Виноградов - Внутренние болезни

ным желчным циррозом утолщенная, грубая, сухая, со следами

нормальной. Печень в начальном периоде болезни у большинства больных слегка увеличена, но может быть нормальных размеров или резко увеличенной. Ксантелазмы появляются иногда при нормальном содержании билирубина в крови. Позднее, когда отмечается постоянная гиперхолестеринемия, развиваются ксантомы вначале на ладонях и сухожилиях локтевых суставов, позднее на груди и ягодицах. В позднем периоде болезни ксантомы обычно исчезают или заметно уменьшаются.

Желтуха в начале болезни выражена умеренно, и содержание билирубина в кровяной сыворотке у 4 1 % больных оказывается менее 0,02 г/л. В течение болезни отмечается волнообразное нарастание "билирубинемии. В терминальной стадии болезни содержание билирубина в кровяной сыворотке может превышать 0,2 г/л. Увеличение селезенки встречается более чем в половине случаев. Асцит, расширение вен пищевода и печеночная недостаточность появляются только в терминальной стадии болезни. Концентрация щелочной фосфатазы повышается в самом начале болезни и сохраняется высокой или очень высокой в течение всей болезни. Характерно значительное повышение концентрации иммуноглобулинов класса М. Содержание других иммуноглобулинов в крови остается нормальным.

В последнее десятилетие было обращено внимание на накопление в крови больных первичным желчным циррозом антител к внутренней мембране митохондрий. Антитела против митохондрий обнаруживаются в 80—93% случаев первичного желчного цирроза (Klatzkin, Kanio, 1972). Титры их не коррелируют ни с тяжестью болезни, ни с ее длительностью. Терапия стероидными гормонами и иммунодепрессантами не приводит к исчезновению этих антител. Дифференциально-диагностическое значение этих антител

морфологического строения печени. Эти изменения особенно хорошо видны на биоптатах, полученных во время операции. Характерными признаками болезни считаются: нарушение нормального строения септальных и междолыювых желчных протоков, расположенные вокруг желчных протоков инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов, эпителиальных и плазматических клеток, небольшого числа эозинофилов. Часто в этих инфильтратах образуются гранулемы. Во всех других отношениях портальный тракт остается нормальным. Внутри долек могут образовываться незначительные скопления одноядерных клеток. Холестаз выражен обычно нерезко или совсем не определяется.

301

В более поздних стадиях развивается пролиферация желчных протоков, острая и хроническая воспалительная инфильтрация. Гранулемы встречаются значительно реже. Вокруг портальных трактов обнаруживаются некрозы гепатоцитов. После окончания воспаления бесклеточные тяжи соединительной ткани распространяются от портальных трактов вокруг долек. Отмечаются холестаз и деформация желных протоков. Указанные изменения могут встречаться как при первичном билиарном циррозе, так и при циррозах другого происхождения.

В течении первичного желчного цирроза можно выделить начальную (дожелтушную и желтушную) и позднюю (цирротическую) стадии. В настоящее время диагноз болезни приблизительно в половине случаев ставится в дожелтушной стадии и всегда прежде, чем разовьется картина цирроза печени. Диагноз первичного билиарного цирроза относится к числу трудных. Первичный билиарный цирроз необходимо отличать прежде всего от механической желтухи (см. ниже), от конституциональных желтух с конъюгированным билирубином (см. ниже), от лимфогранулематоза печени и от люпоидного холестатического гепатита.

Первый билиарный цирроз начинается обычно незаметно с зуда, к которому присоединяется желтуха. Температура тела остается нормальной. Вирусный гепатит начинается остро после более или менее выраженного продромального периода, во время которого отмечаются лихорадка, артралгии, катаральные явления. Содержание щелочной фосфатазы в крови при первичном желчном циррозе повышается задолго до желтухи, тогда как при холестатическом гепатите оно в раннем периоде болезни остается нормальным и слегка повышается только через некоторый срок после возникновения желтухи.

Общее состояние больного первичным билиарным циррозом после начала желтухи остается длительное время хорошим. Нарушается только выделительная функция печени, которая определяется по повышению активности щелочной фосфатазы в крови и по гипербилирубинемии. Другие функции печени (осадочные функциональные пробы, активность трансфераз) остаются без изменений. В начальном периоде холестатического гепатита легко обнаружить повышение активности альдолазы и трансфераз. Позднее активность их может заметно понизиться и лишь слегка превышать верхнюю границу нормы. До появления желтухи и сразу же после ее развития больной холестатическим гепатитом часто предъявляет жалобы на отсутствие аппетита, на боли в области печени, на общую слабость.

Описанная выше характерная для первичного желчного цирроза картина строения печени никогда не встречается при холестатическом гепатите. В более поздних стадиях болезни морфологические различия становятся менее четкими. Значительнуюдиагностическую помощь в этом периоде болезни могут оказать результаты пробной терапии преднизолоном или его аналогами.

302

Недельный курс терапии преднизолоном при первичном билиарном циррозе печени не оказывает заметного влияния на течение болезни и на выраженность желтухи. Терапия преднизолоном при холестатическом гепатите сопровождается, как правило, заметным понижением уровня билирубина в крови, понижением активности трансфераз и заметным улучшением общего состояния больного.

Конституциональные желтухи (синдромы Ротора, Дабина — Джонсона). В 1954 г. Dubin и Johnson и одновременно Sprinz и Nelson описали новый вид желтухи с конъюгированным билирубином в крови. Болезнь часто начинается в периоде полового созревания, но может начаться в любом возрасте. Болезнь встречается в нескольких поколениях одних и тех же семей. Она может начаться незаметно или остро. В последнем случае ее принимают первоначально за вирусный гепатит.

Желтуха носит интермиттирующий характер. Содержание билирубина в крови обычно не превышает 0,04—0,06 г/л. Обострения желтухи наступают под влиянием интеркуррентных инфекций и проявляются общей слабостью, болями в правом подреберье. Во время ремиссии желтуха почти полностью исчезает. Печень в большинстве случаев оказывается увеличенной, плотноватой консистенции. Селезенка прощупывается примерно у половины больных. Белки кровяной плазмы не изменены. Активность ферментов кровяной сыворотки и осадочные функциональные пробы печени остаются нормальными. В моче обнаруживаются желчные пигменты. Признаков повышенного гемолиза не обнаруживается.

Результаты исследования больных с применением нагрузок билирубином, бромсульфталеином и бенгальским розовым выявили, что в основе желтухи лежит нарушение транспорта билирубина на участке от лизосом до желчного канальца. В клинике этот дефект выявляется во время холецистографии. Контрастное вещество выделяется в желчь очень медленно, поэтому желчный пузырь часто оказывается слабо контрастированным. Иногда его совсем не удается контрастировать.

После внутривенного введения значительной дозы бромсульфталеина (0,5 мг/кг) последний быстро захватывается печенью и длительное время остается внутри печеночных клеток. По данным сканирования радиоактивный бромсульфталеин задерживается в печени обычно в течение 10 ч, а иногда и значительно более длительные сроки. Нормальная скорость клиренса крови от бромсульфталеина или другого красителя сочетается при синдроме Дабина — Джонсона с замедленным выделением красителя в желчные пути.

Этот тип нарушений выделительной функции печени встречается только при синдроме Дабина — Джонсона. Выявление его позволяет диагностировать этот тип конституциональной желтухи, не прибегая к аспирационной биопсии.

Если указанные исследования провести невозможно, то диагноз может быть поставлен по данным аспирационной биопсии печени.

303

В печеночных клетках обнаруживается зеленовато-коричневый пигмент. Дольковое строение печени не нарушено. При лапароскопии выявляется, что печень имеет гомогенно темно-зеленый или черный цвет.

Семейная желтуха, описанная Rotor, развивается вследствие понижения способности печеночных клеток захватывать билирубин, что доказывается малой скоростью клиренса крови от впрыснутого красителя (Jio et al., 1973). Синдром Ротора отличается от синдрома Дабина — Джонсона еще и отсутствием зелено-коричне- вого пигмента в печеночных клетках. Болезнь протекает как длительная желтуха с умеренным повышением концентрации конъюгированного билирубина в крови. Несмотря на длительное существование желтухи, функции печени у больных синдромом Ротора остаются нормальными.

Дифференциальный диагпоз синдрома Ротора от синдрома Дабина — Джонсона основывается на данных биопсии печени. При синдроме Ротора в печеночных клетках никогда не содержится темного пигмента. Кроме того, при синдроме Ротора отмечается выраженное замедление клиренса крови от впрыснутого красителя при нормальной скорости выведения его из печени. Рентгенологическое исследование обнаруживает хорошее контрастирование желчного пузыря, что объясняется отсутствием нарушения во внутриклеточном транспорте билирубина.

Конституциональные желтухи типа синдромов Ротора и Дабина — Джонсона отличаются от первичного билиарного цирроза менее выраженной билирубинемией, отсутствием наклонности к прогрессирующему течению, нормальным содержанием иммуноглобулинов в крови, отсутствием зуда и совершенно другим гистологическим строением печени. Желтуха при синдромах Ротора и Дабина — Джонсона не приводит к развитию цирроза печени в течение весьма длительного времени.

Конституциональные желтухи с конъюгированным билирубином иногда приходится отличать от вирусного гепатита, первичного рака печени. Нормальная активность трансфераз в крови, нормальный состав белков кровяной сыворотки, общее удовлетворительное состояние, несмотря на внезапно появившуюся желтуху, позволяют отличить конституциональные желтухи от вирусного гепатита, не прибегая к аспирационной биопсии или другим инвазивным методам исследования. Дифференциальный диагноз их от первичного рака печени см. ниже.

Первичный рак печени. Желтуха наблюдается более чем у половины больных первичным раком печени. В одних случаях она присоединяется к гепатомегалии, в других появляется в начале болезни, обычно одновременно с тупыми и не очень интенсивными болями в области печени. Второй вариант течения первичного рака печени встречается значительно реже первого. Когда желтуха присоединяется к гепатомегалии, она, как правило, не бывает интенсивной. Возникновение ее в этих случаях объясняют некрозами

304)

печеночных клеток. Она является существенным, но не ведущим признаком болезни. Желчные пути у этих больных остаются проходимыми, кал у них окрашен, а в моче обнаруживаются желчные пигменты.

В последние годы предлагается выделять особый желтушный вариант первичного рака печени (Lin, 1976). В клинической картине болезни в подобных случаях доминирует обтурационная желтуха, весьма напоминающая желтуху при желчнокаменной болезни. Желтуха появляется обычно после приступа резких болей в- животе, которые сопровождаются рвотой, лихорадкой и лейкоцитозом. Повторное возникновение подобных приступов имитирует клиническую картину желчнокаменной болезни, осложненной холангитом. В некоторых случаях отмечается волнообразное усиле-

'ние желтухи. На операционном столе и на вскрытии в подобных случаях обнаруживается закупорка желчных протоков некротическими массами или кровью из вскрывшейся в их просвет гепатомы.

Первичный рак печени типа холангиомы развивается чащевсего вблизи ворот печени. Это приводит к раннему сдавлениюжелчных протоков и к раннему появлению стойкой обтурационной желтухи. Боли и лихорадка при этом типе опухоли могут полностью отсутствовать. Печень оказывается либо умеренно увеличенной, либо имеет нормальные размеры. Все другие проявления холангиомы выражены так же, как и при гепатоме.

Первичный рак печени может начинаться различными синдромами, но во всех случаях вскоре после начала заболевания появляются выраженная слабость и быстрая утомляемость («упадок сил»), заставляющие больного обратиться к врачу. Увеличение печени относится к числу самых постоянных признаков болезни. Печень растет обычно чрезвычайно быстро как вверх, так и вниз. Верхняя граница печени достигает иногда четвертого межреберья,.

анижняя опускается до входа в малый таз. Край печени острый и всегда твердый, как камень. Селезенка увеличена приблизительно у половины больных. В более поздних стадиях болезни развиваются кахексия, асцит и отеки подкожной клетчатки.

Диагноз желтушной формы гепатомы и холангиомы, начинающихся вблизи ворот печени, весьма труден. Желтуха в подобных случаях вызывается поражением печеночных клеток и более или менее выраженной обтурацией желчных путей (Ihde et al., 1974). Повышенная активность щелочной фосфатазы позволяет заподозрить связь этих нарушений с поражением печени и начать поиски опухоли посредством исследования сыворотки больного на содержание альфа-фетопротеина. Положительный ответ этой пробы встречается в 90 % случаев первичного рака печени.

Вопрос о локализации опухоли выясняется посредством изотопного или эхографического исследования печени, внутривенной и ретроградной холангиографии. Значительную помощь оказывают печеночная артериография и лапароскопия с биопсией подозри-

тельных участков печени. Наиболее достоверным методом остается все же диагностическая лапаротомия (Pector, Rocmans, 1976).

Первичный рак печени нетрудно отличить от синдромов Ротора, Дабина — Джонсона и от первичного желчного цирроза по внешнему виду и самочувствию больного. Кожные покровы больного первичным раком печени бледно-желтого цвета, довольно долго сохраняют свою эластичность. При первичном желчном циррозе они темно-зеленые. Билирубинемия при раке печени никогда не достигает таких величин, как при первичном билиарном циррозе. Мышцы грудной клетки при первичном раке печени атрофируются, а живот заметно увеличивается за счет растущей печени и асцита. Внешний вид больного производит впечатление обреченности и беспредельного страдания. Больные первичным желчным циррозом, конституциональными желтухами типа Ротора и Дабина — Джонсона никогда не производят такого впечатления. Сравниваемые болезни резко отличаются друг от друга и по клиническому течению.

Начальные формы первичного рака печени в некоторых случаях напоминают подостро протекающий цирроз печени. Дифференциальный диагноз между ними удается провести все же без большого труда. Характерными для первичного рака печени признаками являются: быстрый рост печени вверх, вниз и в переднезаднем направлении. Измерение переднезаднего размера печени в подобных случаях имеет, по нашему опыту, большое дифференци- ально-диагностическое значение. Постоянные, хотя и незначительные, боли в области печени характерны для рака и не встречаются нри циррозе.

Клиническая картина холангита может присоединиться к первичному раку печени; к циррозу печени она не присоединяется. Если указанные симптомы и признаки выражены недостаточно отчетливо, можно произвести лапароскопию, сканирование печени, результаты которых позволяют отличить характерное для цирроза диффузное поражение печени от ее очагового поражения при опухоли.

ВНЕПЕЧЕНОЧНАЯ (МЕХАНИЧЕСКАЯ) ЖЕЛТУХА

Закупорка желчных протоков камнем. Большинство случаев внепеченочной желтухи возникает вследствие закупорки общего желчного протока камнем, поступившим в него из пузырного или печеночного протока. Желтуха развивается вторично, как одно из осложнений желчнокаменной болезни, поэтому при проведении дифференциального диагноза следует обращать основное внимание не столько на выраженность отдельных проявлений желтухи, сколько на детальный анализ сопутствующих ей болевого и часто лихорадочного синдромов.

Желтуха в большинстве случаев развивается после приступа печеночной колики, который разыгрывается, как правило, внезап-

306

но, чаще ночью. Не отрицая роли жирной пищи и алкоголя в провокации приступов, мы хотели бы отметить, что в большинстве случаев колика наступает без видимой причины. Боль возникает внезапно и, быстро усиливаясь в интенсивности, через несколько минут становится нестерпимой. Повторная рвота не облегчает состояния. Больной стонет и мечется в постели, стараясь найти более удобное положение.

Максимум боли локализуется в области желчного пузыря и в эпигастральной области, в области правой лопатки и правого плеча. Нередко отмечаются и боли за грудиной. При вовлечении в процесс поджелудочной железы боль распространяется в левое подреберье или становится опоясывающей. Периодически усиливаясь и ослабевая, боль может продолжаться от нескольких часов до 1—2 сут. Окончание приступа иногда сопровождается выделением большого количества светлой мочи.

Приступ печеночной колики почти всегда сопровождается лихорадкой, выраженность которой определяется интенсивностью воспалительного процесса в желчных путях и реактивностью больного. Возможно, что при кратковременных приступах лихорадка имеет нервно-рефлекторное происхождение, но при длительных приступах, когда она сопровождается лейкоцитозом и ускорением, оседания эритроцитов, приходится признать ее связь с инфекцией желчных путей.

Камни обычно находятся в желчном пузыре. Болевой приступ развивается в большинстве случаев во время миграции камня по пузырному протоку. Как только камень попадает в общий желчный проток, приступ прекращается, так как общий желчный проток шире пузырного и камень полностью его не закупоривает. Желчь обтекает камень. Когда камень достигает узкой интрамуральной части протока, боли возобновляются. Если камень застревает в интрамуральной части желчного протока, закупорка становится полной, и желтуха продолжается до тех пор, пока камень не пройдет в двенадцатиперстную кишку.

Механическая желтуха развивается примерно через сутки после начала печеночной колики. Обычно она держится всего лишь, несколько дней, но может оказаться и длительной. Если желтуха не исчезает, а температура тела остается высокой, то это указывает на обтурацию общего желчного протока скорее всего в области фатерова сосочка. В подобных случаях острые боли вскоре прекращаются, остаются только тупые боли в правом подреберье и в подложечной области. Кал становится бесцветным, моча — темной. Появляется кожный зуд и перемежающаяся лихорадка с ознобом. Лейкоцитоз со сдвигом влево и ускоренное оседание эритроцитов указывают на присоединение инфекции мелких желчных путей. Печень в подобных случаях оказывается слегка увеличенной и чувствительной. Желчный пузырь обычно не пальпируется.

Желтуха при неполной закупорке желчного протока нарастает постепенно, интенсивность ее непостоянна. Она сопровождается;

нерезко выраженным болевым синдромом и умеренной лихорадкой. Если желтуха держится длительное время, она обычно осложняется холангитом, который проявляется лихорадкой с повторными ознобом, лейкоцитозом, ускоренным оседанием эритроцитов.

Клиническая картина печеночной колики с присоединившимся холангитом и желтухой наблюдается иногда при желчнокаменной •болезни с локализацией камней в печеночных протоках. Внутрипеченочная локализация камней часто встречается у больных, страдающих клонорхозом, шистозомиазом, нематодозами и другими паразитарными болезнями желчных путей. Колика в подобных случаях вызывается обычно закупоркой одного из печеночных протоков и сопровождается увеличением соответствующей доли печени. Желтуха при указанных болезнях развивается редко.

Желчнокаменная болезнь с локализацией камней в печеночных протоках (расположенных внутри и снаружи органа) часто встречается в странах Южной Азии и Африки. Мужчины болеют значительно чаще женщин. Примерно в 20% случаев этой «восточного типа» желчнокаменной болезни желчный пузырь совсем не содержит камней (Caroli, 1973).

Сдавление желчных протоков снаружи. Рак головки поджелу-

дочной железы. Если желтуха при желчнокаменной болезни вызывается закупоркой желчных протоков изнутри, то при болезнях поджелудочной железы она развивается вследствие сдавления желчных протоков снаружи. Желтуха относится к числу главных признаков рака головки поджелудочной железы. Примерно в XU случаев она предшествует всем другим проявлениям этой болезни. В более поздних стадиях рака поджелудочной железы желтуха встречается более чем в 80 % случаев.

На основании большого статистического материала А. А. Шелагуров (1970) пришел к заключению, что наиболее ранним симптомом рака поджелудочной железы является боль. Примерно в 75 % случаев она оказывается первым проявлением болезни. Боль локализуется в верхней половине живота и в пояснице.

Желтуха развивается постепенно, в большинстве случаев безболезненно и вскоре после появления приобретает черты чисто механической желтухи. Моча становится темной, а кал обесцвеченным. Интенсивность желтухи непрерывно нарастает. Желтый цвет кожных покровов сменяется постепенно темно-зеленым. Появляется зуд. Температура тела иногда становится субфебрильной, а иногда повышается до субфебрильных цифр не ежедневно, а 2—3 раза в неделю. В этом периоде болезни становится заметным похудание больного.

Давление желчи во всех протоках, расположенных выше обгурации, повышается. Это сопровождается равномерным расширением желчных протоков и приводит к увеличению печени и желчного пузыря. Если до начала болезни желчный пузырь был неизмененным, то под влиянием повышенного давления желчи он увеличивается настолько, что становится доступным пальпации. Courvoi-

308

sier придавал этому признаку весьма большое дифференциальнодиагностическое значение.

Согласно закону Курвуазье увеличенный желчный пузырь у желтушного больного указывает на отсутствие связи желтухи с желчнокаменной болезнью. Полуторавековой клинический опыт подтвердил справедливость этого закона и показал невозможность его обратной интерпретации. Оказывалось, что отсутствие увеличенного желчного пузыря не исключает рака головки поджелудочной железы.

Равномерность расширения желчных путей и наличие мест их сужения и дилатации определяются холангиографией и холецистографией. Для терапевтической клиники доступны и безопасны методы внутривенной и эндоскопической холангиографии. Последний из упомянутых методов становится все более популярным. Применение его позволяет получать высококачественные холангиограммы в 80—90% случаев. Назначая исследование, необходимо иметь в виду, что эндоскопическая холангиография часто приводит к обострению холангита, которое развивается в среднем через 36 ч после исследования.

К моменту появления желтухи головка поджелудочной железы может быть увеличенной, но чаще она имеет нормальные размеры. О размерах головки поджелудочной железы судят по результатам рентгенологического исследования, произведенного в условиях гипотонии двенадцатиперстной кишки, или по величине ее тени на томограммах, снятых после забрюшинного введения воздуха или кислорода. Результаты сканирования поджелудочной железы не могут еще удовлетворить полностью клинициста из-за недостаточной чувствительности метода.

Функции печени при раке головки поджелудочной железы, как и при других видах механической желтухи, оказываются измененными только спустя более или менее значительный срок после начала болезни. Выраженное повышение активности альдолазы и трансфераз вскоре после установления желтухи имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Нерезко выраженная и обычно недлительная желтуха наблюдается иногда при остром панкреатите. Она не относится к числу ведущих признаков панкреатита и редко бывает причиной диагностических затруднений. Желтуха при хроническом панкреатите развивается вследствие рубцовой стриктуры терминального отдела общего желчного протока. Анамнестические указания на хронический панкреатит, а иногда и признаки обызвествления поджелудочной железы позволяют заподозрить связь желтухи с болезнью поджелудочной железы. Отсутствие или резкое уменьшение панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом могут заметно усилить это подозрение. Окончательный диагноз удается поставить обыкновенно только во время операции.

Другие болезни. Механическая желтуха вследствие с д а в л е - н и я ж е л ч н ы х п у т е й р у б ц о в о й т к а н ь ю , развившейся

309

после операций в брюшной полости, встречается очень редко. Иногда это осложнение наблюдается у больных, перенесших холецистэктомию. Еще реже встречается механическая желтуха, вызванная сдавлением желчных протоков увеличенными лимфатическими узлами, расположенными в воротах печени. Диагностика метастазов злокачественных опухолей в эту группу лимфатических узлов обычно не представляет больших трудностей, так как к этому времени в большинства случаев оказывается ясным диагноз основной болезни.

Э х и н о к о к к о в а я киста, располагаясь на нижней поверхности печени или в малом сальнике, может привести к сдавлению общего желчного протока и даже к его полной обтурации. Следствием этого будет картина механической желтухи. Если эхинококковая кистг растет из нижней поверхности печени в направлении брюшной полости, она часто оказывается недоступной пальпации. Истинная причина желтухи в подобных случаях начинает подозреваться после выявления эозинофилии, крапивницы или ка- ких-либо других косвенных.признаков эхинококкоза. В связи с этим производится целенаправленное исследование: на рентгеновских снимках обнаруживают обызвествленные кисты печени, ставят кожную пробу Кацони или реакцию гемагглютинации.

К числу крайне редких причин механической желтухи относятся случаи, развившиеся в связи с вовлечением общего желчного протока в процессы воспаления и рубцевания дивертикула двенадцатиперстной кишки. Описаны также отдельные случаи сдавления общего желчного протока опухолью, исходящей из двенадцатиперстной кишки, аневризмой печеночной артерии, увеличенным лимфатическим узлом при лимфогранулематозе.

Болезни желчных протоков. Опухоли. Клиническая картина обтурационной желтухи является одним из ранних признаков опухоли желчных протоков. Большинство этих опухолей злокачественные. Чаще всего они поражают фатеров сосочек. Далее в порядке убывающей частоты идут опухоли общего желчного протока и опухоли печеночных протоков. Последние локализуются, как правило, в месте бифуркации общего печеночного протока. Опухоли внутрипеченочных желчных протоков встречаются крайне редко и описываются обычно в разделе первичных-опухолей печени.

Макроскопически опухоли внепеченочных желчных протоков напоминают рубцовую ткань. Они хорошо локализованы, как правило, не прорастают в окружающую ткань, поздно и редко метастазируют. В более поздних стадиях болезни развиваются холангит и печеночная недостаточность. Опухоль долгое время остается очень маленькой, и поэтому больной умирает обычно не от раковой интоксикации, а от печеночной комы или внутрипеченочных абсцессов.

В клинической картине злокачественных и доброкачественных опухолей желчных протоков доминирует механическая желтуха,,

310