Виноградов - Внутренние болезни

шой перегородки или стенки левого желудочка. Перечисленные признаки сохраняют дифференциально-диагностическое значение у больных с блокадой ножки гисова пучка, но оказываются недостаточно убедительными у больных повторным инфарктом.

Клинический опыт указывает, что диагностические трудности удается обычно разрешить наблюдением за течением болезни, за •порядком появления и эволюцией каждого симптома. Особое внимание следует придавать серьезным нарушениям сердечного ритма: частой политопной экстрасистолии, мерцательной аритмии, «управентрикулярной тахикардии, нарушениям предсердно-желу- дочковой проводимости. Указанные нарушения ритма часто бывают кратковременными, но появление их всегда должно оцениваться как аргумент в пользу инфаркта миокарда. Медленное нарастание признаков раздражения брюшины, упорная рвота и распространение болей в левую половину живота (по ходу левого •чревного нерва), высокое стояние левого купола диафрагмы встречаются только при панкреатите.

ОСТРАЯ ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острое развитие правожелудочковой недостаточности сопровождается появлением выраженного болевого синдрома в правом подреберье. Эти боли могут быть ошибочно приняты за боли, обусловленные острым холециститом. Острая правожелудочковая недостаточность с резкими болями в правом подреберье наблюдалась нами у больных митральным стенозом, осложнившимся либо тахикардитической формой мерцательной аритмии, либо пароксизмальной тахикардией. Во всех случаях больные не знали о наличии у них порока сердца и впервые обращались к врачу по поводу остро возникших болей в правом подреберье. Причина указанных -болей кроется, очевидно, в растяжении глиссоновой капсулы остро увеличивающейся печенью. Острые боли в правом подреберье бывают иногда настолько интенсивными, что больному производится пробная лапаротомия в связи с предполагаемым острым холециститом.

Диагностической ошибки можно избежать, еслрх учесть, что при пальпации у этих больных отмечается увеличение не только левой, но и правой доли печени. Правая доля печени иногда оказывается увеличенной даже более значительно, чем левая. Обе доли печени при правожелудочковой недостаточности оказываются одинаково болезненными, тогда как при остром холецистите болезненной оказывается главным образом область желчного пузыря. Температура тела и число лейкоцитов в крови при острой правожелудочковой недостаточности, если она протекает без сопутствующих заболеваний, остаются нормальными, тогда как при холецистите они повышаются.

Тахикардия резко затрудняет выявление мерцательной аритмии. Когда число сердечных сокращений достигает примерно 150

.222

в 1 мин, характерные для митрального стеноза шумы сердца, как" правило, не выслушиваются. Неравномерность интервалов между отдельными сокращениями сердца уменьшается настолько, что при: аускультации обычно не улавливается. О мерцательной аритмии у этих больных удается догадаться по меняющейся громкости первого тона сердца. На ЭКГ обнаруживаются хорошо известные признаки мерцательной аритмии и гипертрофии правых отделов сердца.

Одновременно с болями в правом подреберье у этих больных, наблюдается выраженная одышка, переходящая,в ортопноэ, и умеренное или значительное количество обычно мелкопузырчатых влажных хрипов, обусловленных застоем крови в легких. Признаки раздражения брюшины у этих больных выражены нерезко, и за время наблюдения они не нарастают. Быстрая дигитализация приводит через 4—5 ч к заметному уменьшению тахикардии, одышки и болей. Дигитализацию в стационаре следует производить внутривенно препаратами дигитоксина. Другие препаратысердечных гликозидов в указанных ситуациях оказываются, как правило, значительно менее эффективными.

Основными дифференциально-диагностическими признаками, позволяющими отличить острую правожелудочковую недостаточность от острого холецистита, по нашим наблюдениям, являются: мерцательная аритмия, одышка, нормальная температура, отсутствие лейкоцитоза, тахикардия, выраженная непропорционально» тяжести местных явлений, отсутствие прогрессирующего нарастания признаков раздражения брюшины.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Многие авторы указывают на появление резких болей в эпигастральной области при экссудативном перикардите. По нашему опыту, подобного рода боли появляются только в случае скопления в перикарде значительного количества жидкости. Истинная причина болей в эпигастрии в таких случаях становится очевидной после обычного клинического обследования, которое выявляет у всех больных резко выраженные признаки блокады сердца скопившимся в перикардиальной полости экссудатом. Боли эти развиваются одновременно с накоплением экссудата в перикарде. В наблюдавшихся нами случаях болезненной оказывается веж печень. Признаков острого живота при этом не наблюдалось.

МАССИВНЫЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИ

В продромальном периоде острого вирусного гепатита могут наблюдаться умеренные или весьма интенсивные боли в животе. Изредка они отмечаются и при обострениях хронического гепа-

223

тита. Во всех подобного рода случаях на вскрытии обнаруживаются свежие некрозы печеночной ткани. В продромальном периоде вирусного гепатита боли бывают схваткообразными или постоянными с периодически наступающим усилением. На высоте болей нередко возникает однократная или повторная рвота. Боли локализуются в эпигастральной области, продолжаются около суток, ' после чего заметно уменьшаются в интенсивности и к концу 2-х или 3-х суток исчезают. После прекращения жщей обнаружи-

_но весь живот. Боли эти, как правило, постоянные с периодическими усилениями. Иногда они становятся нестерпимыми. Во всех наблюдавшихся нами случаях отмечалось выраженное вздутие живота. Передняя брюшная стенка оказывалась резко болезненной при пальпации, но напряжение ее было непостоянным. Признаки раздражения брюшины не выражены, перистальтика сохранена. Когда болевой синдром возникал раньше желтухи, его иногда принимали за проявление хирургической болезни органов брюшной полости, обычно за аппендицит или илеус.

В отличие от илеуса боли в животе при свежем некрозе печени не сопровождаются усилением перистальтики. Рвота при некрозе печени может быть повторной, но она никогда не является ведущим синдромом в клинической картине болезни и никогда не носит характера кишечной (каловой) рвоты. Температура тела при некрозе печени часто оказывается повышенной в самом начале болезни. Интоксикация при некрозе печени выражена с самого начала заболевания, а для илеуса характерно ее нарастание с течением процесса. Решающее значение имеют признаки функциональной неполноценности печени: повышение активности трансфераз в крови, положительные осадочные пробы печени, повышение концентрации билирубина в крови.

Значительно труднее отличить боли в животе при свежем некрозе печени от болей при аппендиците. Обсуждая дифференциальный диагноз между этими болезнями, следует учесть прежде всего данные анамнеза. В продромальном периоде вирусного гепатита нередко наблюдается артралгия, катар верхних дыхательных путей, диарея, резко выраженная слабость. Перечисленные симптомы и признаки в прошлом у больного никогда не наблюдались.

Больные аппендицитом иногда отмечают, что подобного рода болевой приступ наблюдался у них и раньше. Боли при аппендиците, хотя и сопровождаются рвотой, начинаются в области пупка или в подложечной области, а позднее сосредоточиваются в правой подвздошной области и становятся постоянными. Указанная миграция болей с изменением их характера при некрозе печени нами не наблюдалась. Характерного для аппендицита постепенного нарастания перитонеальных явлений в подвздошной области при

224

некрозе печени не бывает; вздутие живота наблюдается в самом начале болевого синдрома, тогда как при аппендиците оно появляется только после присоединившегося перитонита. Заключение о связи болевого синдрома с некрозом печени должно быть в каждом случае подтверждено указанными выше признаками ее функциональной неполноценности.

ОСТРЫЙ ГАСТРИТ И ОСТРЫЙ ЭНТЕРИТ

Боли в животе, схваткообразные и реже постоянные, обычно возникают после употребления больших доз алкоголя, пряностей Кнапример, орехов), некоторых медикаментов (ацетилсалициловой кислоты, сердечных гликозидов и др.), зеленых яблок и других несозревших фруктов (так называемая колика зеленых яблок), после употребления пищи, зараженной стафилококками, бациллами паратифозной группы (обычно сальмонелла энтеритидис или сальмонелла суипестифер). Острые гастриты и острые энтериты иногда возникают при идиосинкразии и аллергии к некоторым пищевым веществам: землянике, меду, грибам. Благодаря повсеместному санитарному надзору за пищевыми продуктами гастроэнтериты вследствие отравления токсинами клостридиум ботулини и клостридиум вельхии стали в Советском Союзе крайне редкими заболеваниями.

Втипичных случаях спустя 4—24 ч после приема одного из указанных медикаментов, испорченной или недоброкачественной пищи появляются более или менее выраженная слабость, чувство тяжести в подложечной области, тошнота. Вскоре к этому присоединяются обычно схваткообразные боли в животе, за которыми следует однократная или повторная рвота. В рвотных массах часто обнаруживаются остатки незадолго до этого съеденной пищи. Состояние больного после рвоты заметно улучшается. Действие кишечника при остром гастрите не нарушается. Появление жидкого, обычно обильного стула и шума плеска в слепой кишке указывает на присоединение энтерита.

Влегких случаях рвота бывает однократной. В более тяжелых случаях она повторяется и быстро приводит больного к обезвоживанию, к гипонатриемии, гипокалиемии, хлорпении, клиническими проявлениями которых являются общая слабость, судороги поперечнополосатых мышц. Особенно часто наблюдаются судороги икроножных мышц. Живот нередко вздут. В эпигастрии определяется разлитая болезненность, умеренная или выраженная. Нередко определяется громкое урчание, которое иногда слышно на расстоянии. Клиническая картина болезни в начальных стадиях

водних случаях напоминает илеус, в других — аппендицит или так называемую брюшную жабу.

Наиболее ответственным и трудным является дифференциальный диагноз между острым энтеритом (острым гастритом) и ап-

пендицитом. Обе болезни нередко начинаются со рвоты, возникают на фоне трудно локализуемых болей в области пупка или под ложечкой. Связь указанных явлений с приемом недоброкачественной пищи или с ранее перенесенным приступом аппендицита иногда становится очевидной только после установления окончательного диагноза. По нашему мнению, дифференциальный диагноз должен основываться не на этих ненадежных анамнестических данных, а на результатах непосредственногообьг^но повторного клинического исследования больного.

Обе болезни начинаются с болей, которые при остром энтерите после действия кишечника резко ослабевают, а затем и полностью исчезают. Для аппендицита характерны мигрирующие боли. Вначале они локализуются вокруг пупка или под ложечкой, а через несколько часов после начала болезни перемещаются в правую подвздошную область и становятся здесь постоянными.

Брюшная стенка над аппендиксом в самом начале болезни может быть безболезненной или слегка чувствительной. Характерно постепенное нарастание болезненности в более поздние сроки. Брюшная стенка через несколько часов после начала болезни становится все более напряженной, появляются признаки раздражения брюшины. Симптом Щеткина — Блюмберга при остром энтерите и остром гастрите остается всегда отрицательным.

Рвота при остром гастрите особенно резко выражена в самом начале болезни. В дальнейшем она исчезает. В начале аппендицита тоже нередко наблюдается рвота, которая вскоре исчезает, но вновь возвращается при возникновении более или менее распространенного перитонита.

Температура тела при аппендиците часто слегка повышается, тогда как при остром энтерите она обычно остается нормальной. Постепенно нарастающее учащение пульса характерно для аппендицита и не встречается в случаях обычного энтерита.

Аускультация живота при остром гастрите (энтерите) выявляет усиленную перистальтику, тогда как при аппендиците она определяется только в областях живота, отдаленных от слепой кишки. Перистальтика над слепой кишкой при аппендиците либо резко ослаблена, либо совсем не выслушивается.

Пальцевое исследование прямой кишки при аппендиците оказывается болезненным вследствие раздражения брюшины. Этот признак закономерно наблюдается при расположении верхушки червеобразного отростка слева от слепой кишки. Пальпация прямой кишки при остром энтерите (или остром гастрите) всегда безболезненна. Диарея встречается примерно в 18% случаев острого аппендицита. В 2,5% случаев она появляется раньше болевого синдрома. Аппендицит следует подозревать в каждом случае «пищевого отравления» или острого гастроэнтерита и в каждом втиологически неясном случае этого заболевания производить ректальное исследование.

226

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ И АКУШЕРСКИЕ БОЛЕЗНИ

В приемные отделения крупных больниц нередко поступают женщины с острыми болями в нижней части живота. Если эти боли возникли впервые, протекают без признаков раздражения брюшины и не сопровождаются вагинальным кровотечением, больную направляют к дежурному терапевту. В большинстве случаев эти боли связаны с разрывом фолликула, кистой яичника, дисменореей, острым воспалением придатков, внематочной беременностью.

Острая боль в животе наблюдается только в тех случаях овуляции, которые сопровождаются кровотечением в брюшную полость. Разрыв граафова фолликула наступает обычно в середине менструального цикла, но под воздействием эмоциональных и других факторов окружающей среды он может наступить раньше или позднее указанного срока. Вследствие скопления крови в дугласовом пространстве движения шейки матки у этих больных сопровождаются выраженными болевыми ощущениями. Если анальгетики и постельный режим не приводят к прекращению боли, показана консультация с гинекологом или хирургом, так как в редких случаях кровотечение из фолликула может быть обильным и его удается остановить только наложением швов.

Боли в нижней части живота без признаков воспаления брюшины наблюдаются при остром воспалении придатков. Клиническая картина в начале болезни может напоминать аппендицит. Ошибки в диагнозе нетрудно избежать, если учесть, что в большинстве случаев острого воспаления придатков одновременно с болью в животе отмечается повышение температуры тела и боль в пояснице. Боль в животе не сопровождается рвотой. Вначале она может быть двусторонней. Позднее болевые ощущения становятся более выраженными либо на правой, либо на левой стороне. Вагинальное исследование обнаруживает болезненность шейки матки при движениях и нередко двустороннее или одностороннее увеличение придатков.

Боль при внематочной беременности появляется обычно одновременно с кровотечением, но иногда за 12—24 ч до начала маточного кровотечения. В некоторых случаях аменорея отсутствует, что резко затрудняет диагноз. При угрожающем разрыве правой фаллопиевой трубы клиническая картина болезни напоминает картину острого аппендицита (с расположением червеобразного отростка в малом тазу). Температура тела остается нормальной, пульс учащается. Брюшная стенка часто оказывается слегка напряженной, но без выраженных признаков раздражения брюшины. Разрыв трубы сопровождается коллапсом. Если изливающаяся кровь скапливается под диафрагмой, одновременно с болью в животе отмечается боль в плече. Скопление крови в дугласовом пространстве выявляется при вагинальном исследовании резкой болезненностью шейки матки при движениях. Болезнь отличается

от острого аппендицита надежнее всего по данным вагинального исследования и по результатам пробной пункции дугласова пространства.

Дисменорея в некоторых случаях начинается с острых болей в животе, которые появляются за несколько часов или даже за сутки до начала кровотечения. Боль нередко сопровождается рвотой, а иногда и коллапсом. Живот всегда мягкии>~а_температура тела после овуляции иногда повышается до 37,5° С. Острые боли в нижней части живота могут быть следствием кровоизлияния в кисту яичника или следствием перекрута ножки кисты. В последнем случае приступ боли часто сопровождается обмороком. При бимануальном исследовании у больной обнаруживается одноили двусторонняя опухоль. Разрыв кисты сопровождается развитием перитонита, а не «псевдоострого живота», с которым приходится встречаться терапевту.

БРЮШНАЯ ЖАБА

Лица старше 70 лет часто обращаются к врачу с жалобами на коликообразные боли в животе, которые начинаются вскоре после еды и оканчиваются вскоре после появления жидкого и обычно обильного стула. Возникновение этих болей связывается с временной недостаточностью кровоснабжения кишечника, обусловленной атеросклерозом главным образом верхней брыжеечной артерии. Боли эти локализуются главным образом в области пупка. В других случаях брюшной жабы боли в животе сопровождаются резко усиленным газообразованием. Диарея в большинстве случаев сочетается с отхождением больших количеств газов. Изредка одновременно с болями в животе появляются боли в области сердца и в левой руке. Нитроглицерин заметно облегчает или даже полностью снимает боли в животе.

Учитывая связь болевого синдрома с едой и диареей, приступы брюшной жабы часто принимают за острый энтерит. Правильный диагноз может быть поставлен только после длительного наблюдения за больным, его диетическими привычками, характером реакции на применение сосудорасширяющих средств. Учащение приступов брюшной жабы наблюдается иногда незадолго до тромбоза ветвей верхней брыжеечной артерии.

ОСТРАЯ ПОРФИРИЯ

Боли в животе при нарушениях порфиринового обмена могут быть настолько интенсивными, что больного порой подвергают пробной лапаротомии. Острые нарушения порфиринового обмена могут быть грубо разделены на врожденные и приобретенные. К собственно порфириям относятся наследственные заболевания,

228

которые обычно встречаются в разных поколениях одной семьи. Боли в животе особенно характерны для острой перемежающейся порфирии, которая в Советском Союзе встречается крайне редко. Чаще болеют женщины, чем мужчины.

Болезнь начинается обычно в возрасте 20—30 лет и проявляется приступами коликообразных болей в животе. В основе этих болей лежит спазм гладких мышц кишечной стенки или желудка. В начале болезни коликообразная боль в области пупка может быть главным или даже единственным ее проявлением. Спазмированный участок кишки нередко принимается за опухоль, что даег повод для лапаротомии. Иногда одновременно с абдоминальной коликой развивается спазм центральной артерии сетчатки с развитием временного амавроза. Коликообразная боль в животе часто сопровождается рвотой. Развитию колики обычно предшествуют тяжелые запоры. Во время абдоминального криза нередко отмечаются лейкоцитоз, умеренная лихорадка, повышение артериального давления.

Если абдоминальные кризы повторяются, то к описанной выше клинической картине присоединяются признаки поражения нервной системы. Иногда появляются психические расстройства: бредовые идеи, галлюцинации, эпилептические припадки. Значительно раньше и чаще развиваются полиневриты. Характерным считается поражение экстензоров кистей рук и стоп. В более поздних стадиях болезни появляются бульбарные расстройства. Поражение дыхательных мышц может привести к выраженной дыхательной недостаточности.

Во время приступа болей в животе в моче больных отмечается увеличенное содержание порфиринов. В моче здорового человека они содержатся только в виде следов. Когда содержание их превышает 1 мл в сутки, моча становится окрашенной. В типичных случаях свежевыпущенная моча имеет цвет портвейна. Значительно реже из-за образования цинк-порфиринового комплекса, который имеет красный цвет, моча становится розовой или красной. Иногда в свежевыпущенной моче содержатся бесцветные предшественники порфирина — порфобилиноген или дельта-аминолевули- новая кислота. При стоянии мочи на свету эти бесцветные соединения превращаются в порфирин. Выделение нормально окрашенной мочи не исключает порфиринурии, поэтому в случаях, подозрительных на острую порфирию, моча должна быть направлена в лабораторию для специального исследования на порфирины.

Одновременно с признаками абдоминальной колики у некоторых больных отмечается повышенная чувствительность кожных покровов к свету. Инсоляция приводит у них к образованию эритемы, зуда, а затем и пузырей («hydroa aestivale»). При некоторых формах порфирина зубы имеют розовый оттенок и отмечается их красная флюоресценция в ультрафиолетовом свете. Приступы абдоминальной колики встречаются у больных как с нормальной,

229

так и с патологически высокой чувствительностью к свету. Выявление повышенной чувствительности больного к свету, полиневрита и красной мочи позволяет отдифференцировать приступ острой перемежающейся порфирии от острого живота.

Экскреция порфирина с мочой и калом увеличивается под влиянием некоторых лекарственных средств. Особенно резко выраженные нарушения порфиринового обмена наблюдаются после приема седормида, сульфаниламидов, барбитуратов, алкоголя, гризеофульвина, препаратов мышьяка, фосфора, селена, свинца. Когда клинические цризнаки порфирии возникают после приема небольших доз перечисленных средств, всегда можно предполагать, что они только активировали ранее существовавшую латентную порфирию.

БОЛЕЗНЬ КРОНА

Примерно в 20% случаев болезнь Крона принимается при первом обращении больного за аппендицит. Объясняется это тем, что возникающий при болезни Крона процесс чаще всего локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки. Гранулематозный воспалительный процесс охватывает все слои пораженной кишки. Стенка ее значительно утолщена. В утолщенной брыжейке появляются увеличенные лимфатические узлы. Переход воспалительного процесса на париетальную брюшину приводит к возникновению болей, которые чаще всего локализуются в правой подвздошной области. Когда этим болям сопутствуют признаки раздражения брюшины, умеренный лейкоцитоз, диагноз острого аппендицита представляется весьма вероятным, и больному производят пробную лапаротомию.

Во многих случаях пробная лапаратомия оказывается необходимой, так как она представляет возможность компетентному хирургу не только предупредить развитие перитонита, но и поставить правильный диагноз. Стенка пораженных участков подвздошной или ободочной кишки оказывается заметно утолщенной, серозная поверхность ее резко гиперемированной. Отдельные петли тонкой кишки нередко спаяны друг с другом или с прилежащими участками ободочной кишки. Просвет пораженного участка кишки сужен. Участок кишки, расположенный проксимальIIее места ее стеноза, дилатирован.

В тех случаях, когда боль в правой подвздошной области не сопровождается перйтонеальными явлениями, диагноз болезни Крона может быть поставлен без пробной лапаротомии. Обсуждая дифференциальный диагноз между острым аппендицитом и болезнью Крона, необходимо прежде всего тщательно оценить анамнестические данные. Боли в животе при болезни Крона присоединяются к диарее, длительность которой у отдельных больных колеблется от нескольких дней до нескольких лет. Иногда удается выявить смену периодов диареи и нормального стула. Диарея яв-

230