного кровотечения в случае хронической тромбопенической пурпуры не представляет трудностей, так как больному обычно хорошо известен диагноз его основной болезни, а обильное посовое кровотечение и пурпура кожи указывают врачу на обострение болезни. Значительно труднее поставить диагноз в острых случаях болезни. Кровоизлияния и экхимозы на коже и слизистых оболочках могут быть выражены весьма умеренно или появляются позднее, чем кровоизлияние из слизистой желудочно-кишечного тракта. Диагностической ошибки можно избежать, если в каждом случае желудочно-кишечного кровотечения целенаправленно искать признаки пурпуры и в каж-

335

дом случае производить оценку свертываемости крови и счет тромбоцитов.

Расспрашивая больного о его жизни и здоровье, необходимо обратить особое внимание не только на появление пурпуры в прошлом, но и на возможную связь настоящего и прошлых обострений ее с приемами лекарств. Выраженная тромбоцитопеническая пурпура развивается с особым постоянством во время лечения хинином, хинидином, сульфаниламидными препаратами, барбитуратами, препаратами золота, мышьяка. В основе кровавой рвоты и мелены при лейкозах чаще всего лежит симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура. Кровавая рвота и мелена легко диагностируются у больных гемофилией, уремией, лимфогранулематозом, так как они наблюдаются только в выраженных случаях этих болезней и являются их поздними осложнениями.

Приложение IX-1

ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ

1. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

1. Поражение тощей и подвздошной кишок.

А. В. Виноградов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ

ДИАГНОЗ

ВНУТРЕННИХ

БОЛЕЗНЕЙ

том 2

Москва

Медицина

1980

54.1

УДК 616.1/.4-79.4

ВИНОГРАДОВ А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней.

М.: Медицина, 1980.—816 с.

Виноградов А. В.— заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней педиатрическою факультета II Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова, профессор, автор 5 монографий и 130 статей, посвященных главным образом вопросам клиники и терапии сердечно-сосу- дистых болезней.

Руководство посвящено применению метода дифференциального диагноза к анализу синдромов и признаков внутренних болезней, для выявления которых достаточно собрать анамнез и провести обычное физическое обследование больного. Анализ ведущего признака или доминирующего синдрома производится по этапам того пути, который ежедневно проходит врач у постели каждого больного. Материал излагается объяснительно, а не дискуссионно. Алфавитное расположение ведущих синдромов облегчает их нахождение. Поскольку диагностика внутренних болезней является проблемой клинической, то за отправную точку анализа взяты данные клинического обследования и наблюдения за течением болезни. Результаты новейших методов инструментального и лабораторного исследования привлекаются по мере их необходимости для уточнения выявленных нарушений для их количественной оценки.

Руководство рассчитано на терапевтов.

Руководство состоит из двух томов. Предметный указатель и содержание во 2-м томе.

в ж д а - 7 6 / 7 7 " 8 0 - Л11000000°

Издательство «Медицина». Москва. 1980

Глава X ЗАПОР

Задором называется клинический синдром, который проявляется задержкой каловых масс в прямой кишке и при котором опорожнение прямой кишки в большинстве случаев затруднено и совершается через интервалы времени, большие, чем у здорового.

Исследование значительных контингентов здоровых лиц различных профессий выявило, что опорожнение кишечника более чем у половины из них происходит один раз в сутки. Несколько реже встречается дефекация 2 раза в сутки или 3 раза в двое суток. Дефекация реже одного раза в сутки наблюдается всего лишь у 5—9% здоровых людей молодого и среднего возраста. Случаи даже весьма редкой дефекации вполне совместимы с хорошим здоровьем. Жалобы больного на запоры и на чувство неполного опорожнения прямой кишки во время дефекации всегда должны быть проверены врачом посредством пальцевого исследования прямой кишки, так как указанное ощущение может быть обусловлено нерезко выраженным выпадением слизистой оболочки обычно передней части прямой кишки в заднепроходное отверстие или заболеванием мышц промежности.

Задерживаясь в прямой кишке, каловые массы постепенно уплотняются и при прохождении через анальный канал нередко вызывают повреждение его слизистой оболочки. Геморрой, трещины заднего прохода, язвы, ануситы относятся к числу не только частых причин запора, но и осложнений. В некоторых случаях запоры сопровождаются образованием копролитов в прямой или ободочной кишке. Давление этих камней на стенку кишки может привести к образованию язв, прободение которых сопровождается перитонитом. Механическое раздражение кишечной стенки нередко сопровождается рефлекторными болями в крестце, ягодицах, на задней поверхности бедер и в области тазобедренных суставов. Иногда развиваются тахикардия и головокружение, которые проходят после дефекации.

Больные, страдающие запором, нередко предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, плохой вкус во рту, тошноту, понижение аппетита. Язык у них часто обложен, а живот вздут. Болезненный, желтоватый с коричневым оттенком цвет кожи нередко наблюдается при хроническом запоре. Спустя несколько месяцев после устранения запора цвет лица становится нормаль-

339

ным. Выраженная анемия и признаки дефицита витаминов часто наблюдаются у больных запорами. Возникновение их связывают с нарушениями всасываемости пищевых веществ под влиянием слабительных средств, обычно принимаемых в подобных случаях.

В Советском Союзе особенно популярными являются классификации запоров, предложенные В. Н. Смотровым (1934), М. И. Певзнером (1940), И. Ф. Лорие (1957), А. Г. Гукасяном (1959). К сожалению, все эти классификации чрезвычайно далеки как от современных знаний по физиологии толстой кишки, так и от нужд дифференциальной диагностики синдрома. Применяемая нами классификация запора разработана с учетом дифференциального диагноза внутренних болезней (приложение Х-1).

Запоры, с которыми встречается практический врач, оказываются следствием либо врожденных, либо приобретенных болезней и являются одним из частых или даже обязательных синдромов этих болезней. Кроме этих вторичных, по существу часто симптоматических запоров, современная клиника выделяет запоры, причина которых остается неясной и которые вызываются, возможно, функциональными нарушениями перистальтики и акта дефекации. Англо-американские авторы называют их простыми. А. Г. Гукасян (1959) считает, что часть этих запоров имеет условнорефлекторное происхождение. Учитывая неполноту современных знаний о механизмах развития и причинах этих запоров, мы обозначили их условным термином «запоры неясной этиологии».

Наша рабочая классификация запоров не лишена, вероятно, недостатков, но она удовлетворяет запросы практического здравоохранения, так как подчеркивает постоянную связь большинства хронических запоров с определенным кругом врожденных и приобретенных болезней внутренних органов, нервной системы, обмена веществ, и ее легко использовать как для целей дифференциального диагноза, так и для выработки плана лечения.

ЗАПОР ПРИ НОРМАЛЬНОМ РАЗМЕРЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Простой колоностаз (простой запор). Дефекация у здорового человека, находящегося на мясо-растительной диете, становится, заметно реже, а на растительной диете — учащается до 2—3 раз в сутки. Дефекация у больного простым колоностазом, находящегося на той же диете, совершается нерегулярно и заметно реже, чем у здорового; каловые массы более твердые, чем у здорового, выделение их затруднено и нередко сопровождается болью. Толстая кишка имеет нормальные размеры. Общее состояние больного остается удовлетворительным.

Можно выделить две группы причин, приводящих к развитию простого колоностаза. Одни из них целиком зависят от самого

340