Дыхательная недостаточность
Дыхательная недостаточностьявляется результатом нарушения внешнего дыхания и снижения уровня оксигемоглобина в крови и представляет собой такое состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо последнее достигается за счет ненормальной работы аппарата внешнего дыхания, что приводит к снижению функциональных возможностей организма.
Для выявления дыхательной недостаточности и определения ее степени врач должен оценить основные два симптома:
1) наличие и степень тахипное;
2) наличие и распространенность цианоза.
Различают следующие степени дыхательной недостаточности(ДН):
Дыхательная недостаточность I степенихарактеризуется тем, что в покое либо нет ее клинических проявлений, либо они выражены незначительно. Однако при легкой физической нагрузке появляютсятахипноэ(10 – 25%),периоральный цианози тахикардия. Насыщение крови кислородом нормальное или может быть снижено до 90% (рО280–90 мм рт ст.), МОД увеличен, а МВЛ и резерв дыхания уменьшены при некотором увеличении основного обмена и дыхательного эквивалента.
При дыхательной недостаточности II степенив покое отмечаются умеренноетахипноэ (25 – 50%), тахикардия, бледность кожи ипериоральный цианоз, акроцианоз. Изменено соотношение между пульсом и дыханием за счет учащения последнего, имеется тенденция к повышению артериального давления и ацидозу (рН 7,3), МВЛ (МОД), предел дыхания уменьшается более чем на 50%. Кислородное насыщение крови составляет 70–90% (рО270–80 мм рт. ст.). При даче кислорода состояние больного улучшается.
При дыхательной недостаточности III степенидыхание резко учащено (тахипноэ более 50%), наблюдаетсяобщий цианозс землистым оттенком, липкий пот. Дыхание поверхностное, возможно наличиепатологического дыхания(Биота, Куссмауля). Артериальное давление снижено, резерв дыхания падает до 0. Насыщение крови кислородом менее 70% (рО2меньше 70 мм рт. ст.), отмечается метаболический ацидоз (рН меньше 6,3), возможна гиперкапния (рСО270–80 мм рт. ст.).
Дыхательная недостаточность IV степени –гипоксемическая кома. Сознание потеряно; дыхание аритмичное, периодическое, поверхностное. Наблюдаются общий цианоз (акроцианоз), набухание шейных вен, гипотензия. Насыщение крови кислородом – 50% и ниже (рО2менее 50 мм рт. ст.), рСО2более 100 мм рт. ст., рН равен 7,15 и ниже. Ингаляция кислорода не всегда приносит облегчение, а иногда вызывает и ухудшение общего состояния.
Дыхательная недостаточность чаще наблюдается у детей первого года жизни и особенно у новорожденных. Наиболее тяжелые ее степени отмечаются при синдроме дыхательных расстройств – дистресс-синдроме («дыхательное страдание»).
Возможные причины дыхательной недостаточности.
1. Дыхательная недостаточность может возникать при снижении рО2 во вдыхаемом воздухе – аноксемическая гипоксемия.В клинической практике это наблюдается при нарушении подачи кислорода в наркозных аппаратах или кювезах. Падение рО2во вдыхаемом воздухе вызывает снижение насыщения крови кислородом в легочных капиллярах и, таким образом, возникает тканевая гипоксемия. В то же время артериовенозная разница содержания кислорода в этих случаях не изменяется по сравнению с нормой. В этих случаях быстрый лечебный эффект достигается при вдыхании кислорода.
2. При поражениях органов дыхания недостаточность может возникать вследствие поражения дыхательных мышц, нарушения прохождения воздуха по дыхательным путям(обструкция),нарушения диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану(альвеолярно-капиллярный блок),нарушения капиллярного кровотока вследствие перерастяжения альвеол(при эмфиземе, бронхиальной астме и др.).
Обструкциядыхательных путей у детей возникает при аспирации инородных тел, сужении просвета бронхов и бронхиол вследствие гиперсекреции, отека слизистой оболочки при бронхиолите и бронхопневмонии, реже при бронхите, а также при стенозирующих ларингитах (крупе), деструктивных формах пневмонии.
Рестриктивный(ограничительный) тип нарушения вентиляции возникает при ограничении способности легких к расширению и спадению. Этот вид характерен для пневмосклероза, массивного выпота при экссудативных плевритах, ограничения подвижности или поражения ребер (перелом, остеомиелит) или дыхательной мускулатуры (миопатия, парез и паралич межреберных нервов при полиомиелите).
Нарушение диффузии через альвеолярно-капиллярную мембрану, т.е. альвеолярно-капиллярный блок, является одной из наиболее тяжелых форм дыхательной недостаточности. В результате различных бронхолегочных заболеваний толщина альвеолярно-капиллярного эпителия может увеличиваться в 10 раз или на поверхности альвеол может образовываться пленка, состоящая из гиалиноподобного вещества. В результате этого нарушается процесс диффузии кислорода. Эта форма дыхательной недостаточности у новорожденных наблюдается при некоторых формах респираторного дистресс–синдрома –синдрома гиалиновых мембран, при вирусныхинтерстициальных пневмониях, врожденных фиброзирующих пневмониях, гемосидерозах.
3. Дыхательная недостаточность может возникать и при нарушении транспорта газов кровью,что наблюдается при тяжелых формах анемии (особенно постгеморрагической), или при изменении структуры гемоглобина (мет– или карбоксигемоглобинемии).
4. При нарушениях кровообращения – так называемой застойной гипоксемии –происходит большее поглощение кислорода вследствие замедления кровотока в органах и тканях.
5. Особое место занимает так называемая тканевая гипоксия,которая объясняется поражением ферментных систем клеток, участвующих в утилизации диффундируемого из крови кислорода. Обычно это наблюдается при тяжелых инфекциях и отравлениях.
У больных часто наблюдаются смешанные формы дыхательной недостаточности с различными механизмами ее возникновения.