21. Синдром артериальной гипертензии
.pdf
УровеньАД |
Высокое |
АГ1 |
АГ2 -й |
АГ3 -й |
|
Номальное |
степени |
степени |
степени |
|
|
|
|
|
НЕТФР |
|
низкий |
Умеренный |
высокий |
|
|
|
|
|
1-2ФР |
Низкий |
Умереный |
Умеренный- |
высокий |
|
|
|
высокий |
|
|
|
|
|
|
3ибольшеФР |
Низкий- |
Умеренный |
высокий |
высокий |
|
умеренный |
-высокий |
|
|
|
|
|
|
|
ПоражениеОМ. |
Умеренный- |
Высокий |
высокий |
Высокий- |
ХБПстадии3 , |
высокий |
|
|
Очень |
СД |
|
|
|
высокий |
|
|
|
|
|
ИБС,ХБПи4 |
Очень |
Очень |
Очень |
Очень |
выше,диабетс |
Высокий |
высокий |
высокий |
высокий |
поражениемОМ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Новая концепция снижения АД у пожилых и очень пожилых
Доложено на Конгрессе ESH 9 июня 2018 г.
Менее консервативный подход к лечению АГ у пожилых и очень пожилых
§Более низкий пороговый и целевой уровень АД — с учетом скорее биологического, а не хронологического возраста (учет «хрупкости», независимости и переносимость лечения)
§Никогда не следует отказываться от лечения или отменять его на основании только возраста, если лечение переносится.
Целевые уровни АД (по данным ИАДМУ)
Доложено на Конгрессе ESH 9 июня 2018 г.
§Первичная цель лечения — у всех больных следует снижать АД до уровня <140/90 мм рт.ст. (класс IA).
§При хорошей переносимости при лечении АГ следует снижать АД <130/80 мм рт.ст. (класс IA).
§Следует учитывать целевой уровень диастолического АД <80 мм рт.ст. у всех больных с АГ независимо от исходного уровня АД и риска, обусловленного сопутствующими заболеваниями (класс IIaB).
Новымположением |
,имеющимважноезначдляр ниеальной |
клиническпрактики,являетсяобоуровнязначенией |
, ниже |
которогонеследуетснижатьАД:длявсех |
|
пациенонсоставляет120и7овммрт.. |
|
Целевые уровни САД в определенных подгруппах
Доложено на Конгрессе ESH 9 июня 2018 г.
Характеристика |
Диапазон САД мм рт.ст. |
Класс/уровень |
|
|
|
|
рекомендаций |
Возраст <65 лет |
от 120 до <130 |
IА |
|
Возраст ≥65 лет |
от 130 до <140 |
IА* |
|
Сахарный диабет |
130 |
или менее** |
IА |
ИБС |
130 |
или менее |
IА |
ХБП |
от 130 до <140 |
IА |
|
Инсульт/ПНМК в анамнезе |
от 130 до <140 |
IIаВ |
|
*— Тщательное наблюдение за развитием нежелательных явлений
**— Тщательное наблюдение за развитием нежелательных явлений
Суточные профили АД
•10%<СНСАД<20% - «дипперы», суточный индекс 10 – 22%.
•0<СНСАД<10% - «нондипперы», суточный индекс мене 10% (ГБ, САГ, ассоциируется с ПОМ).
•20%<СНС АД - «овердипперы», (повышенная степень
ночного снижения)
суточный индекс более 22 %(высок риск гипоперфузионных осложнений, часто бозболевая ишемия миокарда, эпизоды нарушения мозгового кровообращения).
• СНСАД<0 - найтпикеры» (устойчивое повышение ночного АД), суточный индекс отрицательный (ГБ, САГ, СД).
Суточный индекс – процентное отношение ночного уровня
АД к его дневным показателям.
Измененияображи а
ЛечениеАГвключаетизмененияобрамедикаментознуюжи
терапию.
Однако изменения образа жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска.
•ограничение соли
•не более чем умеренное употребление алкоголя
•большое потребление овощей и фруктов
•снижение и удержание массы тела
•регулярные физические нагрузки
•настоятельная рекомендация отказа от курения
Основные классы гипотензивных препаратов
•Диуретики
•ИАПФ
•Блокаторы рецепторов А1 ангиотензина-2 (сартаны, АРА2)
•Антагонисты кальция
•Бета-адреноблокаторы
•Дополнительные классы:
•Альфа-адреноблокаторы
•Агонисты центральных имидазолиновых рецепторов
•«Новый» класс
•Блокаторы ренина
Комбинированная терапия АГ
Комбинация двух АГП
Рациональная |
Возможная |
(эффективная) |
(допустимая) |
Нерациональная |
!!! Все преимущества комбинированной АГТ относятся только к рациональным комбинациям АГП
Не являются абсолютно |
рекомендованной, но и не |
запрещена. Допустима |
только при полной |
уверенности в |
невозможности |
назначения рациональных |
комбинаций |
Использование не приводит к |
потенцированию |
антигипертензивного эффекта |
препаратов и/или усиливает |
побочные эффекты при их |
совместном применении |
Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов
Диуретики
ß-блокаторы |
Блокаторы |
|
рецепторов AT1 |
||
|
Антагонисты Другие кальция
гипотензивные
препараты
Ингибиторы АПФ
|
ВновыхРекомендациях |
вкачестбазовойе |
антигипертензивной |
|
|
терапии сохраняются 5классовпрепаратов |
: |
||
1. |
ингибиторыИАПФ( ), |
ангиотензина IIБРА),( |
|
|
2. |
блокаторырецепторов |
|
||
3.бета-блокаторыББ(),
4.антагонистыкальцияАК(),
5.диуретики( тиазидные и тазидоподобные (ТД),такиекак хлорталидон или индапамид) (IA).
Oбозначены некоторые изменениявпозиции |
ББ. |
|
Онимогутбытьназнвкачествены |
антигипертензивных препаратов |
|
приналичииспецифическихклиническихситуаций |
|
,такихкак |
сердечнаянедостат,стенокардия,перечностьесенныйфаркт |
|
|
миокарда,необходибеременностьконтролярит, аилиее |
|
|
планирование. |
|
|
Вкачестве абсолютныхпротивопоказаний |
к ББ включена |
|
брадикардияЧСС(менее60уд/мин) |
|
,как |
и исключена хроническая обструктивная болегкихзнь |
||
относительноепротивопоказаниеихназначению |
|
|