- •Паспортная часть
- •Общий анамнез (Anamnesis communis) Расспрос о функциональном состоянии органов и систем
- •Общее состояние
- •Нервная система
- •Опорно-двигательный аппарат
- •Органы дыхания
- •Органы кровообращения
- •Органы пищеварения
- •Органы мочеотделения
- •Половая функция
- •Органы кроветворения
- •Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
- •Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)
- •Объективное исследование (Status praesens)
- •Общий осмотр
- •Органы дыхания
- •Топографическая перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких
- •Аускультация легких
- •Органы кровообращения
- •Перкуссия сердца
- •Аускультация сердца
- •Исследование сосудов
- •Органы брюшной полости
- •Перкуссия печени:
Анамнез жизни (Anamnesis Vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, излагаемую последовательно в таком порядке:
Детство: время и место рождения, каким ребенком по счету в семье, материальнобытовые условия, физическое развитие, когда начал ходить, говорить, в каком возрасте пошел в школу, как успевал, перенесенные детские заболевания (рахит, диспепсия, инфекции).
Юность: физическое развитие, занятие спортом, учеба, материально-бытовые условия семьи, особенности полового созревания, у девушек — время появления менструаций, когда они установились, их цикл.
Зрелый возраст: начало трудовой деятельности, военная служба, профессия, ее перемены («профмаршрут»), выполняемая работа в настоящее время, ее особенности; профессиональные вредности, инвалидность (когда переведен, какой группы, по поводу какого заболевания), пенсионер. Семейное положение: женат (замужем), состав семи, количество детей их возраст; у женщин — число беременностей, родов, выкидышей (на каком месяце), абортов, мертворождений.
Материально-бытовые условия в настоящее время: бюджет квартира, коммунальные услуги, питание (регулярное беспорядочное, всухомятку, склонность к острым блюдам), отдых (сколько часов в сутки спит, как использует выходной день, отпуск), дополнительные работы на дому, частые командировки.
Вредные привычки: курение (давно ли курит, сколько сигарет в день, курит ли ночью, натощак), употребление алкогольных напитков (в каком количестве, как часто, давно ли), пристрастие к крепкому чаю, кофе, транквилизаторам.
Перенесенные заболевания: описать в хронологическом порядке, указывая в каком возрасте перенес то или иное заболевание, тяжело ли болел, лежал ли в больнице, последствия, у каждого больного обязательно выяснить не болел ли ревматизмом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусным гепатитом (болезнь Боткина). Непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, каких именно, чем это проявлялось.
Наследственность: здоровье остальных членов семьи (жена, муж, дети) и ближайших родственников больного (отец и мать, братья и сестры, дяди и тети, деды и бабки) — если болен, то чем, если умер, то в каком возрасте и от какого заболевания.
Объективное исследование (Status praesens)
Описанию подлежат те патологические изменения, которые обнаруживаются при исследовании больного, а при их отсутствии — физиологическое состояние органов и систем.
Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Состояние сознания: ясное, нарушенное (ступор-заторможенность, сопор-глубокая оглушенность, кома-отсутствие сознания, бред).
Телосложение: нормостеническое, гиперстеническое, астеническое; рост, см., масса тела, кг.
Положение в постели: активное, вынужденное (какое именно — на боку, на спине, полусидя и т. д.), пассивное.
Кожа: цвет (обычный, бледный), бронзовый, цианотичный, желтушный: степень выраженности, оттенок желтухи — лимонно-желтый, шафранный, зеленовато-желтый, землисто-желтый), тургор (эластичность), влажность (обычная, выраженная потливость), сухость, шелушение, сыпи (эритема, розеола, папула, везикула, пустула, уртикарии, геморрагии, петехии, экхимозы) — локализация, единичные, множественные, сливные; сосудистые «звездочки» (величина, локализация), телеангиоэктазии, рубцы, посттравматические, послеоперационные (величина, локализация); трофические изменения: язвы, пролежни (локализация, величина, характер поверхности).
Волосы: выпадение, поседение, гипертрихоз; ногти: ломкость, деформации ( в форме часовых стекол и пр.).
Слизистые оболочки губ, носа, век: цвет — розовый, красный, бледный, цианотичный; пигментации.
Подкожная клетчатка: степень выраженности (обычная, толщина кожной складки в подреберье, слабая, чрезмерная), места наибольшего отложения жира (на животе, бедрах, руках), общее ожирение, исхудание, кахексия.
Отеки: локализация (тыл стоп, голени, поясница, лицо, повсеместные), выраженность (пастозность, небольшие, умеренные, значительные, анасарка), консистенция (рыхлые, легко перемещаются по силе тяжести при перемене положения, плотные).
Лимфатические узлы: локализация прощупываемых узлов (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, паховые), величина (указать в см.), форма (округлая, неправильная), консистенция (мягкая, эластическая, плотная), поверхность (гладкая, бугристая), подвижность, спаянность с окружающими тканями и между собой (спаяны, не спаяны), болезненность.
Опорно-двигательный аппарат. Мышцы: степень развития (хорошая, умеренная, слабая), гипотрофия, атрофия, болезненность при ощупывании (каких групп), тремор конечностей; кости: деформация, болезненность при пальпации, перкуссии, пальцы в форме «барабанных палочек».
суставы: форма (обычная, деформация, дефигурация, припухание), подвижность, активная, пассивная (достаточная, ограничена, контрактура, анкилоз — каких именно суставов), болезненность при ощупывании, движениях (активных, пассивных), хруст в суставах, флюктуация, наличие узелков в периартикулярных тканях; позвоночник: без особенностей, патологические искривления (лордоз- кифоз, сколиоз, кифосколиоз), ограничение подвижности, болезненность при движениях.
Выражение лица: обычное, возбужденное, безразличное, маскообразное, тупое, одутловатое, «лунообразное», лихорадочное, цианотический румянец, эритема в виде «крыльев бабочки», участие крыльев носа в дыхании.
Глаза: экзофталм, энофталм, птоз, косоглазие, нистагм, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага; склеры (обычного цвета, иктеричность, инъекция сосудов); зрачки: одинаковые, анизокория, миоз, мидриаз, реакция на свет (живая, вялая, отсутствует), аккомодация.
Органы полости рта. Слизистая оболочка: цвет, пигментации, энантема, кровоизлияния, язвы; язык: чистый, обложен налетом (белым, серым, коричневым и пр.), сухой, влажный; сосочковый слой (обычный, атрофичен, гипертрофирован), поверхность (гладкая, складчатая, «полированный», «географический»), десна: обычные, разрыхлены, гипертрофированы, кровоточивость; зубы: состояние, отсутствие; миндалины: не увеличены, увеличены, гиперемированы, наличие гнойных пробок в лакунах, налета геморрагий; запах изо рта: гнилостный, «тухлых яиц», фруктовый, мочевой.
Щитовидная железа: не увеличена, увеличена (степень увеличения), консистенция (эластическая, мягкая, плотная, "наличие отдельных узлов в ней), поверхность (гладкая, бугристая), болезненность.