Лекция сердечные шумы: характеристика шумов при аортальных пороках сердца, мышечные, функциональные, органо-функциональные и экстракардиальные шумы

В данной лекции будет продолжен разговор о сердечных шумах при клапанных пороках, а также изложены механизмы образования, аускультативные особенности и диагностическое значение других сердечных шумов.

Аортальная недостаточность

Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что в период диастолы укороченные аортальные створки не прикрывают полностью аортальное отверстие. И как только давление в аорте превысит давление в левом желудочке, т.е. начнется фаза изометрического расслабления желудочков, начинается регургитация (обратный ток) крови из аорты в левый желудочек. А так как полуприкрытое аортальное отверстие уже, чем в норме, появляются турбулентные потоки и возникает шум. Так же, как и при митральной недостаточности, при аортальной недостаточности шум возникает при объеме регургитации более 50 мл.

По фазовой принадлежности шум диастолический. Место образования шума – левый желудочек.

Эпицентр – точка Боткина-Эрба, т.е. практически место истинной проекции аортального клапана на переднюю грудную стенку. Неплохо шум выслушивается также в «классической» точке аускультации аортального клапана – 2 межреберье справа от грудины, а при сифилитическом и атеросклеротическом генезе порока нередко эта точка является эпицентром. Последнее, по-видимому, обусловлено лучшим проведением шума в эту область вследствие значительного уплотнения стенок аорты. В другие точки этот шум не проводится, иногда незначительно – на сонные и подключичные артерии (при их уплотнении).

По тембру этот шум чаще мягкий, дующий, очень музыкальный. При сифилисе и атеросклерозе может быть грубый, скребущий.

Продолжительность шума зависит от степени регургитации.

Акустические особенности шума:

• Шум начинается одновременно со тоном (там-тахх) (т.е. он является протодиастолическим), т.к. и регургитация, и закрытие аортальных створок начинаются в тот момент, когда давление в аорте превысит давление в левом желудочке. Данный шум принято называть протодиастолическим, независимо от того, какую часть диастолы он занимает (треть, половину или всю диастолу), чтобы подчеркнуть его связь сотоном. Как вы помните,тон при аортальной недостаточности ослаблен на аорте и в точке Боткина-Эрба.

• Лучше шум выслушивается в вертикальном положении больного. В начальной стадии порока для выявления протодиастолического шума можно использовать специальные приемы (коленно-локтевое положение больного или положение сидя с наклоном вперед с обязательной задержкой дыхания на выдохе).

• Интенсивность шума прямо связана с выраженностью порока, однако шум может ослабевать при тахикардии, тахисистолической форме мерцания предсердий, сердечной недостаточности, коллапсе, сгущении крови, в горизонтальном положении больного. Усиливается шум при анемии, брадикардии, физической нагрузке, на фоне гипертонического криза.

• Графически шум убывающий, т.к. по мере падения давления в аорте и замедления кровотока регургитация уменьшается.

Стеноз устья аорты

Причиной формирования шума при этом пороке сердца является то, что во время систолы кровь из левого желудочка проходит в аорту через более узкое, чем в норме, аортальное отверстие. А так как скорость кровотока в систолу велика, то в наличии имеются оба фактора, необходимые для турбулентного тока крови, а, следовательно, образования шума.

Вспомним тоновую мелодию при аортальном стенозе: на верхушке выявляется ослабление тона, на аорте – ослаблениетона. Нередкотон на аорте расщеплен/раздвоен (там-тра), что связано с запаздыванием его аортального компонента, т.к. вследствие увеличения сопротивления выбросу удлиняется период изгнания для левого желудочка. Иногда выслушивается расщепление/раздвоениетона на аорте (трам-та), обусловленное усилением и запаздыванием его аортального сосудистого компонента, т.к. стенки аорты уплотнены.

По своей фазовой принадлежности шум при аортальном стенозе систолический (мезосистолический, т.к. возникает в фазу изгнания). Место образования – тотчас же за клапаном аорты. Как правило, по тембру шум грубый, скребущий, гудящий.

Эпицентр шума - межреберье справа от грудины. Шум прекрасно проводится на рукоятку грудины, в яремную и правую надключичную ямки, на сонные, подключичные, а иногда и более мелкие артерии, по уплотненному в систолу миокарду левого желудочка – на верхушку сердца, в межлопаточную область. Хорошо выслушивается в точке Боткина-Эрба. В 20% случаев эпицентр шума находится на верхушке.

Акустические особенности шума:

• Шум начинается через 0,03-0,04 сек после тона (т.к.тон возникает в конце фазы асинхронного напряжения желудочков, а выброс крови из желудочка происходит в фазу изгнания), на такое же расстояние шум не достигаеттона (выброс крови закончен, но до закрытия аортальных створок проходит 0,03-0,04 сек – фаза асинхронного расслабления желудочков, (снижение давления в желудочках, нарастание давления в сосудах)) (там-жж-та).

• Конфигурация шума ромбовидная, причем, чем более выражен стеноз, тем выше пик ромба. При нарастании степени стеноза также отмечается смещение пика шума к концу систолы, ромб становится асимметричным.

• Лучше этот шум выслушивается в положении больного лежа при задержке дыхания в конце выдоха. Интенсивность шума в первую очередь определяется степенью выраженности порока. Усиление шума наблюдается также при анемии, физической нагрузке, брадикардии, при поднятии рук над головой (последний феномен носит название признак Серотинина-Куковерова). Ослабление шума бывает при тахикардии, сердечной недостаточности, сгущении крови, коллапсе, на фоне гипертонического криза, а также при натуживании с закрытой голосовой щелью (проба Вальсальвы).

Помимо клапанных к органическим шумам относятся также