ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М. ГОРЬКОГО

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИЧЕСКОЙ И ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

СХЕМА курации больного

(методические указания по написанию истории болезни)

Донецк, 2010

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество ______________________________________________

Возраст ________________________ , пол __________

Место работы __________________________________ должность ___________

Домашний адрес ____________________________________________________

Дата поступления в клинику ___________________________________________

ЖАЛОБЫ

Выявленные при расспросе сведения необходимо систематизировать в определенной последовательности. Сначала указать главные (ведущие) жалобы больного, свидетельствующие о наиболее выраженных изменениях в организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повышение температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыдущей.

Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические расстройства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утомляемость», «раздражительность» и пр.).

Общий анамнез (Anamnesis communis) Расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Излагать по приведенной ниже схеме в повествовательной форме (от имени больного т. е. в 3 лице ед. числа), а не в виде односложных ответов на представленный перечень симптомов. Избегать повторения одних и тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходящими по смыслу в каждом конкретном случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обращает внимание, наблюдает и пр.). При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения следует привести их в кавычках.

Если при расспросе выясняется, что патологических отклонений по данной системе органов нет, необходимо опи­сывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).

Общее состояние

Общая слабость: ее выраженность, давно ли, прогрессирование.

Исхудание: на сколько кг похудел, за какое время.

Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки: постоянная, отдельные повышения, волнообразность; ознобы их продолжи­тельность, поты; субъективная переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.

Нервная система

Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота, продолжитель­ность, время появления (утром, к концу дня, ночью).

Головокружения: частота, условия появления (при ходь­бе, быстрой перемене положения), продолжительность, пошатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове.

Потери сознания (обмороки): частота, продолжитель­ность, провоцирующие моменты (волнения, инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизволь­ное мочеиспускание во время приступа.

Память: хорошая, ослаблена (забывает отдаленные, недавние события).

Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, пре­рывистый, устрашающие сновидения), длительность засы­пания, бессонница, прием снотворных (как часто, системати­чески); сонливость.

Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавлен­ное, безразличие, быстрая смена настроения, раздражитель­ность, вспыльчивость, общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее, переживание конфликт­ных ситуаций и пр.