Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место жительства, домашний адрес.

4. Место работы, должность.

5. Семейное положение.

6. Дата поступления в стационар.

7. Диагноз, с которым больной направлен в стационар.

8. Диагноз при поступлении в стационар.

9. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутст-

вующие заболевания).

Жалобы больного

В этом разделе описываются жалобы больного на момент госпитализации

и на момент курации. Необходимо дать детальную характеристику жалобам в

логической последовательности.

Начинать следует с основных жалоб, обусловленных заболеванием, по

поводу которого он госпитализирован в дерматологический стационар. Боль-

ные кожным заболеванием жалуются на наличие высыпаний, которые могут

локализоваться на любом участке кожного покрова и слизистых оболочек, и

сопровождаться зудом, мокнутием, болью, чувством напряженности, стянуто-

сти кожи, онемения, «ползания мурашек», жаром. Высыпания могут не сопро-

вождаться субъективными ощущениями.

Выраженность субъективных ощущений может варьировать в зависимо-

сти от разных факторов (времени суток, приема водных процедур и т.п.). На-

пример, при чесотке, зуд усиливается в вечернее время.

Затем следует приводить дополнительные жалобы, например, на бес-

сонницу, слабость, вялость, потерю аппетита, повышение температуры тела

(обязательно указать до каких величин).

Далее приводятся жалобы по системам, связанные с сопутствующими

заболеваниями.

Опрос по системам

1. Дыхательная система.

Боли в грудной клетке: интенсивность, характер, иррадиация, связь с ды-

ханием.

Одышка: характер, время возникновения, продолжительность.

Приступы удушья.

Кашель: (время проявления, сила, длительность, характер – сухoй, с мок-

ротой и т.д.).

Мокрота (время появления, количество, цвет, запах, примесь крови, зави-

симость отделения мокроты от положения больного).

Носовые и легочные кровотечения (частота, продолжительность, время

появления).

2. Сердечно-сосудистая система.

Одышка: ее характер и время появления.

Сердцебиение, ощущение перебоев.

Боли в области сердца и за грудиной, их характер, продолжительность,

иррадиация, время появления.

3. Система органов пищеварения.

Чувство горечи во рту, запах изо рта.

Аппетит (плохой, извращенный, отвращение к мясной пище и др.).

Глотание (затрудненное, свободное, безболезненное и пр.).

Боли в животе (локализация, характер, иррадиация, зависимость от прие-

ма пищи, продолжительность, связь с актом дыхания, физической нагрузкой,

средства, способствующие их облегчению).

Диспепсические явления, тошнота, изжога, отрыжка, рвота, время ее по-

явления, характер рвотных масс (примесь желчи, свежей крови, жидкость цвета

кофейной гущи, наличие в рвотных массах остатков пищи).

Стул (запоры, неотхождение газов, вздутие живота).

Характер испражнений («дегтеобразный» кал, с примесью крови и слизи,

выделение алой крови, не смешанной с калом).

4. Система органов мочевыделения.

Боли в области поясницы (характер, время появления, длительность, ир-

радиация, сопутствующие симптомы и т.д.).

Дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание, за-

держка мочи и пр.).

Изменение окраски мочи (цвет «мясных помоев», выделение гноя и т.д.).

5. Нейропсихическая сфера.

Головные боли, головокружения, шум в голове.

Нарушения двигательной и чувствительной сфер.

Внимание!

Ошибки, наиболее часто встречающиеся при написании этого раздела:

– Не следует приводить в разделе «Жалобы» подробное описание кожных вы-

сыпаний, динамику заболевания. Для этого существуют соответствующие

разделы истории болезни.

История развития настоящего заболевания

(ANAMNESIS МORBI)

Анамнез заболевания излагают в хронологическом порядке, максимально

отражая динамику развития клинической симптоматики.

При опросе дерматологического больного необходимо выяснить сле-

дующее:

– время начала заболевания. Кожные заболевания условно можно раз-

делить на острые и хронические. Например, экзема считается хронической при

длительности более 2 месяцев. Продолжительность хронических дерматозов

может составлять десятки лет (псориаз, хроническая экзема и др.). Для некото-

рых дерматозов с наследственной предрасположенностью (ихтиоз, атопический

дерматит, буллезный эпидермолиз) характерно начало заболевания с раннего

детства. Для некоторых заболеваний (красная волчанка) принципиально начало

заболевания в определенное время года;