2) Проблемная стадия

Проблемная стадия начинается тогда, когда терапевт задает вопрос о причине прихода на консультацию и просит обрисовать проблему. Опрос о проблемах семьи имеет два важных аспекта:

а) кого терапевт спрашивает о проблеме;

б) как он это делает.

Когда терапевт переходит к проблемной стадии, он может обращаться к семье как к группе или вести разговор с каждым членом семьи поочередно. Оба способа важны и служат определенной цели. Терапевт всегда находится перед дилеммой: с одной стороны, ему важно дать возможность высказать свою точку зрения каждому члену семьи, но, с другой стороны, ему также важно не передать семье управление встречей и выяснить все, что его интересует.

Когда семья обращается с проблемой ребенка, как правило, существует следующий треугольник. В семье есть идентифицированный пациент, то есть носитель симптомов; кроме того, есть человек, который был настолько озабочен проблемой, что выступил инициатором обращения и привел семью к специалисту. Как правило, он(а) уже пытался самостоятельно ее решить и является “авторитетом” в этой проблеме. Довольно часто в этой роли выступает мать ребенка. Кроме них, есть еще человек, менее вовлеченный в решение проблемы (периферический участник проблемы). Часто он не вполне согласен, что ситуация требует специального внимания, и приходит на встречу с психологом неохотно. В этой роли, как правило, выступает отец ребенка. (В неполной семье этот треугольник состоит из матери, ребенка и бабушки, проживающих вместе.)

Приход на консультацию всей семьи сразу довольно необычен для отечественной психотерапевтической практики. Как правило, семью необходимо для этого серьезно мотивировать. Когда приходят оба родителя с проблемным ребенком без предварительной договоренности о совместной встрече, это, возможно, отражает структуру семьи, в которой есть два “авторитета в проблеме”, не согласные в том, что надо делать. Терапевту стоит рассмотреть гипотезу о том, что проблемное поведение ребенка отражает противоречивые требования и соперничество родителей. Или, возможно, второй родитель пришел на консультацию по каким-то своим соображениям, не связанным с проблемой этого ребенка.

Другое важное измерение, которое терапевт должен учитывать, — это семейная иерархия. Чтобы получить “мандат” на работу семьей, терапевту необходимо заручиться согласием наиболее авторитетного члена семьи, иначе семья больше не придет, как бы эффективно он ни работал с идентифицированным пациентом.

Возвращаясь к вопросу о том, кого начинать спрашивать о проблеме, необходимо учесть, что наиболее заинтересованный член семьи является, как правило, наиболее ограниченным в возможностях ее решения. Кроме того, если семейный авторитет в проблеме выскажется первым и надолго захватит общее внимание, то после него другим членам семьи будет трудно что-то добавить. “Рекомендуется первым спрашивать взрослого, который кажется менее вовлеченным в проблему, а к личности обладающей наибольшей властью для того, чтобы привести семью на терапию, обращаются с особой заинтересованностью и уважением” [Haley, 1976]. Некоторые терапевты [Pittman, 1987] иногда любят начинать с наименее вовлеченного ребенка и спрашивать его, почему семья здесь собралась. Наименее вовлеченный ребенок сидит, как правило, дальше всего от группы и кажется, что происходящее касается его меньше всего. Интересно, что такой ребенок, если ему к тому же довольно мало лет, может сразу высказать самую суть проблем, да еще в форме, совершенно неожиданной для взрослых.

Терапевт должен быть в ответе за то, что происходит на приеме. Если семья определяет сессию, то все будет продолжаться как прежде, без изменений. Если терапевт слушает только одного из родителей и позволяет ему отнимать время у другого, то он дает понять, что важны слова только этого человека. На проблемной стадии терапевт не должен допускать дискуссии, пока не высказались все члены семьи. С проблемным ребенком, как правило, лучше говорить последним. Для облегчения контакта с ним терапевт может подвинуть свой стул ближе к ребенку. Если до этого уже высказались его братья или сестры, то идентифицированному пациенту легче выразить свою точку зрения.

Терапевт выслушивает позицию каждого члена семьи без комментариев, интерпретаций и на этой стадии не старается, чтобы члены семьи по-другому отнеслись к своим проблемам. Он может задавать некоторые уточняющие вопросы, но в этой точке интервью важно прежде всего получить версии о проблеме самих членов семьи. Проблемную стадию оценочного интервью мы предлагаем разделять на три этапа, каждому из которых соответствует свой способ получения информации.

а) Выявление точки зрения каждого на проблемы семьи

Этот этап мы уже описали выше. Отметим лишь, что, выслушивая мнения членов семьи о проблеме, терапевт может отнестись к ним как к метафорам, аналогиям других проблемных зон и отношений в семье. Любые взаимоотношения являются частью других отношений. “Довольно часто родитель, наиболее заинтересованный в проблемах ребенка, детерминирован вовлечением в отношения со своими родителями или с родителями партнера по браку. Так, мать, которая конкурирует со своей матерью по поводу воспитания ребенка, будет исключительно заинтересована в его поведении, так как это является частью ее спора со старшим поколением. Точно так же отец, который доказывает своему отцу, как надо воспитывать сына, может оказаться наиболее вовлеченным в проблемы ребенка” [Haley, 1976].

Терапевт старается отследить в словах членов семьи намеки и непрямые послания. Например, когда мать говорит терапевту, что ее сын упрям, она может тем самым высказываться и о своем муже. Или в словах мужа о том, что ребенок угрожает убежать из дома, может быть скрыто его опасение, что жена уйдет от него. Терапевту полезно допускать, что слова родителей о проблеме ребенка несут не только информацию о нем, но могут также метафорически отражать “трудные темы” их брака (см. параграф 2.5).

Отмечая подтекст и намеки членов семьи, терапевт не должен спешить разделять свои наблюдения с семьей, так как это вызовет у них ощущение опасности и усилит сопротивление. Он может ответить так же неопределенно и метафорически. Например, в ответ на слова отца о том, что ему трудно понять свою дочь, терапевт может сочувственно сказать, что, к сожалению, мужчинам иногда вообще трудно понять женщин, косвенно отвечая на его намек, что ему так же трудно договариваться со своей женой. Реагируя таким образом, терапевт неявно переводит фокус проблемы с дочери на взаимоотношения между супругами.

б) Групповая дискуссия членов семьи

Когда члены семьи высказали свой взгляд на проблему, обычно становится очевидным несогласие между ними и спонтанно возникает групповая дискуссия. В этой фазе терапевт отстраняется и дает возможность семье поговорить друг с другом, продолжая нести в целом ответственность за сеанс. Для терапевта это удобная возможность выйти на короткое время из системы и понаблюдать за семейными коммуникациями со стороны: как члены семьи обсуждают проблему, кто кого поддерживает, кто кого прерывает и чье слово более весомо. Это можно сравнить с естественно возникающим лабораторным экспериментом по наблюдению за реальной жизнью семьи. Иногда от терапевта требуются некоторые усилия, чтобы стимулировать дискуссию или включить в нее всех членов семьи Он может отодвинуть свой стул и прямо попросить членов семьи что-нибудь обсудить. На этом этапе терапевт может организовать какое-либо совместное взаимодействие. Полезно предложить семье групповой вариант семейного системного теста Геринга. Очень любопытно бывает сравнить совместно построенную структуру семьи с тем, как они это делают, какие вопросы вызывают несогласие и чей вариант принимается как окончательный.

в) Выяснение подробностей проблемы

В этой фазе проблемной стадии терапевт становится максимально активным. По нашему опыту, все предыдущие стадии не должны занимать более половины времени, отведенного на всю встречу, которая длится час — полтора. Терапевт уже накопил некоторую информацию, наблюдая и вы­слушивая членов семьи, теперь ему нужно исследовать проблему с разных сторон.

В этой фазе он использует больше закрытых вопросов, требующих короткого однозначного ответа. Он запрашивает дополнительную информацию по генограмме; прослеживает цепочки взаимодействий, поддерживающих проблему; пытается выяснить всевозможные различия в отношениях и мнениях членов семьи. В разделах 3.2 — 3.4 приведены типы вопросов и способы проведения такого интервью. Отметим только, что существует тенденция поворачиваться с вопросом к проблемному ребенку, когда того ругают родители или когда сам терапевт чувствует себя дискомфортно. Такова функция проблемных личностей в семье — получать дополнительное внимание, когда их близкие нервничают или расстроены чем-либо, и терапевт не должен подчиняться этому паттерну, ведя интервью с семьей.